植入心脏起搏器的孕妇进行零氟心房扑动消融

admin

描述
一名妊娠 17 周的 33 岁女性因病窦综合征植入了单腔心房起搏器（图 1A），出现典型的心房扑动 (AFL)（图 1B）和心脏收缩力下降。尽管在住院期间接受了多种抗心律失常药物治疗，但由于心室传导 2:1 的 AFL，她在之前的一次怀孕期间出现了心力衰竭。因此，选择了腔三尖瓣峡部 (CTI) 消融术而不是抗心律失常药物。术中使用心电图监测胎儿心率。在没有镇静的情况下，通过左股静脉插入心内超声心动图 (ICE) 导管。在确认起搏器导线置于右心耳后（图 1C，白色箭头），将十极导管插入冠状窦（视频 1）并将消融导管放置在 CTI 处。我们使用 ICE 结合三维 (3D) 电解剖标测系统（EnSite NavX，雅培，伊利诺伊州，美国）从视觉上确认，这两种导管都不会干扰心房起搏器导线（图 1D-F ）). 双向 CTI 阻滞在 12 次射频应用后得到确认，在整个过程中没有使用透视。患者和胎儿均未出现并发症，起搏器导线保持完好。患者在妊娠 37 周或围产期分娩期间未出现心力衰竭迹象。AFL 终止后，她的左心室射血分数从 34% 提高到 50%，并且在 6 个月的随访中没有复发。

图1  导管消融期间患者的基线检查和发现。(A) 胸片显示患者 RA 中的起搏器导线。(B) 12 导联心电图显示典型的心房扑动。(C) 右心耳（RA 附件）和连接线中心房导线（白色箭头）的心内超声心动图视图。(D) 在消融过程中放置​​在患者腔三尖瓣峡部的消融导管 (Abl) 的心内超声心动图视图。（E和F）三维电解剖图的右斜投影和左前斜尾投影显示患者三尖瓣腔线上的消融导管（红点表示消融点）和CS导管（黄色）在CS中。Ao, 主动脉; CS，冠状窦；IVC，下腔静脉；MV，二尖瓣；RA，右心房；房车, 右心室；RVOT，右心室流出道；电视，三尖瓣。

一项大型登记研究证明，心脏病患者妊娠期间 AFL 或心房颤动的发生率很低 (1.3%)。这些心律失常会增加孕产妇死亡的风险；因此，心律失常控制对这些患者至关重要。控制心率被推荐为一线治疗，但这名患者在之前的怀孕期间失败了。

导管消融是一种替代疗法，是妊娠患者的 IIA 类适应症，尤其是对于处于妊娠中期的患者以及药物难治性或耐受性差的室上性心动过速患者。在荧光镜引导下将电极导管从腹股沟插入心脏时，消融过程中胎儿会受到辐射，并且在导管推进到心脏后，会间接地作为来自母亲胸腔的散射辐射。在妊娠中期室上性心动过速的常规消融过程中，孕体暴露于估计的 300×10 -3 mGy 辐射剂量。尽管此剂量在辐射引起的非癌症健康影响的 100 mGy 安全范围内，但随机效应（包括致癌作用）没有更低的阈值。因此，需要一种更好的方法来减少辐射暴露，以实现尽可能低的合理可实现原则。使用 3D 电解剖标测系统的零氟消融正在成为此类患者的标准、直接程序。然而，关于起搏器导线患者零氟消融的报告有限，这可能是由于严重担心射频应用期间直接导线损坏或导管操作期间起搏器导线移位的风险。之前一项关于射频应用对起搏器导线影响的前瞻性研究侧重于与导线尖端保持一定距离并使用引导透视成像以避免在操作消融导管时受到干扰的关键要求。在目前的案例中，我们使用 ICE 引导代替透视来获得类似的结果。总之，由 ICE 和 3D 电解剖标测系统结合引导的零氟消融以及仔细的导管操作对于装有心脏起搏器的孕妇是可行的。
病人的观点
心律失常结束后我感觉好多了。由于手术时间短，术中躺着不动对我来说并不困难。
学习要点

• 导管消融是控制妊娠患者室上性心律失常的可行治疗选择。
• 应尽量减少辐射暴露，尤其是在怀孕期间。
• 由心脏内超声心动图和三维电解剖标测系统相结合引导的零氟导管消融术对于装有起搏器的患者是可以实现的并且是安全的。