继发于无症状 SARS-CoV-2 感染的急性纵向广泛性横贯性脊髓炎

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摘要
一名 35 岁的女性，产后 6 个月，出现 T8 水平急性发作的背痛，进展为双侧下肢无力和感觉丧失，伴有尿潴留和便秘。该患者患有预先存在的炎症性疾病，最近在产前患上了溃疡性结肠炎。入院前五天，她在 SARS-CoV-2 逆转录酶 PCR 鼻咽拭子检测中呈无症状阳性。阳性拭子结果在入院时得到确认。临床检查显示双侧膝反射增强、下肢无力和巴宾斯基氏征阳性。L4 和 L5 皮区感觉受损，S1 和 S2 感觉缺失。MRI 结果提示纵向广泛性横贯性脊髓炎，在中央和外周的脊髓胸段可见多个斑片状高信号区域。她开始接受静脉内皮质类固醇治疗，临床和重复影像学检查均有所改善。该病例展示了无症状 COVID-19 感染的罕见并发症，并探讨了 COVID-19 的潜在神经营养特性。背景自 2019 年底从中国湖北省武汉市出现以来，新型 SARS-CoV-2 已在全球范围内迅速传播。标志性特征包括发烧、咳嗽、呼吸困难以及嗅觉或味觉改变。越来越多的证据表明不常见但重要的神经系统表现。本病例报告详细介绍了英国继发于 COVID-19 的首批急性纵向广泛性横贯性脊髓炎 (LETM) 病例之一。
案例展示
一名 35 岁的女性因逐渐发作的右侧背部剧烈疼痛 1 天就诊于急症室，该疼痛位于 T8 胸椎外侧。自前一天晚上以来，她的双侧腿部出现了进行性腿部麻木和感觉异常，这影响了她的行走能力。此外，自出现症状以来，她还出现了尿潴留和便秘。六个月前，她顺利分娩了她的第一个孩子，没有出现任何并发症。值得注意的是，在她怀孕期间，她在妊娠早期患上了溃疡性结肠炎，这在可弯曲乙状结肠镜检查中得到证实，并在美沙拉秦灌肠后得到了很好的控制。入院前五天，她在常规医院预约之前进行的 SARS-CoV-2 逆转录酶 PCR (RT-PCR) 鼻咽拭子检测呈无症状阳性。入院时，经检查，她有双侧膝反射增强和巴宾斯基氏征阳性。踝关节背屈、大脚趾伸展和踝关节跖屈的力量降低到 2 级（消除重力的主动运动）。L4 和 L5 感觉受损，S1 和 S2 皮区感觉缺失。
调查
一般化验结果无异常，血象和炎症标志物在正常范围内。甲状腺、肝和肾功能检查同样正常，床边尿液试纸呈阴性。梅毒、HIV、抗神经元抗体、血管炎筛查、电压门控钾通道抗体、N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 受体抗体和谷氨酸脱羧酶 (GAD) 抗体的额外血液检测均为阴性。进行的胸部 X 光检查正常。在入院时对脊柱进行初始 CT 检查后，在初步成像和结果后，在入院后的前 24 小时内进行了腰椎穿刺和脊柱 MRI 检查。水通道蛋白 4 抗体、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（抗 MOG）抗体、蛋白质、葡萄糖、寡克隆带、显微镜、培养和敏感性以及病毒 PCR（包括人 T 细胞）的腰穿脑脊液 (CSF) 分析白血病病毒 1 型和 SARS-CoV-2）均呈阴性。脑脊液蛋白0.4 g，白细胞数<0.001×10 9 /L，红细胞数0.0002×10 12 /L，无微生物。具有钆增强的脊柱 MRI 显示脊髓背侧区域的 T2 加权病变。脊髓显示出多个斑片状高信号区域，可见于脊髓的胸部中央和周围区域（图 1）。蛛网膜下腔正常，腰骶部正常，排除马尾神经。大脑的核磁共振成像基本上没有什么特别之处，但发现了一些微小的额顶叶高信号。

