妊娠期 COVID-19 相关格林-巴利综合征静脉注射免疫球蛋白

admin

摘要
COVID-19 大流行导致格林-巴利综合征 (GBS) 病例增加。这种自身免疫后遗症是病毒嗜神经性潜能的表现。目前，关于该病症的病理生理学、临床特征、管理和结果的知识仍在不断发展。本文介绍了一名 22 岁怀孕患者的案例，她有上呼吸道症状病史，随后出现肢端感觉异常和进行性上行无力。她被证实患有 COVID-19 和 GBS，随后接受了静脉注射免疫球蛋白 (IVIg) 治疗，随后进行了支持疗法。据作者所知，根据他们的文献检索，这是第一例在接受 IVIg 治疗的 COVID-19 确诊孕妇中报告的 GBS 病例。
背景
自报告第一例 COVID-19 病例以来，有关新型冠状病毒的新知识不断浮出水面。虽然其表现主要是呼吸系统，但报告已证实该病原体具有趋神经性的倾向。本报告提供了有关孕妇 COVID-19 相关格林-巴利综合征 (GBS) 的管理、挑战和结果的新见解。
案例展示
我们介绍了一名 22 岁妊娠 2 para 0 (0-0-1-0) 妊娠 20 周龄 (AOG) 的病例，她出现感冒和干咳，但没有相关的发烧、呼吸困难、腹痛疼痛、呕吐或腹泻。这些症状出现一周后，她出现肢端感觉异常，随后出现双侧下肢无力，最终发展为双侧上肢无力、发音困难和吞咽困难。她的医疗、家庭和个人社会史都没有什么特别之处。
她最初在当地一家医院入院，并在注意到她的血清钾为 2.18 mEq/L 后作为低血钾性麻痹病例进行治疗。然而，尽管纠正了电解质，她的虚弱仍然存在。然后怀疑是 GBS，但她的鼻咽拭子检测出 SARS-CoV-2 RNA 呈阳性，因此她被转移到 COVID-19 转诊中心，在那里神经系统检查显示面部双瘫、喉音不佳、肌张力减退性四肢瘫痪和远端感觉减退四肢。近端肌肉力量为医学研究委员会 (MRC) 3/5，而远端肌肉力量为 MRC 1/5。
由于 COVID-19 病房没有专用机器，最初推迟了神经传导研究。腰椎穿刺显示无白蛋白细胞学分离——白细胞计数：0 和总蛋白 12 mg/dL（正常值：12–60 mg/dL）。鉴于她的临床特征高度提示 GBS，她开始接受为期 5 天的静脉注射免疫球蛋白 (IVIg) 治疗，剂量为 0.4 g/kg/天。治疗期间未观察到不良反应，随后她报告呼吸困难和虚弱趋于平稳。在她住院期间，她的血压被发现飙升至 140–150/90–100 毫米汞柱。GBS 的自主神经功能障碍被认为不太可能，因为她没有出现其他血液动力学波动。她没有抱怨头痛或视力障碍，也没有出现肺水肿的迹象。肝酶显示升高了三倍（天冬氨酸转氨酶 (AST)：117 IU/L，丙氨酸转氨酶 (ALT)：115 IU/L）。为此，她被诊断出患有没有严重特征的先兆子痫，并开始服用甲基多巴 250 毫克/片，每天两次，一次服用阿司匹林 100 毫克/片，每天一次，每次服用一次。在 SARS-CoV-2 检测呈阴性后，进行了电诊断检查，显示腓肠、正中、尺骨和桡骨感觉电位缺失。所有复合肌肉动作电位 (CMAP) 振幅均显着降低，CMAP 潜伏期和传导速度延长。F 波不存在，观察到的时间分散支持以脱髓鞘为主的模式（她被诊断出患有没有严重特征的先兆子痫，并开始服用甲基多巴 250 毫克/片，一天两次，每次一次，以及阿司匹林 100 毫克/片，一天一次，每次一次。在 SARS-CoV-2 检测呈阴性后，进行了电诊断检查，显示腓肠、正中、尺骨和桡骨感觉电位缺失。所有复合肌肉动作电位 (CMAP) 振幅均显着降低，CMAP 潜伏期和传导速度延长。F 波不存在，观察到的时间分散支持以脱髓鞘为主的模式（她被诊断出患有没有严重特征的先兆子痫，并开始服用甲基多巴 250 毫克/片，一天两次，每次一次，以及阿司匹林 100 毫克/片，一天一次，每次一次。在 SARS-CoV-2 检测呈阴性后，进行了电诊断检查，显示腓肠、正中、尺骨和桡骨感觉电位缺失。所有复合肌肉动作电位 (CMAP) 振幅均显着降低，CMAP 潜伏期和传导速度延长。F 波不存在，观察到的时间分散支持以脱髓鞘为主的模式（所有复合肌肉动作电位 (CMAP) 振幅均显着降低，CMAP 潜伏期和传导速度延长。F 波不存在，观察到的时间分散支持以脱髓鞘为主的模式（所有复合肌肉动作电位 (CMAP) 振幅均显着降低，CMAP 潜伏期和传导速度延长。F 波不存在，观察到的时间分散支持以脱髓鞘为主的模式（表 1）。此外，在肌电图期间注意到去神经支配变化，这表明继发性轴突丢失。
表格1  神经传导研究结果





