一名西班牙裔产后妇女死于 COVID-19 并回顾文献

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摘要
关于 COVID-19 对孕妇和产后妇女健康以及妊娠结局的影响，我们仍然知之甚少。目前的证据表明，在这一人群中，较差的结果在生物学上是合理的。本病例报告详细介绍了 2020 年 4 月对一名产后确诊为 COVID-19 的西班牙裔肥胖妇女的临床护理。我们报告了她和她的新生儿接受的护理以及她在病毒感染过程中的进展。我们讨论了孕妇和产后妇女目前对 COVID-19 的了解。虽然研究支持 COVID-19 结果与普通人群相当，但该领域的研究有限。谨慎行事的临床试验倾向于将孕妇排除在外。背景尽管 COVID-19 是一种全球性流行病，但我们对该病毒对孕妇和产后妇女健康以及妊娠结局的影响仍有很多了解。种族和民族，以及合并症的存在，都会影响感染风险和 COVID-19 结果。我们的研究构成了向该患者群体提供与 COVID-19 相关的医疗保健所需的证据基础的一部分。
案例展示
我们的患者（26 岁西班牙裔女性——第 1 次妊娠，第 1 段）最初住院是为了分娩（在 37 周零 5 天）和分娩，在美国伊利诺伊州芝加哥通过剖腹产分娩。患者的初级保健医生 (PCP) 建议患者进行临产和分娩检查以排除臀位。她进行了早期和持续的产前检查，第一次产前检查期间她的体重指数为 40.1 kg/m 2. 除了 B 组链球菌 (GBS) 呈阳性外，她的产前实验室检查没有异常。孕 18 周 6 天异常超声显示单活胎，臀位，羊水指数正常，16.9 cm，胎盘正常，宫颈长度正常。当时估计的胎儿体重为 53.2%。结构调查没有什么特别之处。她报告持续胎动、中度肌痛但缺乏收缩、大量液体渗漏、阴道流血或其他症状（例如头痛、喉咙痛、发冷或味觉减退）。她否认最近旅行或接触过表现出 COVID-19 症状的人。初步评估时，患者体温为 39.5°C，脉搏每分钟 130 次，血压为 117/66 mm Hg。除此之外，鉴于她的发烧和怀孕期间出现的症状，该患者被收治为 COVID-19 受调查者 (PUI)，并进行了包括胸片、COVID-19 PCR 检测、流感 PCR 检测、军团菌抗原检测在内的检查、血培养、尿液分析和尿液培养。根据 COVID-19 的建议实施了飞沫和接触预防措施。胸片显示右上叶周围和左肺门周围空域混浊（图 1A）。实验室结果见表1。

图1  一名患有 COVID-19 肺炎的产后妇女的胸片。(A) 入院时（分娩当天）的胸片，显示右上叶周围和左肺门周围空域混浊。(B) 产后第 1 天的胸片，显示右上叶持续存在周围空域混浊，左肺门周围区域间质混浊略有增加，左上叶出现新的周围空域混浊。

