第二产程甲状腺危象一例

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摘要
甲状腺危象（或甲状腺危象）是内分泌学的紧急情况。它是甲亢的一种并发症，可能危及生命。妊娠期甲亢控制不当可发展为甲状腺危象，尤其是在围产期。我们介绍一位产程第二产程的妇女，伴有甲状腺危象、叠加的先兆子痫、急性肺水肿和即将发生的呼吸衰竭。提供了甲状腺危象、先兆子痫方案和皮质类固醇的治疗。婴儿顺利出生，母亲住院5天后出院。分娩是妊娠期不受控制的甲状腺功能亢进症甲状腺危象发展的重要诱因。虽然非常罕见，但它会导致严重的后果。甲状腺危象的诊断和治疗指南是可用的，应该立即积极地进行。应通过充分控制甲状腺激素水平来预防不受控制的甲状腺功能亢进症，尤其是在围产期之前。
背景
妊娠期甲状腺功能亢进症很少见，每 1000 次妊娠中只有 1-4 次发生。妊娠期甲状腺功能亢进症的发生率约为 0.2%，大多数病例为亚临床型。甲状腺危象是妊娠期甲亢治疗不当的罕见并发症。当甲状腺机能亢进症的影响超过了患者补偿心血管、体温调节和代谢系统的能力时，就会引发甲状腺危象。妊娠甲亢患者发生甲状腺危象的风险可能比一般人群高 10 倍。甲状腺危象的诱发因素包括甲状腺手术、抗甲状腺药物停用、感染、情绪压力和外伤。几种可能引发甲状腺危象的产科疾病包括先兆子痫、引产、手术和妊娠本身。
案例展示
一名 20 岁妇女因第二产程被送入急诊室，二胎一胎，胎龄 29 周，单胎宫内生活，母亲患有叠加的先兆子痫，具有严重的特征和不受控制的甲状腺疾病史. 患者入院前5年被诊断为甲亢，但一直未接受充分治疗。她的产前检查很差，只去看了一次助产士，没有任何书面资料，但被告知她的血压高，并在没有服药的情况下每天服用硝苯地平 10 毫克。在这次怀孕期间，她没有甲状腺功能亢进筛查史，也没有服用任何降低甲状腺水平的药物。患者入院前6小时因规律性宫缩自行来到急诊室。患者处于意识激动状态，格拉斯哥昏迷评分为 12 分，其中睁眼反应评分 3 分，语言反应评分 4 分，运动反应评分 5 分。她在急诊室的血压为 220/120 mm Hg，心率为 156 次/分钟。她发烧，体温 38.4°C，呼吸频率增加 40 次/分钟，室内空气中氧饱和度为 95%。
调查
在一般检查中，患者双眼突出提示眼球突出。可触及颈部弥漫性甲状腺肿，无杂音。双肺听诊 3/6 级，尖部最响，双侧肺底部有罗音。四肢温热，双侧凹陷性水肿。产检宫底高30cm，宫缩10min规律4次，持续45s。胎心率140次/分。阴道触诊检查显示宫颈完全扩张，没有羊膜，+2 站可触及胎足。患者接受了实验室检查，如血气分析、尿液分析、尿素肌酐水平、作为我们医院 COVID-19 筛查方案的 SARS-CoV-2 天冬氨酸转氨酶 (AST)/丙氨酸转氨酶 (ALT) 水平和抗原拭子。她的血气分析显示 pH 略有增加 (7.455)，而 HCO3降至 17.8 mmol/L，pCO 2降至 25.1 mmol/L，尿液分析显示蛋白尿 +2 和血尿 +1。此外，她的电图显示窦性心动过速。她的促甲状腺激素 (TSH) 和 FT4 水平随后出现，并显示低 TSH (<0.02 µIU/mL) 和高游离 T4 (3.75 ng/dL)，她的乳酸脱氢酶 (LDH) 也为 547 U/L。
经过快速检查，我们得出结论，该患者为第二产程，二胎一胎，胎龄 29 周，单胎宫内，母亲患有甲状腺危象，伴有严重特征的先兆子痫，急性肺水肿和即将发生呼吸衰竭。
鉴别诊断
基于平均动脉压超过 120 mm Hg 的高血压状况，我们发现蛋白尿后 LDH 水平升高，我们首先建议该患者患有先兆子痫并伴有 HELLP（溶血、肝酶升高和血小板减少）综合征。然而，该患者的 AST/ALT 水平没有升高，血小板计数仍在正常范围内，可以排除该诊断。我们还发现她的血糖升高到 143 mg/dL，但我们认为这是反应性高血糖症，因为在我们重新评估后血糖水平正在下降。
此外，患者因呼吸困难入院，呼吸频率40次/分钟，室内空气氧饱和度95%。在这种大流行情况下，我们最初怀疑是 SARS-CoV-2 感染。但既往无咳嗽、发热症状，SARS-CoV-2 IgG/IgM抗原拭子无反应，胸部X光表现为心脏肥大伴肺水肿，疑似双侧胸腔积液，暂不考虑这种鉴别诊断直到PCR拭子结果出来。
