晚期 HIV 中罕见的播散性卡波西肉瘤伴高负荷肺和骨骼受累

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摘要
我们描述了一名 30 岁男性的病例，他因缺氧和广泛的肺部浸润就诊于我们的机构，最初作为 COVID-19 进行管理，然后被新诊断为 HIV 相关的卡波西肉瘤 (KS)，并广泛涉及肺部和骨骼。初步鉴别诊断包括耶氏肺孢子菌肺炎、播散性分枝杆菌感染和细菌性血管瘤病。骨髓活检显示梭形细胞大量浸润，人类疱疹病毒 8 (HHV-8) 和 CD34 染色呈强阳性，表明有症状的播散性 KS 是统一诊断。患者开始每周使用紫杉醇进行细胞毒性治疗，临床和放射学均有反应。据我们所知，该病例是我们讨论的文献中描述的最严重的病例之一，以及 COVID-19 最初如何阻碍与患者建立治疗忠诚度。
背景
尽管在 COVID-19 的最初浪潮中病例数量仍然很高，急诊医疗服务不堪重负，但人们已经认识到，其他严重感染的诊断可能会被延迟。我们描述了卡波西肉瘤 (KS) 的一种严重且罕见的表现，由于最初假设诊断为严重 SARS-CoV-2 感染，因此由于 COVID-19 大流行而延迟了诊断。KS 是一种人类疱疹病毒 8 (HHV-8) 相关的肿瘤，出现在免疫功能低下的个体中，最常局限于皮肤，但可能不常见地传播到皮肤外部位，如胃肠道 (GI) 道和肺部。经典建议是，弥漫性骨骼受累的模式应指导医生远离 KS，转而选择细菌性血管瘤病，这是一种多系统、机会性细菌感染，也见于由Bartonella quintana引起的晚期 HIV 。正是出于这个原因，强烈建议对此类病变进行活检，该病例说明了这一点。
案例展示
一名 30 岁的异性恋男子于 2020 年 5 月到急诊科就诊，当时是 COVID-19 高发和严格的社会限制时期。他描述了 4 天的干咳和劳力性呼吸困难病史，否认喉咙痛、嗅觉丧失、发烧或胸痛。他否认有任何病史，也没有服用常规处方药。就诊时，患者在室内空气中缺氧，SpO 2 92%。他没有发热，血压正常；然而，心动过速 117 次/分钟，脉搏规则。他的检查异常异常，有严重的下肢和阴囊水肿的证据；他的躯干上有散布的色素性皮疹；广泛、无压痛的颈部淋巴结肿大和明显的恶病质 (45 kg)。他透露，与前一年相比，体重有很大程度的无法量化的减轻。
调查初步
X 线检查显示胸片明显异常，双侧中上区和下区广泛空腔混浊，中间区和左基部受累更明显。最初的血液检测值得注意的是低白蛋白水平为 29 g/L，C 反应蛋白水平为 73 mg/L，铁蛋白略微升高为 395 μg/L，D-二聚体显着升高为 4.79 mg/L。经胸超声心动图显示左心室射血分数降低 20%–25%。该患者被隔离，并通过实时 PCR (RT-PCR) 进行了两次 SARS-CoV-2 鼻咽拭子阴性，然后对其进行了胸部 CT 扫描，以更好地描绘他的气域疾病。患者的影像学显示结节性小叶间和支气管周围间质增厚，主要裂隙弥漫性增厚，没有空洞，而不是表明 COVID-19 预期的外周毛玻璃衰减。此外，进一步扫描发现无数多灶性溶骨性病变，主要集中在骨盆和颈椎、胸椎和腰椎（图 1）。


图1  患者入院时胸部、腹部和骨盆的初始 CT 图像显示，(A) 横切面显示肺实质疾病，矢状切面显示累及中轴骨骼的播散性骨病。随后 (B) HHV-8 和 (C) CD34 染色呈强阳性。


