妊娠晚期并发 COVID-19 感染的阑尾炎患者

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摘要
本文介绍了一例因新型冠状病毒 (SARS-CoV-2) 并发妊娠期阑尾炎的不寻常病例。新型冠状病毒已经影响了世界大部分地区的医学实践方式，迄今为止全球病例超过 1.6 亿。当其他病理过程正在进行时，处理这些病例会更加复杂。阑尾炎在怀孕期间很常见，大多数产科中心每年都会接诊一到两例。尽管孕产妇发病率和死亡率相对不受此事件的影响，但胎儿丢失和早产是常见的后遗症。该病例涉及一名 35 岁的妇女，她在妊娠晚期因腹痛就诊，后来被诊断出并发阑尾炎和 SARS-CoV-2 感染。虽然脊髓麻醉最合适，因为它避免了气溶胶的产生，但由于本例中的血小板减少，需要全身麻醉技术。她接受了成功的阑尾切除术，尽管由于母婴问题而导致早产。
背景
众所周知，阑尾炎会在怀孕期间带来挑战。由于腹腔内器官移位、中性粒细胞生理左移和妊娠症状而发生的解剖学变化都可能导致诊断不确定。我们的病例因冠状病毒的额外诊断而变得更加复杂。由 SARS-CoV-2 引起的新型冠状病毒已影响到全世界的患者和医疗保健机构，迄今为止已有超过 1.6 亿例感染病例。由于高传染性和弥漫性肺损伤的可能性，医疗保健系统必须迅速适应以管理被确定患有这种感染的患者，通常是在他们有其他疾病过程影响他们时。管理这种迄今未记录的病理学组合需要多学科专家团体的投入，并为 SARS-CoV-2 感染导致的潜在恶化做好准备。
案例展示
一名 35 岁的白人妇女在怀孕 33 + 1 周时因腹痛参加了产科分诊服务。尽管在此之前她一直在经历全身性腹痛，但她报告了右侧腰部区域的疼痛。虽然她目前只是食欲不振，但据报道她前一天有四次呕吐。她没有呼吸道症状，也没有与 SARS-CoV-2 阳性个体接触过。她的背景包括特发性血小板减少性紫癜，这是在她之前怀孕的常规血液检查中被诊断出来的，以及之前用于治疗宫颈上皮内瘤变 II 的转化区手术的大环切除术。她是第 3 次第 1 次妊娠，在这些事件发生前 6 年，在 40+4 周时进行过自然阴道分娩，检查时，压痛局限于右侧腹部，右侧腰部压痛最大。她没有警惕或敲击的温柔。Rovsing 的标志是积极的。入院时她的观察结果正常，但在进入产前病房后不久就开始发烧。她的呼吸系统检查没有异常。
调查
基线血液检查为血红蛋白125 g/L，血小板73×10 9 /L，白细胞计数8.0×10 9 /L，中性粒细胞6.8×10 9 /L，淋巴细胞0.7×10 9/L，正常尿素和电解质，凝血筛查和肝功能检查，乳酸 1.0 mmol/L 和 C 反应蛋白 75 mg/dL。尿检呈阴性。SARS-CoV-2 感染的常规入院 PCR 拭子呈阳性。获得 MRI 以评估腹部，结果显示位于盲肠后位置的局部穿孔性阑尾炎（图 1）。还注意到在肺部观察到与 SARS-CoV-2 感染一致的变化。