表格1 美国伊利诺伊州芝加哥市 COVID-19 阳性初产妇死于 PPD 22 时的临床病程进展相关实验室结果，包括产前检查以及第一次和第二次住院







由于持续不可靠的胎儿心脏追踪，进行了低横切口的初次剖腹产——怀疑是严重的羊水过少。在产后第 1 天 (PPD)，患者出现呼吸急促和心动过速，体温为 37.8°C，心率为 103 次/分钟，血压为 96/54 mm Hg，呼吸频率为 24 次/分钟. 母体 COVIDc1-19 PCR 结果呈阳性。胸片显示右上叶持续存在外围空域混浊，左肺门周围区域间质混浊略有增加，左上叶出现新的外围空域混浊（图 1B ）). 订购了基线 ECG 和 BMP。在诊断时，我们遵循美国卫生组织（疾病控制与预防中心 (CDC) 和食品药品监督管理局 (FDA)）推荐的治疗方案。这包括初始治疗，每次 400 毫克，每天两次，持续 1 天，然后每天 400 毫克，阿奇霉素 500 毫克一次，然后每天 250 毫克。一夜之间，患者报告呼吸急促；她的体温最高达到 37.8°C。血压下降至 83/47，但通过静脉推注液体在短时间内有所改善。她的脉搏稳定在每分钟 96 次，呼吸稳定在每分钟 24 次，室内空气中的氧饱和度为 98%。Zosyn 每 8 小时 3.375 克被添加到她的抗生素治疗方案中，但在四次剂量后停止，因为培养呈阴性并且她的临床症状有所改善。她继续耐受一般饮食，伴有轻度恶心和呕吐。在产后第 2 天，她的生命体征保持稳定——CBC 差异显着，血红蛋白为 7.8，这可能是由于剖腹产，加上静脉输液。24 小时后血培养结果呈阴性。由于病情稳定，患者出院时口服阿奇霉素、普拉克尼、可乐 100 毫克，每天 1 次，硫酸亚铁 324 毫克，每天 3 次。给予了适当的产后教育，并要求她在 2 周内到门诊进行随访，以去除她的剖腹产钉。在 PPD 11，她到急诊室就诊。她呼吸急促，腿部肿胀加剧。她处于缺氧性呼吸衰竭状态，紧急医疗服务使用的非循环呼吸面罩的氧饱和度为 60%。她的体温为 38.6°C，血压为 96/73 mm Hg，脉搏每分钟 153 次，呼吸每分钟 40 次。患者保持俯卧位，这将饱和度提高到 80%，但呼吸急促持续在每分钟 40 到 50 次呼吸之间。她因急性缺氧和高碳酸血症呼吸衰竭而被插管（动脉血气 (ABG) 显示 pH 7.13，PO2 97.0，PCO2 54，HCO3 17.9）。由于严重的 COVID-19 诱发的急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)，她需要在高通气环境下进行机械通气，吸入氧浓度 (FiO2) 为 100%，PEEP 为 10–15 cm H2O。
治疗
在三级医疗中心，要求进行传染病检查（包括重复血培养、尿液分析和胸片）。她的血液检查显示白细胞明显增多，C 反应蛋白 (CRP) 升高（表 1，在线补充表 S1). 给予她万古霉素、zosyn 和 plaquenil 400 mg × 2 剂量，还给予 200 mg 每天两次，持续 5-10 天。每 48 小时检测一次乳酸脱氢酶 (LDH)、铁蛋白、CRP、D-二聚体、肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶 (CPK)、红细胞沉降率 (ESR) 和原降钙素。还进行了血管升压药疗程。给予万古霉素、头孢吡肟和甲硝唑，并重新开始一个疗程的羟氯喹。每 24-48 小时检测一次乳糖脱氢酶、铁蛋白、CRP、D-二聚体、肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶、红细胞沉降率和降钙素原。由于患者身体不稳定，无法进行 CT 肺血管造影，因此会诊心脏病科进行床边超声心动图检查。超声心动图显示二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣正常。然而，三尖瓣表现出轻度三尖瓣反流。右心室 (RV) 显示扩大，RV 至右心房梯度为 35 mm Hg，肺速度 (PV) 加速，时间为 67 ms。RV/左心室 (LV) 比率也增加，右心室游离壁运动不能，RV 心尖运动保持不变（McConnell 征），提示肺栓塞。这促使开始使用治疗剂量的肝素并密切监测凝血。提示肺栓塞。这促使开始使用治疗剂量的肝素并密切监测凝血。胸片结果进一步提示继发于 COVID-19 的肺炎。肝肾功能、凝血功能和呼吸参数在 PPD 11 和 PPD 12 时显着异常，但从 PPD 13 到 PPD 20 有轻微改善。
结果和后续行动
在 PPD 19，患者出现发烧和循环衰竭。米卡芬净被添加到她怀疑真菌性败血症的抗生素治疗方案中，同时在接下来的 2 天内增加了对血管加压药的需求。以低潮气量继续完全通气支持。在产后第 21 天，她的肾功能和肝功能、凝血功能和呼吸参数开始迅速恶化，需要高强度呼吸机支持，到产后第 22 天，出现了多器官衰竭的迹象。在入院的最后 6 小时内，她的临床状况进一步恶化。这包括 42.2°C 的高温以及对最大血管加压药和通气支持的需求。她的身体检查显示双侧瞳孔固定和散大，她的实验室资料显示血气突然恶化，100% FiO2 下 PO2 低，血管加压药的需求增加到最大值。由于怀疑颅内出血，开始使用硫酸鱼精蛋白和甘露醇。患者不稳定，无法接受头部 CT。此时，更换气管插管以排除套囊漏气或排除管阻塞。由于换气过度，呼吸频率增加到 40 次，随后，她心脏骤停。在进行三轮心肺复苏 (CPR) 并恢复自主循环之前，她出现了无脉搏电活动。20 分钟后再次出现无脉搏电活动，随后进行了四轮心肺复苏，但自主循环没有恢复。此后不久宣布死亡时间。开始使用硫酸鱼精蛋白和甘露醇。患者不稳定，无法接受头部 CT。此时，更换气管插管以排除套囊漏气或排除管阻塞。由于换气过度，呼吸频率增加到 40 次，随后，她心脏骤停。在进行三轮心肺复苏 (CPR) 并恢复自主循环之前，她出现了无脉搏电活动。20 分钟后再次出现无脉搏电活动，随后进行了四轮心肺复苏，但自主循环没有恢复。此后不久宣布死亡时间。开始使用硫酸鱼精蛋白和甘露醇。患者不稳定，无法接受头部 CT。此时，更换气管插管以排除套囊漏气或排除管阻塞。由于换气过度，呼吸频率增加到 40 次，随后，她心脏骤停。在进行三轮心肺复苏 (CPR) 并恢复自主循环之前，她出现了无脉搏电活动。20 分钟后再次出现无脉搏电活动，随后进行了四轮心肺复苏，但自主循环没有恢复。此后不久宣布死亡时间。由于换气过度，呼吸频率增加到 40 次，随后，她心脏骤停。在进行三轮心肺复苏 (CPR) 并恢复自主循环之前，她出现了无脉搏电活动。20 分钟后再次出现无脉搏电活动，随后进行了四轮心肺复苏，但自主循环没有恢复。此后不久宣布死亡时间。她刚出生的男孩的临床病程平淡无奇。胎盘病理报告显示胎盘重345克，胎膜层状坏死5%（图2）。尽管存在胎盘血管病变，但婴儿没有表现出任何与 COVID-19 相关的症状，并且两次 PCR 鼻咽拭子检测结果呈阴性。就在这时，婴儿被送回家交给家人照料。没有医护人员或近亲因她的感染而感染 COVID-19。

