妊娠期严重 COVID-19 的成功结果：个体化方法

admin

摘要
一名怀孕 28 周的 32 岁家庭主妇因呼吸困难 1 天被送往 COVID-19 专用医院；口腔和鼻咽拭子在实时 PCR 中呈 SARS-CoV-2 阳性。她患有 1 型呼吸衰竭，血氧饱和度为 88%，因此接受了无创通气。开始按照指南进行治疗。鉴于她的病情恶化，我们决定分娩并进行引产。分娩后她的病情有所好转；但在第 5 天，她被怀疑患有鼻眼眶毛霉菌病，并开始使用抗真菌药物。病情逐渐好转，出院回家。该病例强调了在妊娠期 COVID-19 感染病例中做出个体化决策的重要性，及时治疗毛霉菌病等并发症将挽救生命。
背景
不明原因肺炎于 2019 年 12 月下旬在中华人民共和国（中国）湖北省武汉市首次报告。其临床特征与病毒性肺炎非常相似。在对呼吸道样本进行分析后，中国疾病预防控制中心的专家宣布肺炎是由一种新型冠状病毒引起的，并被标记为 COVID-19。它随后传播到所有国家，因此，世界卫生组织于 2020 年 1 月 30 日宣布 COVID-19 为国际关注的突发公共卫生事件。由SARS-CoV-2 引起的持续 COVID-19 大流行导致了全球医疗危机。
作为一种新型感染，关于 COVID-19 对妊娠结局影响的知识有限。最初，中东呼吸综合征和严重急性呼吸综合征冠状病毒等先前人类冠状病毒爆发的影响指导了管理。在这些情况下，与一般人群相比，孕妇的结果更差。但早期有关 COVID-19 的报告并未显示对孕妇的任何不利影响增加；但在第二波 COVID-19 感染出现后，有证据表明，与未怀孕的 COVID-19 阳性女性相比，孕妇患重病的风险更高，入住重症监护病房 (ICU) 的人数增加。在第二波 COVID-19 大流行的同时，我们在受感染人群中目睹了一种不寻常的并发症，即真菌感染——毛霉菌病——这是一种危及生命的疾病。由于没有指南，诊断和治疗都存在两难境地。
我们介绍了一个妊娠期严重 COVID-19 感染病例，该病例恶化并发展为毛霉菌病，仅由于及时有效的管理，该病例才得以幸存。
案例展示
一位 32 岁的家庭主妇，怀孕 28+2 周（G2P1L1，前一次剖腹产）因喉咙痛和轻度头痛 4 天入院。当她出现呼吸困难时，她到私家医院报到，但没有发烧和咳嗽的病史。尽管如此，她还是通过口腔和鼻咽拭子的实时 (RT) PCR 检测发现 SARS-CoV-2 呈阳性。
她没有提示呼吸系统问题的病史，也没有其他医疗问题或合并症。从另一家医院转诊后，她紧急入院 Maharaja Tukojirao Holkar (MTH) 专门的 COVID-19 医院。入院时，她的一般情况不稳定。休息时呼吸困难，呼吸急促，呼吸频率为 35 次/分钟，血氧饱​​和度 (SpO 2 ) 为 88%，脉搏为 117 次/分钟，血压为 110/70 mm Hg，不发烧温度为 98°F。胸部听诊有双侧捻发音，双侧进气减少。她立即​​被转移到重症监护病房并接受无创通气支持。双水平气道正压通气 (BIPAP) 以吸入氧气分数 (FiO 2) 的 100%。随后，包括高级产科医生、呼吸内科医生和麻醉师在内的多学科 COVID-19 团队会见了她；根据我们的机构指南，开始对严重的 COVID-19 肺炎进行治疗。
调查
入院后，根据协议，进行了带有腹部屏蔽的胸部 X 光检查和所有 COVID-19 概况调查。实验室检查（表 1）显示乳酸脱氢酶 1150 U/L，C 反应蛋白升至 112 mg/dL，D-二聚体 422 ng/mL，血清电解质、谷草转氨酶和丙氨酸转氨酶正常，白细胞绝对计数升至 32.3 ×10 9 /L 显示感染性病因，即 COVID-19 感染。前胸 X 线显示双侧实变，下叶和中叶有混浊（图 1）。
表格1  入院时以及第 5 天和第 20 天进行的血液检查