图1  局部穿孔性阑尾炎伴脂肪绞合。还要注意与妊娠保持一致的中度右肾积水。

治疗
在确定发烧后，对患者进行了败血症筛查，并开始静脉注射抗生素以覆盖腹内感染源。这些抗生素是 1 g 阿莫西林和 500 mg 甲硝唑，每隔 8 小时服用一次，每天服用一次 360 mg 庆大霉素。
征求了手术意见，并决定等待影像学结果以做出明确诊断。外科团队、产科团队和放射科团队之间的联络决定 MRI 是最佳成像方式。
在确认扫描结果报告后，外科顾问、产科顾问和麻醉顾问召开了多学科会议，以计划对这一复杂病例的处理。手术团队选择了开放式手术，在可用影像的引导下，在右侧高位横向切口，以便进入颅骨移位的阑尾。脊髓麻醉被讨论为麻醉覆盖的最佳方法，因为人们对从全身麻醉中恢复提出了担忧。然而，由于患者已知诊断为特发性血小板减少性紫癜，因此由于血小板减少，腰麻是禁忌的，因此进行了全身麻醉。
由于手术可能导致早产，因此决定给予两次 12 mg 地塞米松肌内注射。这也被认为具有保护作用，因为胸部发现可以抑制患者对 SARS-CoV-2 感染的反应。一种在手术前给药，另一种在第一次给药后 24 小时给药。
术中发现为穿孔性阑尾炎和局部腹膜炎，无全身污染。手术很顺利，患者返回产房接受进一步监测。
从麻醉中恢复后，患者开始出现呼吸功能困难。由于胎心监护仪监测的基线持续偏高，也有人担心胎儿的健康状况。在阑尾切除术后的第三天，患者仍需要 2 L 的补充氧气，呼吸频率增加到 22。在评估她的呼吸系统时，她的双侧有广泛的湿罗音。胸部 X 光显示双侧肺炎的证据。此时征求了医疗队的意见。他们建议继续为患者静脉注射阿莫西林 1 g，并开始每天口服 6 mg 地塞米松。医疗和产科顾问讨论了该病例，并一致认为加快分娩可能会改善产妇结局。决定选择三级紧急剖腹产。在全身麻醉下通过下段剖宫产分娩了一名 33+6 的活婴儿。在此过程中没有明显的腹腔内发现。估计失血量刚刚超过 1 升。
结果和后续行动
患者的呼吸功能在分娩后恢复正常，并在 2 天内从外科和产科团队出院。婴儿在分娩后被转移到新生儿病房。尽管他们在出生时哭泣，但他们的呼吸功能需要进一步的支持。他们被评估为患有新生儿呼吸窘迫综合征，并且由于持续的高氧气需求和中度呼吸窘迫，他们在手术室中插管，需要高压机械通气。在两次剂量的人工表面活性剂后，婴儿在 24 小时大时被拔管到空气中，不需要任何进一步的呼吸支持。
婴儿的 SARS-CoV-2 拭子在出生第 3 天和第 5 天呈阴性。
患者出院时服用了 6 周的低分子肝素，以弥补静脉血栓栓塞风险的增加。
阑尾组织学证实为急性阑尾炎。