治疗
给患者戴上 15 L/min 氧气的非重复呼吸面罩，此后她的氧饱和度水平正在上升。立即执行先兆子痫方案。我们给予大丸剂硫酸镁 (MgSO 4) 40% 4 g 继续每小时 1 g 作为婴儿的抗惊厥剂和神经保护剂。我们每 20 分钟添加硝苯地平 10 mg，共四次，以降低她的血压。对于她的甲状腺疾病，我们给予普萘洛尔 40 毫克、丙基硫氧嘧啶 (PTU) 600 毫升和 5 滴 2% 卢戈碘。此外，由于该患者产前检查不当，我们不确定她的胎龄，为了防止呼吸窘迫和脑室出血，我们单次注射了地塞米松 12 毫克。随后进行了胎足拔除和会阴切开术，患者来到急诊室后5分钟顺利分娩。生一女婴，出生体重1950g，身长38cm，5分钟apgar评分7/8。羊水稀少，15 分钟后胎盘完全娩出。会阴切开伤口通过会阴缝合术闭合。产程三期血压慢慢下降到180/100mmHg，脉搏还在140次/分，饱和氧96%，面罩吸氧15L/分，呼吸频率30次/分钟，但她的体温没有下降。第四产程时，患者血压缓慢下降至134/88 mmHg，脉搏减慢至120次/分，体温恢复正常至37℃，意识逐渐清醒，镇定。婴儿出生时 APGAR 评分为 7/8。然后，她使用 FiO 2 21% 和 PEEP（呼气末正压）7 的 CPAP（持续气道正压通气）来帮助呼吸。
结果和后续行动
由内科内分泌科医师和产科医师协同管理，治疗5天后患者出院。儿科检查了婴儿的游离 T4，结果在正常范围内 (1.87 ng/dL)。婴儿的 Ballard 评分与 35 周胎龄相似，这表明与之前的胎龄之间存在差异，这可能是由于月经周期不规律造成的，并且没有可用的产前检查数据。母亲的TSH和游离T4水平随后出现，表现为低TSH（<0.02 µIU/mL）和高游离T4（3.75 ng/dL），与甲亢情况相似。患者出院并在门诊继续随访。

讨论
本例患者因二产一胎29周，单胎宫内，因第二产程入急诊；母亲患有甲状腺危象，伴有严重特征的先兆子痫、急性肺水肿和即将发生的呼吸衰竭。此前，该患者的甲亢治疗不充分。她从15岁起就被诊断出患有甲亢，但患者只承认在没有处方的情况下购买非处方药，并且只有在出现症状时才服用。我们的病人的产前护理也很糟糕。来过一次助产士，产前检查资料丢了，却被告知血压高，给了硝苯地平10mg每天1次，没吃药。
在这次怀孕期间，甲状腺危象多为临床诊断。实验室检查结果并不重要，因为它们无法区分无并发症的甲状腺毒症与即将发生的甲状腺危象，也无法提供诊断。Burch-Wartofsky 点量表 (BWPS) ≥ 45 或日本甲状腺协会类别甲状腺危象 1 或 2 的患者被诊断为甲状腺危象。5 BWPS 考虑了患者的体温调节功能障碍、中枢神经系统影响、胃肠道-肝脏功能障碍、心血管功能障碍和突发事件史。满足这些标准且伴有全身失代偿的患者需要积极治疗。对于即将发生甲状腺危象（BWPS 为 25-44）的患者，可以根据临床判断进行积极治疗。在这种情况下，患者的 Burch 和 Wartofsky 标准评分为 50，高度提示甲状腺危象，需要立即积极治疗。我们使用修正的早期预警评分 (MEOWS) 来评估此病例的严重性。MEOWS 是对患有危重疾病的女性病情恶化的临床体征的早期检测。她的 MEOWS 为 29，被归类为红色标准。
我们根据气道、呼吸和循环依次对患者进行急救。在进行进一步治疗之前，我们确保她的气道畅通无阻。由于该患者患有高血压，血压高达 220/120 mm Hg，我们假设她患有先兆子痫。我们决定给予硫酸镁 (MgSO 4 ) 40% 推注 4 g，继续 1 g/小时，硝苯地平 10 mL 每 20 分钟四次以治疗该病症。硫酸镁4是先兆子痫的主要治疗药物，作为抗惊厥药，作用于神经肌肉接头，而硝苯地平作为钙通道阻滞剂，可降低血压。由于该患者未提供充分的产前保健信息，我们需要在短期内分娩，因此我们单次注射地塞米松12 mg以防止婴儿出现呼吸窘迫和室间出血。我们还给了普萘洛尔 40 毫升，它作为一种 β 受体阻滞剂来减慢心率，这种药物属于食品和药物管理局 (FDA) 的 C 类孕妇。此外，以 600 mL 剂量给予 PTU 以抑制甲状腺中新甲状腺激素的产生。