图1  入院时的胸部 X 光检查。

治疗
根据指南，她接受了抗生素治疗：静脉注射美罗培南 1 克，每 12 小时一次，静脉注射克林霉素 600 毫克，每 12 小时一次，静脉注射替考拉宁。给予抗病毒静脉注射瑞德西韦。除此之外，根据 COVID-19 治疗国家指南给予低分子肝素 (LMWH) 和甲基泼尼松龙注射液，每次 160 毫克，以维持 BIPAP FiO 2 上 96 的 SpO 2 100 %。
结果和后续行动
第 3 天，她的病情恶化，因为她的 SpO 2在无创通气支持下降至 91%，脉搏为 134 次/分钟，血压升至 150/90 mm Hg，血糖水平升至 283 mg/dL；因此，进行了连续的血糖监测并开始使用胰岛素。米非司酮和米索前列醇为了产妇的利益而引产。为了促进胎儿肺成熟，在引产前给她单剂量的倍他米松 24 mg。她在第 4 天生下了一个重 1 公斤的男婴。婴儿被转移到新生儿重症监护病房，并对婴儿进行了 SARS-CoV-2 鼻咽拭子检测，结果呈阴性。婴儿在一位资深儿科医生的照料下进行管理，并给予更高的抗生素、鼻内氧气支持、持续气道正压通气和表面活性物质。但是尽管付出了所有努力，婴儿还是无法生存。
第 5 天，患者的状况在 BIPAP 支持下得到改善，SpO 2 96% 和 FiO 2的 30%。但随后她的双眼皮出现明显的肿胀，并且头痛，眼睛周围和脸颊上都有黑斑。眼科检查示双侧上睑下垂。一位耳鼻喉科 (ENT) 外科医生和皮肤专家对她进行了检查，怀疑她患有毛霉菌病。由于她处于病态并需要通气支持，因此无法进行活检以确诊。由于疑似毛霉菌病（风险因素是怀孕和大剂量类固醇），多学科 COVID-19 团队决定开始静脉注射两性霉素 5 mg/kg。还给予了抗生素滴眼液环丙沙星和噻吗洛尔。做了副鼻窦 X 光片，显示双侧筛窦和额窦混浊；图 2）。在当时的普遍情况下，鼻眶毛霉菌病是 COVID-19 感染的可预测并发症。


图 2  第 6 天的鼻窦 X 光片。
第 12 天，她的病情好转；她从 BIPAP 换成了不可重复呼吸的面罩，以 15 升/分钟的氧气吸氧。重复实验室调查显示下降趋势（表 1）。胸片（图3）显示好转；双眼肿胀减轻，没有视力模糊或头痛的报告。

图 3  第 21 天的胸部 X 光检查。
在第 20 天，她开始以 6 升/分钟的氧气流速维持简单鼻罩的饱和度。实验室调查显示进一步改善（表 1）。复查胸部 X 光片和鼻窦 X 光片均正常（图 4 和 5）。在停止氧气支持 2 天后，她于第 25 天出院回家。她的随访期间平安无事。

图 4  第 25 天出院时的胸部 X 光检查。

图 5  第 25 天出院时的鼻窦 X 光片。
常规随访是在该机构的 COVID-19 后诊所进行的，每 15 天一次，持续 1 个月。根据国家方案，她以 5 mg/kg 体重的初始剂量静脉注射脂质体两性霉素 B，持续 12 天，之后给予片剂泊沙康唑 300 mg 延迟释放，每天两次，持续 1 天，然后每天 300 mg，持续 8 天天。复诊无并发症，恢复良好，状态良好。