图 2 胎盘病理显示层状坏死。

讨论
在美国各地，因 COVID-19 并发症导致的产后死亡人数正在增加。当时（2020 年 4 月），这是美国产后母亲死于 COVID-19 的首例病例之一。COVID-19 的感染率、无症状病例与有症状病例的感染率以及发病率和死亡率在孕妇或产后与一般人群中似乎相似，但还需要开展更多研究。由于荷尔蒙的变化，怀孕使个体更容易受到呼吸道感染，降低对缺氧的耐受性并造成免疫力低下的状态。在以前的大规模传染病大流行中，孕妇感染的易感性增加是显而易见的，包括增加使用呼吸机来辅助呼吸的需要。感染 SARS-Cov-2 以及性质类似的冠状病毒，如中东呼吸综合征 (MERS) 和严重急性呼吸综合征 (SARS)，也被发现会增加早产、流产和并发症的风险怀孕。
我们的患者既有西班牙裔背景，又有潜在的肥胖合并症。在她被诊断为死亡时，我们并不清楚种族和民族，或超重和肥胖对 COVID-19 感染和结果的影响。随着数据的不断收集和大流行的发展，两者都被认为是导致死亡风险增加的严重疾病的独立强风险因素。肥胖作为疾病严重程度制造者的原因之一可能是在超重个体中观察到的促炎反应增加。此外，肥胖者往往难以通气和康复。与美国其他种族相比，西班牙裔背景的人患肥胖症的风险特别高，因为西班牙裔的肥胖患病率更高。西班牙裔美国人死亡率较高的另一个可能原因可能是美国的种族和少数民族社区较难获得医疗保健。作为医生，我们继续监测种族和民族、体重和合并症的存在如何改变 COVID-19 对我们患者的影响。
就 COVID-19 患者的妊娠结局而言，现在有大量系统评价和荟萃分析产生了不同的结果。一项针对 141 名感染 COVID-19 的孕妇的研究将她们的妊娠结局与未感染的女性进行了比较。他们发现 COVID-19 对母亲或孩子的健康没有显着影响。相比之下，第二项研究发现，大约 30% 的 COVID-19 女性患有早产——与普通人群相比，这一比例要高得多。将流产归因于需要考虑的 COVID-19 感染也存在一定困难。正在收集与垂直传播有关的证据，结果似乎支持低风险。一项包含 86 项研究的系统回顾和荟萃分析指出，垂直传播在生物学上是合理的，但似乎很少见，而另一项报告称新生儿感染的风险较低。由于免疫系统不成熟，早产儿也可能被认为感染风险增加。在大流行开始时，那些试图了解 COVID-19 在孕妇和产后人群中的发病率和死亡率的人依赖于数量有限的病例报告和病例系列。第一篇在美国发表的文章详细介绍了一名 36 岁的产后妇女，她出现了 COVID-19 的症状，需要剖腹产并立即进入重症监护室，并迅速恶化为多器官衰竭和死亡。该临床病程与我们的不同，因为患者的健康状况加速下降，无法治愈，而我们的患者在出生后能够回家，但随后由于 COVID-19 恶化和临床病程恶化而需要再次接受重症监护，可能是由于产后状态。现有的合并症可归因于临床状况的恶化。此外，我们患者 COVID-19 疾病的严重程度在临床上足够高，需要高通气支持。在她第二次入院的大部分时间里，她的临床状况也不稳定且危急，需要持续使用血管加压药。此外，她的高凝状态使她的临床表现复杂化，导致需要抗凝的肺栓塞，所有这些共同导致了快速的多器官衰竭，导致她的病情突然恶化。自这两个案例以来，很明显 COVID-19 在该人群中的传播途径与普通人群一样多样，需要针对孕妇或产后人群中的病毒进行持续研究.
学习要点

• COVID-19 对孕妇或产后健康的影响似乎与一般人群相似。
• 我们的病例报告强调了该病毒可导致年轻患者健康恶化的速度。
• 尽管我们无法知道肥胖对患者预后的影响，但研究一直表明肥胖与重症 COVID-19 导致的死亡率之间存在关联。