图1  入院时进行的钆增强 MRI 轴位图像显示胸部水平的 T2 加权图像高信号病变，涉及脊髓的中央和周围区域。

鉴别诊断
在最初的介绍中，通过 MRI 上的正常腰骶区域排除了马尾神经作为优先事项。考虑到患者年轻、缺乏血管危险因素和症状的进行性发作使得血管事件的可能性降低，但无论如何都被排除在头部影像学检查之外。患者否认有任何外伤，实验室检查未显示任何全身感染，包括梅毒和 HIV。副肿瘤综合征的抗神经元抗体呈阴性。考虑脊髓血管炎，但系统性血管炎筛查和脑脊液分析均正常。神经自身免疫性疾病的检查包括电压门控钾通道、NMDA 受体抗体和 GAD 抗体。这些抗体通常针对周围神经或大脑而不是脊柱，并出现癫痫发作，鉴于她最近的 COVID-19 检测呈阳性，病毒感染后急性 LETM 被认为是最有可能的诊断。考虑到急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，但考虑到上运动神经元病变的表现不太可能。成像排除了任何硬膜外占位性病变。注意到影像学上的高信号病变，进行了腰椎穿刺以调查任何局部感染，包括结核病和人类 T 细胞白血病病毒 1 型。其他差异包括多发性硬化症和视神经脊髓炎谱系障碍 (NMOSD)，考虑到 MRI 和临床上的病理学演示，并且在作为 20 到 40 岁之间的白人女性的主要演示组中。脊髓炎症会更提示 NMOSD，
治疗
患者被插入导管并在入院后开始服用泻药。根据她的影像学结果，她开始使用甲泼尼龙 1g 静脉注射，每日一次，持续 3 天，然后降为泼尼松龙 60mg 口服，每日一次，奥美拉唑 20mg，每日两次用于胃保护。在她入院期间，物理治疗团队对她进行了检查，并改善了独立动员短距离的能力。她出院时采用泼尼松龙和复方新诺明口服 960 mg 每天一次的断奶方案以预防肺孢子虫肺炎，直到断奶超过 30 mg 泼尼松龙。
结果和后续行动
在类固醇治疗期间，她在入院 2 周期间临床症状有所改善，并逐渐恢复了皮节 L4、L5、S1 和 S2 的完全感觉。她的下肢也恢复了运动功能，改善了独立行走短距离和借助拐杖爬楼梯的能力。她完全恢复了膀胱功能。出院时重复进行的 MRI 显示，先前观察到的涉及胸椎中段的长节段脊髓病的显着间隔减少，未发现钆增强，表明横贯性脊髓炎正在消退。她作为门诊病人正在接受持续的物理治疗，并在一个月内进行神经病学随访。

讨论
COVID-19 的典型特征已被确定为发烧、咳嗽、呼吸困难以及嗅觉或味觉改变。最近，文献报道了 SARS-CoV-2 (COVID-19) 感染后的神经系统并发症，范围从急性到感染 SARS-CoV-2 病毒后数周不等。神经系统并发症如嗅觉减退、味觉减退、头痛、肌痛和头晕很常见，文献中引用的 COVID-19 住院患者的患病率高达 80%。一项针对中国武汉 214 名 COVID-19 住院患者的研究表明，感染的严重程度与神经系统并发症之间存在相关性。据报道，运动和感觉缺陷很少见。
横贯性脊髓炎本身很少见，据报道每年的发病率为百万分之一到八例。只有少数报告了 COVID-19 感染后的横贯性脊髓炎病例，其结果从致命到完全康复不等。从理论上讲，COVID-19 的神经营养特性是由于大脑和脊柱神经元的神经胶质细胞中存在 ACE 2 受体（呼吸道上皮细胞的主要靶标）。已经提出了神经系统疾病的多种机制，包括过度炎症、高凝状态、直接侵犯神经系统和严重疾病中的多器官衰竭。免疫发病机制尚不清楚，理论上是由于单核细胞和淋巴细胞的血管周围浸润，以及针对一系列细胞的混合炎症反应，包括髓磷脂、神经元、轴突和少突胶质细胞。值得注意的是，在这种情况下，CSF 样本中未检测到 SARS-CoV-2。
这种罕见的横贯性脊髓炎病例特别值得注意，因为它的背景是非典型无症状 COVID-19 感染，并且在分娩前患有溃疡性结肠炎。系统性炎症性自身免疫性疾病和横贯性脊髓炎之间存在关联，例如干燥综合征、结节病和系统性红斑狼疮。虽然不是常见的自身免疫性疾病，但文献中已经记载了神经系统并发症与炎症性肠病之间的关联。然而，在这种情况下，患者横贯性脊髓炎的诱因似乎是 COVID-19 感染，尽管其免疫系统易于进行免疫调节，怀孕期间出现炎症性肠病就证明了这一点，并且很可能是一名年轻女性风险因素。
我们很幸运在这里取得了成功，Chakraborty等人介绍的印度病例死于呼吸系统并发症。与文献中的其他病例相似，我们的患者在开始使用类固醇并辅以物理治疗后神经系统症状有所改善。免疫抑制是主要的治疗方法，推荐一线使用类固醇，其次考虑血浆置换，以及霉酚酸酯或利妥昔单抗治疗复发性疾病。
学习要点

• SARS-CoV-2 是一种多变的疾病，在缺乏典型呼吸道体征的神经学表现中很重要。
• 虽然 COVID-19 是一种新型感染，但临床实践的原则保持不变：优先排除最关键的差异，同时组织进一步的诊断调查。
• 皮质类固醇治疗与物理疗法可以改善纵向广泛性横贯性脊髓炎的症状。
• 如果可以获得脑脊髓液样本，考虑到理论上的神经营养机制，考虑在实验室中对 SARS-CoV-2 进行 PCR。
• 脊柱 CT 最初适合进行速度和可用性，但某些病理可能不可见，需要钆增强 MRI 才能完全可视化。