结果和后续行动
她在患病第 33 天、IVIG 后第 13 天和 AOG 25 周时出院，近端肌肉力量提高了 4/5 MRC，远端肌肉力量提高了 2/5 MRC。出院后 1 个月的随访显示延髓症状得到解决，并且在最少的帮助下进行日常生活活动的能力逐渐增强。然后，她继续进行成人神经病学、康复医学和妇产科的随访。在 AOG 37 周时，她通过阴道辅助分娩成功分娩。图 1显示了患者疾病相关事件的时间线。

图1  患者患病和住院期间相关事件的时间表。第一行：事件的具体日期。中间一排：格林-巴尔症状出现后的发病日期。底行：妊娠年龄。




讨论
GBS 是全世界急性至亚急性弛缓性麻痹的最常见原因。其病理生理学以分子模拟为中心，其中针对入侵病原体的抗体附着在神经元细胞膜上的表位上，导致一系列补体激活和破坏。虽然不常见，但人类冠状病毒已显示出这种自身免疫后遗症。
SARS-CoV-2主要通过刺突糖蛋白与呼吸道上皮细胞中的ACE-2受体结合来感染呼吸系统。它的神经性和神经侵袭性潜力也来自相同的刺突蛋白，因为它与 ACE-2 受体以及细胞膜糖蛋白和神经节苷脂的唾液酸成分结合。该病毒还间接产生 GD1b、GQ1b 和 GT1b 等抗体，这些抗体可对抗神经元表面糖蛋白或神经节苷脂。外周脱髓鞘随后因细胞因子和趋化因子形成失调而恶化。
Uncini 及其同事进行的系统评价显示，共有 42 例已发表的 COVID-19 相关 GBS 病例。男性占多数。最年轻的患者是一名 21 岁的男性，而最年长的患者是一名 77 岁的女性。最常见的神经学特征是反射减退，仅次于感觉障碍和四肢轻瘫。传统上，GBS 遵循感染后模式，在出现神经系统症状前 1-4 周发生非特异性感染。大多数报告的病例都遵循这种模式，因为从感染 COVID-19 到出现 GBS 的时间间隔为 3 到 28 天。为报告的病例进行的腰椎穿刺也主要显示在所测试的脑脊液 (CSF) 样本中存在白蛋白细胞学解离和检测不到 SARS-CoV-2 病毒 RNA。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病是记录的最常见的电诊断特征，并且在大多数病例中给予静脉内免疫球蛋白。然而，他们表现出喜忧参半的结果。
在本文中，该患者还表现出感染后模式，因为她的神经系统症状发生在病毒症状出现 7 天后。然而，不存在白蛋白细胞学解离。上述现象通常与发病后 10-14 天开始的 GBS 有关。然后在 4-6 周观察到其峰值。CSF 总蛋白在疾病的最初几天通常不会升高；然而，多达 10% 的病例在整个病程中显示正常值。对现有文献的审查没有揭示这种现象的潜在机制或差异。
当时，她的脑脊液也没有检查 SARS-CoV-2 病毒 RNA 的存在，因为没有能够进行上述测试的诊断中心。该患者也是报告的女性病例中最年轻的，据作者所知，她是唯一接受 IVIG 治疗的 COVID 阳性妊娠 GBS 患者。
妊娠期 GBS 很少见，病例大多发生在妊娠第二个月和第三个月或产后第一个月，因为在这些时期产生促炎细胞毒性细胞因子的 Th1 细胞占优势。在免疫疗法出现之前，产科患者的发病率和死亡率都很高，其中 20% 成为残疾，35% 需要通气支持，13% 死于并发症。在严重的情况下，早产也有所增加。疾病发作的速度、瘫痪的严重程度和瘫痪高峰期的持续时间预示着预后不良。
妊娠期 GBS 的管理主要是支持性的，但 IVIg 和全血浆置换被认为同样有效，可用于改变疾病的自然病程。如果在症状出现后的前 2 周内开始治疗，则可以提供最大的益处，但也可以晚至 4 周。通常首选 0.4 克/千克/天 5 天的标准 IVIg 方案，因为它具有更好的可用性和简单性。然而，评估其疗效的随机试验排除了产科患者；因此，该人群的结果数据主要来自病例报告。
由于免疫反应失调，COVID-19 以其血栓并发症而闻名。因此，解决这一问题的治疗方式已被视为一种潜在的治疗方法。目前关于使用 IVIg 治疗 COVID-19 的研究表明，它的给药可以降低死亡率，尤其是如果早期给药的话。 Sakoulas 及其同事甚至提到 IVIg 可以减少 COVID-19 带来的凝血障碍，这与最初担心治疗会增加这些患者的血栓事件形成鲜明对比。
总体而言，该病例报告表明，即使 COVID-19 呈阳性，IVIg 也是 GBS 妊娠患者的合理治疗选择。
学习要点

• 在大多数情况下，仅病史和体格检查就对我们对表现出进行性无力的患者形成正确印象起着重要作用。
• 据我们所知，我们的病例是第一个记录在案的 COVID-19 相关格林-巴利综合征 (GBS) 患者，该患者接受了静脉注射免疫球蛋白 (IVIg) 治疗。
• 妊娠期 COVID-19 相关 GBS 的管理主要是支持免疫疗法，例如 IVIg，仅用于阻止疾病的进程。
• 尽管继发于 COVID-19 和 IVIg 的叠加促血栓状态的理论风险已经提高，但研究表明该治疗方式具有良好的耐受性。
• 仍需要进一步研究以更好地了解 COVID-19 相关 GBS 的特征、管理和结果，尤其是在产科人群中。