讨论
由于 SARS-CoV-2 病毒本身的突变，COVID-19 对全世界人口的影响太大，因此 COVID-19 感染的病理生理学正在不断变化。COVID-19 甚至对产科人群产生了巨大影响，尤其是在第二波大流行期间，这导致了对孕产妇和胎儿结局的严重担忧。尽管有关于并发症的分娩和管理的推荐指南（国家和国际），但由于 COVID-19 感染特征的变化，它们在不断变化和发展。每个案例的方式都不同，这就是为什么需要采用个性化方法的原因。这只有在多学科团队的参与下才有可能。因此，个性化方法将有助于优化母婴健康。
我们报告了第二例受严重 COVID-19 感染影响的孕妇，尽管有通气支持，但由于呼吸系统受损仍未改善，因此决定引产。这个案例强调了个体化的方法，早期决策对引产的重要性，这有助于临床改善。有时在某些情况下，我们可能不得不为了母亲的利益做出决定。这有助于改善她的病情，但随后，她出现了危及生命的并发症。同样在这个阶段，早期怀疑和及时治疗机构救了她。
关于妊娠期 COVID-19 感染和管理的最新研究以及基于证据的管理方案建议提前分娩的指征必须基于产科指征，而不是 COVID-19 感染的存在。我们观察到，在 COX RADS（COVID 19 X 射线报告和数据系统）3 级 X 射线变化且无创通气没有改善的严重 COVID-19 感染病例中，早期引产有助于降低通气超载，随后帮助改善了她的状况。呼吸努力和需氧量逐渐下降。这种个性化的方法在所有情况下都是必不可少的。随后，我们还需要考虑可能有助于在不妥协的情况下尽早分娩的各种引产方法。在我们的案例中，使用米非司酮-米索前列醇组合不仅安全，但也非常有效，有助于减少可能与剖腹产相关的并发症。已经接受无创通气支持的女性不适合手术分娩。终止妊娠后，SpO2显着改善，产后静脉注射抗生素、抗病毒药物瑞德西韦和类固醇的覆盖率更高，减少了炎症过程，有助于恢复。婴儿是一名男婴，体重 1 公斤，出生后 24 小时内进行的 RT PCR 检测呈阴性，被留在新生儿监护室，但不幸没有存活下来。研究表明，患有潜在高血压和血糖水平升高的孕妇的促炎标志物升高，患重病和呼吸系统疾病的风险增加。虽然我们的患者在治疗期间没有血糖升高的病史，但她的血糖处于非常高的水平，需要定期使用胰岛素以将其维持在正常范围内。
已知有各种 COVID-19 并发症，但在第二波 COVID-19 感染期间激增的危及生命的并发症是毛霉菌病。真菌感染，包括毛霉菌病、曲霉菌病和侵袭性念珠菌病，已在重症 COVID-19 患者或从疾病中恢复的患者中报告，并与严重疾病和死亡有关。
毛霉菌病是一种真菌感染，会导致呼吸道或皮肤感染，其症状与 COVID-19 相似。它可能会引起咳嗽、发烧、头痛、鼻塞，并在出现并发症后，可能会影响眼睛、面部、中枢神经系统和鼻窦。它导致瘫痪、严重呼吸道肺炎、癫痫发作的可怕可能性，在极少数情况下，还会导致患者失明和死亡。孕妇感染 COVID-19 后处于高危状态，极易合并感染，因此建议严格全天候生命监测，同时密切观察患者的皮肤感染情况，尤其是新出现的水疱。被考虑。皮肤科医生的意见是必不可少的，因为这些患者中的许多人都在接受无创通气支持并在重症监护室，因此他们可能会被固定数天并可能被感染。他们也可能发展为其他医源性感染。必须对已经患有 COVID-19 肺炎的患者新出现的咳嗽、鼻塞或头痛进行调查，以确定是否存在毛霉菌病的合并感染。一旦确诊，患者需要立即接受抗真菌药物治疗：静脉注射两性霉素 B、口服泊沙康唑和手术（如果需要）。
在我们的案例中，我们根据患者的症状怀疑她患有鼻眶毛霉菌病；由于当时她正在接受 BIPAP，因此无法进行活检以做出明确诊断。除了她已经接受的治疗外，我们还开始使用抗真菌剂两性霉素 B。然后，她的疼痛和肿胀症状逐渐好转，证实了诊断。根据一项研究，在印度，在第二波新冠大流行期间，毛霉菌病激增。这种并发症的危险因素是类固醇滥用、氧气使用不当和未确诊的糖尿病因类固醇而恶化。
尽管 COVID-19 影响了许多孕妇，但其中大多数没有症状；有的是重症、危重症，需要个体化管理。在这些情况下，多学科团队使用尽可能最佳的个性化方法可以挽救生命。COVID-19 与继发感染（包括细菌和真菌）的显着发生率相关，这可能是由于免疫失调所致。此外，广泛使用类固醇/单克隆抗体/广谱抗生素作为抗击 COVID-19 的武器库的一部分可能会导致先前存在的真菌病的发展/恶化。医生应意识到 COVID-19 感染患者发生侵袭性继发性真菌感染的可能性，尤其是在具有既往危险因素的患者中，并应进行早期诊断和治疗，从而降低死亡率和发病率。应监测治疗剂的使用，以在最低剂量和最短持续时间内达到治疗效果。使用广谱抗生素，尤其是在没有感染的情况下。
学习要点

• 目前来自各种研究的证据确实提到，对 COVID-19 妊娠的管理基本上是基于整个 COVID-19 的指南。
• 尽管有不断的证据，但已经发现，患有严重疾病和肺部感染的孕妇继续妊娠可能会导致呼吸系统受损，这可能是致命的。
• 需要采用个性化的方法，因为早期交付将有助于在这种情况下进行改进。
• COVID-19 的并发症需要及时识别和治疗。