引产期间的宫颈撕脱：诊断、术中处理和术后过程

admin · 发表于 2023-2-20 20:49:11

摘要
我们报告了一名 31 岁未生育妇女在分娩过程中发生宫颈撕脱伤 (CAI) 的表现、手术治疗和随访。这名妇女接受了地诺前列酮凝胶诱导，随后输注了催产素，并且活动期延长。在第二阶段，注意到胎儿减速，顾问要求制定分娩计划。在评估进行中盆腔器械分娩时，在胎头下方感觉到一根组织索。基于这一发现，建议剖腹产。分娩后，修复了阔韧带、子宫后下段阴道和宫颈的损伤。保留子宫颈是为了挽救一些组织。在 6 周的随访中，经阴道超声证实了宫颈组织中的血流，尽管在临床检查中怀疑宫颈机能不全。我们的研究结果强化了 CAI 的严重性，并支持保守的手术治疗，而不是宫颈切除术或子宫切除术。
背景
颈椎撕脱伤 (CAI) 并不常见，但可能危及生命。许多临床医生永远不会遇到这样的情况。由于文献中报道的病例很少，因此很难辨别风险因素，尽管在一些报道的病例中已经确定了潜在的治疗损伤，包括腹腔分娩和妊娠期环扎术的历史。当诊断出 CAI 时，明确的手术治疗通常是切除而不是修复。我们保守的手术方法导致宫颈组织和女性子宫的保留，表明这种方法不仅可行，而且对于想要保留生育能力的女性来说可能更可取。
案例展示
我们报告了引产期间 CAI 的临床病例、手术管理和恢复情况。患者是一名 31 岁的未生育妇女，妊娠 41 周零 4 天。她正在为晚期胎龄进行引产。她被阴道施用一次 2 毫克地诺前列酮凝胶，然后按照医院方案输注催产素进行诱导。在 11 小时的过程中，她经历了一个长期的活动期，宫颈检查从 6 厘米、完全消失和 -1 站变为完全扩张和 0 站。在第二阶段，她接受了临床医生的检查，并通过临床检查和超声检查确认胎儿为直接枕前位。一小时后，由于胎儿状态发生变化，要求临床医生进行评估。此时的心电图显示基线率 160，具有正常的变异性和反复的可变减速，每次收缩持续 2-3 分钟。在减速之间仅注意到正常基线的短时间。在临床检查中，胎儿仍处于枕前位和 0 位。在评估器械分娩的检查期间，临床医生的手放在胎头下方以评估母体骨盆。这时，在胎头正下方触及到一根组织索。
鉴别诊断
在对该妇女进行初步检查时，在胎儿头部下方触诊到的组织带被认为是脱垂的脐带，因为结构的大小和质量与遇到脱垂脐带时触诊到的组织相似。然而，在组织中没有触及到脉搏，胎儿头皮电极就位。考虑产时死产（胎儿头皮电极记录母体脉搏）。然而，母亲的心率与胎儿头皮电极记录的心率不同，表明胎儿是活的。通过推论，组织必须是另一种结构。检查者沿着组织向两侧移动，发现它在大约 3 点钟和 9 点钟位置“接合”了子宫颈。尽管骨盆被认为足以进行阴道分娩，但检查者决定不使用产钳或阴道分娩器进行中骨盆器具分娩。由于顶级分类是 CAI，所以进行器具分娩被认为是禁忌的，因为担心在尝试过程中损伤会扩大或子宫颈会被完全截肢。在房间里，检查者认为撕裂发生在子宫颈后部，胎儿头部通过 os 交付。然而，在手术中，很明显胎头下方触诊的“撕裂”实际上是宫颈口，胎头通过子宫颈前撕脱位下降。
治疗
进行剖腹产，产下一名可存活男婴，体重 3650 g，Apgar 评分在 1 分钟和 5 分钟时分别为 7 分和 9 分。子宫外置，子宫切开术位于子宫前下段，延伸至母体右侧前外侧。扩建不涉及其他结构。与子宫切开术分开，注意到产妇左侧骨盆深处开始撕裂。这种撕裂向上延伸穿过阔韧带，恰好低于这一侧的子宫-卵巢动脉（图 1). 撕裂在子宫颈处分开，也环绕到子宫后部进入子宫下段延伸。这些眼泪是用 Vicryl 修复的。母体左侧的子宫动脉被阻断，因此被缝合结扎。腹部闭合后，将妇女置于低 Allen 箍筋中并检查子宫颈。确认宫颈在大约 4 点钟到 8 点钟的位置前方撕脱（图 2），而后方则完好无损（图 2). 由于不清楚组织是否坏死，因此决定重新接上子宫颈。这是通过间断缝合和连续缝合完成的。由于撕裂发生在靠近膀胱和尿道的水平以及撕脱部分所处的张力下，修复在技术上很困难，与尾部相比，远端部分松弛。左侧阴道撕裂约 5 厘米长，从阴道上部延伸到腹腔（推测与剖腹产时已修复的高位撕裂相连）。这是用 Vicryl 缝合的，直到顶端闭合并且手指不能再放入腹腔。进行了膀胱镜检查，证实了双侧输尿管出口并且在膀胱中没有缝合材料。