讨论
众所周知，阑尾炎会使 800 分之一到 1500 分之一的怀孕中有 1 例复杂化。妊娠早期和中期的发病率最高，是妊娠期间最常见的非产科急症。妊娠晚期的阑尾炎通常被发现和采取行动都很晚。这被怀疑是由于妊娠的免疫抑制作用，由于妊娠子宫的影响导致阑尾、大网膜和腹壁的解剖移位以及腹膜感觉下降，所有这些都导致非典型表现。据报道，典型的阑尾炎临床表现出现在 50%–60% 的妊娠妇女中。
与管理相关的其他因素是与腹腔内手术导致的胎儿丢失和早产相关的风险，当没有腹腔内发现时，这些风险被引用为 15%–45%。然而，不采取行动可能代价高昂，单纯性阑尾炎的胎儿丢失率为 1.5%，但阑尾炎破裂的胎儿丢失率高达 55%。
对于疑似阑尾炎，当诊断不明确时，影像学检查可能至关重要。超声成像历来被用作一线调查工具，但 MRI 越来越受到提倡。在我们的案例中，放射科团队讨论了超声检查作为一种潜在的成像选择，但由于担心妊娠腹部阑尾的可视化，首先进行了 MRI。由于 MRI 在确定急性阑尾炎方面的敏感性已被确定为 90%–100%，特异性为 94%–98%，因此许多中心正在提倡将其作为妊娠期成像的金标准。这与据报道灵敏度为 18% 且特异性为 99% 的超声成像相比。有证据表明，只有 7% 的病例可以通过超声看到阑尾，而在 80% 的妊娠病例中可以通过 MRI 看到阑尾，尽管孕龄似乎对这两种诊断工具都没有影响。虽然这是一线使用 MRI 的有力案例，但提供这种成像工具可能会排除在非工作时间或处于极端情况下就诊的患者。由于我们病例的不确定性，考虑到患者的临床稳定性，MRI 被选为最敏感的检查方式。
手术是妊娠所有三个月阑尾炎最安全的根治性治疗方法。
由于 MRI 检查结果表明该患者需要手术治疗，很明显并发感染会带来一些困难。尽管关于围手术期活动性 SARS-CoV-2 感染对孕妇的影响的信息有限，但在一般人群中，围手术期感染已被证明具有显着的发病率和死亡率。在患者年龄范围内的患者中，术后 30 天死亡率总体为 5.8%，29.1% 继续发展为 SARS-CoV-2 感染引起的肺部并发症。就剖腹产而言，与其他适应症相比，产科手术的风险在统计学上显着降低。由于该患者需要全身麻醉，因此与区域麻醉技术相比，孕妇出现并发症的风险要高 17 倍。因此，负责该患者护理的外科、产科和麻醉团队以开放的方式讨论了脊髓麻醉，以消除这些风险。随着时间的推移，为了应对大流行，在产科病例中使用这种麻醉覆盖模式的手术变得更加频繁。来自英格兰西北部的一份报告显示，剖腹产时进行的全身麻醉显着减少。尽管患者安全是其中的一个关键组成部分，但其他手术更频繁地在局部方法下进行，以限制任何不必要的产生气溶胶的程序，例如插管。然而，在这种情况下，由于这名患者患有血小板减少症，唯一安全的麻醉方法被认为是全身麻醉，因为脊髓血肿的风险，因此脊髓压迫，被认为对于血小板低的患者来说太大了计数。
在这种情况下讨论了腹腔镜方法作为一种潜在的选择。尽管从历史上看，妊娠晚期被认为是腹腔镜检查的禁忌症，但有一些证据表明，在妊娠晚期和中期，开放手术和微创手术的发病率和死亡率结果没有差异。虽然阑尾炎是妊娠期最常见的非产科急症，但发病率仍然相对较低，妊娠晚期病例较少。通过腹腔镜介入，经验丰富的从业者可以看到最好的结果，因此这些低病例率不允许手术团队，特别是在较小的单位，变得精通实践。
由于并发 SARS-CoV-2 感染和全身麻醉下的腹部手术，这名患者最终确实出现了轻度呼吸系统损害，但随着她的早孕分娩，这种情况得到了缓解。从生理上讲，孕妇的饱和度下降速度是未怀孕女性的三倍，因此早产婴儿可以更好地耐受呼吸功能障碍，这是理所当然的。诱导早产以改善孕产妇健康在 SARS-CoV-2 感染中有先例，因为有一个病例报告称，一名肝功能紊乱的患者在分娩后生化异常得到改善。目前的数据显示，与普通人群相比，孕妇感染 SARS-CoV-2 的风险更高，因为感染的孕妇入住重症监护病房的比例增加，并且更容易感染 SARS-CoV-2。早产。这些病例中的早产被认为是由于医源性干预所致。根据 RECOVERY（COVID-19 治疗的随机评估）结果，在产前使用类固醇可能会给患者带来益处，该结果表明在 SARS-CoV-2 感染中接受类固醇治疗的患者的发病率和死亡率显着降低谁需要补充氧气或有创通气，但尚未进行明确的研究以确认对孕妇的益处。
总而言之，该案例突出了在几乎没有关于如何治疗和优化康复的先例的情况下管理多种疾病过程的困难。尽管这名患者由于诊断不确定性而面临初步诊断的延迟，但一旦确诊为阑尾炎，患者便立即接受了干预。
学习要点

• 处理妊娠期外科急症是一个有争议的问题，因为任何手术治疗都有流产和早产的风险，但延误手术处理会增加发病率和死亡率。
• 在这种情况下，MRI 有助于阐明病理学。
• 对受 SARS-CoV-2 影响的人（即使是无症状个体）进行全身麻醉，可能会由于生理储备减少而导致需要呼吸支持。
• 妊娠期出现 SARS-CoV-2 症状的早产可以改善母体呼吸功能。
• 对感染 SARS-CoV-2 的患者进行剖腹产时，脊髓麻醉优于全身麻醉，因为它避免了气溶胶的产生。