它通过抑制甲状腺过氧化物酶起作用，它通常起到将碘化物转化为碘分子并将碘分子结合到氨基酸酪氨酸中的作用。这种药物在旧的 FDA 类别 D 中用于怀孕，但取决于怀孕的三个月，因为结果可能会有所不同。其他可用于甲亢的药物是甲巯咪唑。对于早孕期，PTU 是首选药物，因为它对胎儿出生缺陷的影响较小。由于 PTU 具有更快速的起效和抑制外周脱碘酶介导的 T4 转化为 T3 的额外益处，因此这种药物在甲状腺危象病例中是首选。Lugol 溶液或碘化钾饱和溶液可减少其向甲状腺的转运，抑制碘化物有机化（Wolff-Chaikoff 效应），并迅速阻止 T4 和 T3 从腺体释放。
根据美国甲状腺协会指南，甲状腺危象的种治疗方法是：(1) 减少甲状腺激素分泌和合成，(2) 在组织水平阻断甲状腺激素作用，(3) 逆转全身失代偿，(4) 治疗诱发事件/并存疾病，以及 (5) 根治性治疗。治疗包括 PTU 500-1000 mL 负荷剂量，随后 250 mL q4h（PTU 比甲巯咪唑更推荐）、普萘洛尔 60-80 mL q4h、碘 5 滴（250 mL）每 6 小时和氢化可的松 300 mL 负荷剂量随后 100 mL q8h。我们的患者接受了 PTU、普萘洛尔和卢戈溶液治疗，同时接受了硝苯地平和 MgSO 4的先兆子痫治疗。
甲状腺危象可导致危及生命的并发症，死亡率为 8%–25%。Kitazawa等人的一份病例报告介绍了一名 41 岁的 G1P1 妇女在分娩后出现呼吸衰竭。妇女在整个怀孕期间甲状腺功能亢进未得到控制，分娩时无异常，但在分娩后 9 分钟出现呼吸衰竭。在我们的患者中，她的呼吸频率为 40 次/分钟，氧饱和度为 95%，大部分肺表面可听到罗音，提示急性肺水肿，即将发生呼吸衰竭。
我们的患者和 Kitazawa等人都患有不受控制的甲状腺功能亢进症，并且在围产期发生了甲状腺危象。众所周知，10% 的妊娠期甲状腺毒症病例会发生心力衰竭。这是由于怀孕期间外周血管阻力降低和心输出量增加所致。据推测，在我们的案例中，慢性不受控制的甲亢导致心功能不全，并且在分娩过程中增加的压力导致心脏代偿失败。幸运的是，我们的患者得到了成功的治疗，没有出现进一步的并发症。
甲状腺功能亢进症会降低生育能力，因此，怀孕期间出现甲状腺功能亢进症的病例非常少。由于其稀有性，很少进行研究，也很少提及预防措施。尽管这种情况很少见，但临床医生必须时刻注意孕妇不受控制的甲亢，因为它会对胎儿造成破坏性影响，例如生长受限、早产、低出生体重、流产，也会对母亲造成破坏性影响，例如早产儿。子痫、呼吸衰竭和死亡。通过确保每天至少摄入 200 微克碘，可以全面预防妊娠期甲状腺功能亢进症。每个月都应进行适当的产前检查，包括对甲状腺功能亢进症或格雷夫氏病进行临床筛查。孕妇应始终避免放射治疗。
甲亢母亲所生的新生儿应进行检查，确保无先天性甲亢征象。临床医生可以测量游离 T4、T3 和 TSH 的血浆水平。即使这些都是正常的，也应在 3-7 天后重复，因为甲亢可能会延迟出现。一些建议包括评估脐带血中的母体 TSH 受体抗体。如果结果为阴性，则不需要进行特定的新生儿随访。但如果无法进行检查或检查结果为阳性，我们就可以将新生儿视为发生甲亢的“高危”新生儿。
强烈建议在怀孕期间患有甲状腺功能亢进症的妇女在产后第一年进行随访。产后前 3 个月的复发可能是由于 Graves 甲状腺功能亢进症或产后甲状腺炎。产后甲状腺炎发生在 7%–10% 的产后妇女中，尽管这因碘摄入量和遗传因素而异。这些女性以及患有已知自身免疫性疾病、既往产后甲状腺炎或慢性病毒性肝炎的女性，需要在产后 3 个月和 6 个月进行甲状腺功能检测。在甲状腺功能恢复正常之前应避免怀孕。
病人的观点
患者治疗5天后出院。
学习要点

• 甲状腺危象是甲亢的罕见并发症。
• 分娩是一个重要的诱发因素，尤其是在甲状腺功能亢进不受控制的妊娠中。
• 甲状腺危象可引起危及生命的并发症，包括急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿和呼吸衰竭。
• 甲状腺危象患者需要立即积极治疗，尤其是在围产期。
• 我们的第二产程甲状腺危象病例是独一无二的，尽管入院时情况令人震惊，但患者的结果还是令人满意的。