图1  剖腹产后子宫外露。外科医生的手指穿过与子宫切开术分开的撕裂。撕裂从阴道延伸，穿过母体左子宫动脉，到达子宫-卵巢动脉和静脉水平的圆韧带止点。撕裂也向后延伸并横向进入子宫下段（未显示）。

图 2  子宫颈从前方撕脱（第一张图片），并确认在大约 4 点钟和 8 点钟之间仍然附着（第二张图片）。

整个病例都可以使用硬膜外麻醉进行，导管已在分娩时插入，以缓解疼痛。当注意到分娩后受伤的程度时，对妇女进行了全身麻醉；然而，她选择继续局部麻醉。根据剖腹产的机构方案，催产素以 5 IU 缓慢推注的形式给药，然后在 4 小时内输注 20 IU。在皮肤切开之前给予1g氨甲环酸。术中总失血量为 2200 mL，该女性在术中接受了 3500 mL 血浆溶解剂 148。估计失血 1 L 后术中采集的静脉血气为 115 g/L。术后，发现血红蛋白为 71 g/L（入院血红蛋白为 140 g/L），除了单剂量的羧基麦芽糖铁外，还输注了 1 个单位包装的红细胞。出院前血红蛋白改善至 89 g/L。
结果和后续行动
不出所料，这名妇女的康复情况与剖腹产手术不同。术后外科医生和妇科肿瘤科医生对她进行了检查。决定继续保守治疗，不进行宫颈切除术。2 周时，患者返回分流区，感觉不适并诉有恶臭分泌物。检查证实有一些组织脱落，但子宫颈本身具有触觉完整性。这次移除了一些缝合材料，但没有进行进一步的手术。产后 6 周，进行了经阴道超声检查。超声显示子宫和宫颈解剖结构正常。颈前唇血流表现正常（图 3）。临床上，恶臭分泌物在 10 周后消失。双合诊时，宫颈容易伸入手指，印象是宫颈撕脱可能导致宫颈机能不全。