对他的髂嵴骨性病变进行了 CT 引导活检，表明骨骼被梭形细胞增殖浸润，免疫组织化学 CD34 和 HHV-8 呈强阳性（图 2 ）。这证实了广泛传播的 HIV 相关 KS 的诊断。

图 2  从患者骨活检的染色组织学载玻片中获得的图像，表明梭形细胞增殖和淋巴样聚集体在苏木精和伊红 (H&E) 染色 (A) 上浸润骨，随后 (B) HHV-8 和 ( C)CD34。


HIV 血清学呈阳性，总 CD4 + T 辅助淋巴细胞计数为 116 个细胞/μL (9%)。初始病毒载量测量为 87 272 拷贝/mL。通过提供一个谨慎的社会历史，获得病毒的方式仍然不清楚，并且被认为是通过异性恋获得，否认静脉注射毒品或与其他男性发生性关系。
鉴别诊断
最初的怀疑是，鉴于同期病例数高且胸片异常，这代表了 COVID-19。在一系列阴性 PCR 检测、HIV 抗体检测和 CT 成像之后，此时存在广泛的替代鉴别诊断。鉴于患者的显着免疫功能低下，机会性感染如卡氏肺囊虫、巨细胞病毒和结核或非结核分枝杆菌都被考虑在内。然后进行了旨在帮助排除共存的机会性感染并降低随后在开始联合抗逆转录病毒治疗 (cART) 时发生免疫重建炎症综合征的风险的调查，包括血清 β-D-葡聚糖和血清隐球菌抗原，这些结果均为阴性。骨质病变也引起了对细菌性血管瘤病的关注。鉴于实质受累的模式，扩散到肺和骨的恶性过程也被认为是可能的，例如淋巴瘤、支气管肿瘤或 KS。朗格汉斯细胞组织细胞增生症和播散性结核病也可能解释了骨骼和肺部的发现。
治疗
此时，患者的痛苦和焦虑是可以理解的，因为他的诊断细节正逐渐与他自己和他的伴侣联系起来。他严重的端坐呼吸限制了他平躺，当时他正在接受依次添加广谱抗感染药物的强化治疗方案，包括静脉注射甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑、美罗培南、更昔洛韦和比替拉韦、替诺福韦艾拉酚胺和恩曲他滨的 cART 方案以适应广泛的鉴别诊断，包括机会性感染，如P. jirovecii和巨细胞病毒。在一位内科肿瘤学家进行评估并就治疗的可能结果和风险进行一系列仔细讨论后，我们的患者同意接受针对其有症状的内脏 KS 的细胞毒性化疗疗程。在开始 cART 后入院 4 周后进行的心脏 MRI 显示左心室功能正常化，表明初始研究中观察者间的变异性或由直接心肌病毒入侵或营养不良引起的可逆性心肌病。尽管如此，考虑到初始超声心动图对未来心肌功能障碍的感知风险，他选择了单药、每周一次的紫杉醇作为他的化疗方案，而不是传统的（或实际上是脂质体的）多柔比星。通过他的 COVID-19 隔离和随后的解除隔离，需要转移病房和通过隔离和随叫随到的承诺对传染病团队的工作人员进行密集轮换，我们尚未与患者建立有效的治疗联盟他特别不信任医务人员。这是透过医务社工的投入和辅导服务逐步实现的。
结果和后续行动
患者在入院 3 个月期间对 cART 和细胞毒性化疗产生了临床反应，外周水肿、体重和氧合作用均有所改善。他在室内空气中出院回家，并在传染病门诊接受密切随访。在患者最近的复查中，他的病毒载量自 2021 年 6 月以来一直受到抑制，他的 CD4 + 计数已提高到 221 个细胞/µL (15%)，并且他已恢复到健康体重。在表达了停止化疗的意愿并与患者和肿瘤内科进行了共同讨论后，该患者目前正接受肿瘤内科团队的积极监测。在撰写本文时，他最近的一次扫描显示对他的治疗产生了实质性的放射学反应，图 3）。骨骼病变的数量保持稳定，并表明硬化增加，这意味着治疗反应。随着 COVID-19 病例数量的下降，与患者的治疗关系得到改善，护理的一致性和规律性得到改善。