图 3  手术后 6 周进行超声检查。前宫颈的血流似乎正常。长箭头：剖宫产疤痕位置，短箭头：疑似宫颈撕脱修复位置。

讨论
分娩时宫颈撕脱是一种罕见的情况。发病率未知；然而，没有先前剖腹产疤痕的妇女子宫破裂可能是最接近的替代品，这些发生在大约 1:16 800 次分娩中。择期剖腹产似乎可以最大限度地降低这些伤害的风险。然而，由于与剖腹产后遇到的并发症频率相比，CAI 的罕见性，因此不推荐这种方法。
现有的病例报告似乎侧重于出生后不久母体生殖器官出血的危及生命的性质以及切除处理。来自美国的作者报告了宫颈切除术以及宫颈组织部分切除术和修复术。在这两种情况下，在产后随访中发现子宫颈完全或部分通过手术缺失。来自美国和英国的历史报告也详细介绍了宫颈切除术和简单修复术。在所有情况下，解剖结构在随访中都发生了改变。令人担忧的是，来自克罗地亚的一份报告详述了一个案例，其中仅在剖腹手术时才诊断出宫颈和内撕裂。在这种情况下，一名婴儿通过产后产妇失血性休克通过腹腔分娩。在这种情况下，只有在进行剖腹手术后才注意到后宫颈破裂，颈椎横向撕裂向内延伸，将子宫与侧壁分开并中断子宫动脉。在这份报告中，认为损伤太大而无法进行手术修复，因此进行了子宫切除术。宫颈撕脱和腹内解剖结构之间的类似延伸也发生在我们的病例中，但我们选择保守的手术治疗而不是子宫切除术。因此，我们认为宫颈撕脱伤应该引起对额外的内伤的关注，这些内伤无法通过阴道或腹部检查轻易诊断。如果遇到这种情况并且产妇经阴道分娩，谨慎的做法似乎是仔细检查阴道上部，以确保没有延伸到腹腔的高位撕裂伤，就像本例中发生的那样。
考虑到第一次分娩时的这种并发症，尚不清楚这名妇女在未来怀孕时的表现如何。我们还没有发现任何关于可能结果的文献，也没有指南具体说明她的管理应该是什么。由于她进行了宫颈检查，并且知道这种撕脱发生在子宫颈多高的位置，我们建议在以后怀孕时进行腹部环扎术。这是出于两个原因。首先是阴道环扎术可能会放置在之前撕脱处的下方，并且可能会促使沿着之前的撕裂处破裂。第二个是现在怀疑组织的完整性已经降低，头侧缝合可能更有效。我们建议这名妇女在剖腹产后不要尝试阴道分娩。考虑到她颈椎撕裂的位置，她的阴道穹窿撕裂和子宫后下段撕裂，我们已告知她子宫破裂的风险增加。如果她同意在未来怀孕时进行选择性腹部环扎术，这也需要剖腹产。
病人的观点
我正在分娩，是时候把孩子推出去了。这样做的时候，我被医生看过/检查过，发现有些不对劲，当时可能已经解释过了，但当时我不明白，因为我已经筋疲力尽了，我们同意紧急剖腹产，因为我们想分娩婴儿安全。四十分钟后，我的孩子出生了，我在手术室里呆了一段时间，因为医生正在处理我的并发症。我只记得我的麻醉师给我全身麻醉，我拒绝了，我要求在延长手术期间进行更多的硬膜外注射。三位外科医生以及我的麻醉师对我的照顾真是太棒了。我记得在出生后的第二天早上去看医生，她进来解释手术的内容。由于出生时失血和血红蛋白下降，我被给予 1 个单位的血液以提高血红蛋白水平。医生还在产后第 4 天进行了随访，再次解释了所进行的手术，并讨论了后续检查。解释得很好，那天晚上我很高兴有他们作为我的医生。后续预约进行得很顺利，如果我想因为宫颈撕裂而在未来怀孕，我会被解释为该程序。我仍然无法感谢医生挽救了我的生命并及时发现了撕裂。
学习要点

颈椎撕脱伤 (CAI) 是一种罕见现象，可能危及生命。
在遇到 CAI 的情况下，应特别注意上阴道，因为可能会延伸到邻近结构，包括腹腔内器官，如子宫、阔韧带和流经这些结构的血液供应。向头侧延伸的阴道裂伤可能表明有这种延伸。
在某些情况下，保守的修复性治疗而非切除治疗似乎是一种可行的选择。这对于希望保留生育能力的女性尤为重要。
由于生殖器官的血管特性，即使是严重的损伤也不一定会导致坏死。在某些情况下，修复和恢复期间的仔细观察是可行的。

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