图 3  我们患者在 (A) 诊断点和 (B) 化疗和免疫重建后 11 个月后肺野的对比 CT 扫描。


讨论
KS 是一种可能起源于淋巴管的多灶性血管增生性肿瘤疾病，与 HHV-8 相关，组织学特征为新血管生成、纺锤形细胞和慢性炎症浸润。尽管在中欧或地中海血统的老年男性（经典 KS）、撒哈拉以南非洲的肿瘤性疾病（地方性 KS）和固体-随着器官移植（移植后 KS）的发展，这种疾病已经获得了更多的认可，并且似乎注定与晚期 HIV 感染（流行性 KS）相关。在 HIV 感染易于诊断且 cART 广泛可用的地方，KS 的发病率相对较低。该病最典型表现为多灶性、色素性皮肤病变；影响淋巴组织、口腔和内脏——最常见的是胃肠道（表现为隐血吸收不良）和肺实质（主要导致呼吸困难、咳嗽、咯血和胸痛）。也可见腹水和胸腔积液的表现。与以往一样，内脏部位的 KS 病变与眼睛和甲状腺一样晦涩难懂。有争议的是，许多“播散性”疾病实际上可以通过免疫抑制和活跃的 HHV-8 复制等共同风险因素而不是远端转移而平行出现的不同克隆来解释。预后在很大程度上取决于疾病的程度。据报道，三年生存率从局部疾病的 88% 到有症状的内脏疾病的 53%，传统上需要进行细胞毒性化疗。无症状和美容可接受的疾病可以通过单独启动 cART 进行免疫重建治疗。细胞毒性化疗（辅助 cART）带来的确切益处尚不清楚，在一项随机 III 期临床试验中，反应率为 46%（95% CI 37% 至 54%）。对于像我们的患者这样的患者（对他们来说，相对禁忌心脏毒性的蒽环类药物），首选紫杉烷类药物，例如紫杉醇，尽管使用聚乙二醇化脂质体多柔比星可以部分减轻这种风险。辅助细胞毒性化疗对存活率没有明显的积极影响。局部骨性疼痛有时需要使用外照射放疗，KS 病灶对此非常敏感。
骨骼受累在 KS 中相对罕见，预后较差，并且更常见于局部侵袭性头颈部病变的情况，这些病变通过组织平面侵蚀到下面的骨结构，正如 Kaposi 13 自己最初描述的那样。病变具有典型的溶骨性，伴有皮质破坏，较少见的是可见整个骨骼的破坏。与经典或地方性变体相比，与 HIV 相关的病例显示出对中轴骨骼的更大偏爱。如前所述，骨骼溶解性病变被认为比 KS 更有助于诊断细菌性血管瘤病。
KS 骨骼病变在平片成像上难以察觉，而 CT 和 MRI 显示出更高的敏感性。 2006 年，Caponetti 等人对已发表的涉及肌肉骨骼系统的 KS 病例进行了深入审查，得出 66 例病例报告，其中 28 例归因于 HIV 相关的 KS。其中，只有 12 例似乎影响不止一个部位，5 例伴有肺部受累。报告计数的中位 CD4 + 计数为 66 个细胞/µL（范围 0–138 个细胞/µL）。在此发布日期之后，又发现了三例广泛分布的多灶性骨骼 HIV 相关 KS 病例，其中只有一例显示肺实质受累。
学习要点

• 卡波西肉瘤在发达国家是晚期 HIV 越来越少见的表现，并且很少表现为弥漫性骨骼受累。
• 在这些情况下需要进行骨活检以确认诊断。
• 经验丰富的内科肿瘤学家的早期多学科参与对于在内脏的、有症状的卡波西肉瘤中取得有利的结果是不可或缺的。
• COVID-19 大流行需要采取的许多措施对与我们更脆弱的患者的治疗关系产生了不利影响，并产生了不利结果。随着病例数量再次减少，应注意重建和促进与患者的这些关系。