IVF双胚胎移植后腹部异位妊娠

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摘要
子宫骶韧带 (USL) 是腹部异位妊娠的罕见植入部位。这是美国首例体外受精（IVF）后异位妊娠病例。患者在双胚胎移植后 6 周出现急性腹痛，被诊断为疑似活体输卵管异位妊娠，超声检查为宫内妊娠。诊断性腹腔镜检查显示植入左侧 USL 的异位妊娠被切除并经组织学证实。患者在术后第 2 天顺利出院，宫内妊娠存活。该病例强调了考虑非输卵管异位妊娠在风险因素（包括伴有腹痛的双胚胎移植 IVF）背景下的重要性。
背景
一般人群中的异位妊娠很少见，发生率为 3889 分之一至 30 000 分之一。体外受精 (IVF) 患者的发病率增加，在 IVF 妊娠中大约有 1 例到 1000 例发生。移植的胚胎数量与异位妊娠的风险之间存在相关性。与冷冻 ET 周期相比，新鲜胚胎移植 (ET) 周期也被证明会增加 IVF ET 后异位妊娠的风险。异位妊娠的其他危险因素包括输卵管异位妊娠、既往输卵管手术和子宫内膜异位症导致的输卵管解剖结构异常。异位妊娠最常见的位置是输卵管，占病例的近 90%。 10.8%–11.8% 的异位妊娠在非输卵管部位着床，1.3%–2.7% 在腹部。在本病例报告中，我们介绍了一例双冷冻 ET 后植入子宫骶韧带 (USL) 的腹部异位妊娠病例。
案例展示
患者是一位 30 多岁的初产妇，在 ET 后 6 周就诊，有 1 天突然发作、剧烈、绞痛性腹痛的病史，伴有恶心和非血性、非胆汁性呕吐，以及两次腹泻。她没有阴道流血，也没有接触过病人。体格检查时，她神志清醒，不发热，心率为每分钟 90 次，但血压为 84/54 mm Hg，但存在低血压。腹部柔软，左髂窝轻度压痛，无反跳痛或肌卫。窥器检查时，宫颈口闭合，无阴道出血或分泌物。她有不明原因的原发性低生育史。患者接受了子宫输卵管泡沫超声检查，显示双管通畅，子宫内膜腔正常，无子宫内膜息肉或粘膜下病变。但见多发壁间肌瘤，大小0.8～4.3×3.1×3.4 cm。她接受了重组促卵泡激素 225 IU/L 和促性腺激素释放激素拮抗剂 0.25 mg 的拮抗剂周期。获得了 18 个卵子，最终获得了 6 个胚泡。新鲜移植一个囊胚不成功；因此，她继续在冷冻周期中移植了两个胚泡。两周后，她的 β-人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG) 水平为 4682.3 mIU/mL。ET 后 4 周的复查显示宫内妊娠囊 (IUGS) 和卵黄囊，冠臀长度为 7 毫米（对应于大约 6 周的妊娠），超声显示胎心阳性。扫描未见附件肿块，当时她没有症状。
调查
床边经阴道超声 (TVUS) 显示宫内妊娠 (IUP) 存活，左侧附件可见活的异位妊娠。结果怀疑是异位妊娠。在放射科进行的第二次诊断性 TVUS 证实了异位妊娠的疑似诊断，宫外孕活体妊娠 8.3 周（图 1）。还看到对应于 8.9 周妊娠的可行 IUP。还有两个子宫肌瘤，大小分别为5.6×5.3×4.9 cm和2.9 cm。Douglas 的育儿袋内无游离液体，但异位妊娠周围可见异位肿块，疑为血块。

图1  超声扫描显示异位妊娠。(A) 经腹超声和 (B) 经阴道超声显示宫内妊娠和异位妊娠。(C) 左附件包块对应可能的输卵管异位妊娠。(D) 与头臀长 1.8 厘米对应的胎极尺寸。(E) 胎儿心脏活动阳性的活异位妊娠。


初始血红蛋白水平为 95 g/L。还进行了两个单位血液的分组和交叉配血。
治疗
患者因疑似左侧输卵管异位妊娠接受了诊断性四孔腹腔镜检查。术中检查结果显示子宫大小为 10 周，并有多个肌瘤。入院时发现腹腔积血，怀疑是异位妊娠破裂（图 2A）。然而，双侧输卵管均正常，未见异位妊娠，双侧卵巢也正常（图 2B、C）。清除血块并探查道格拉斯袋。左侧 USL 出现新鲜出血，疑似受孕产物 (POC)（图 2D-F）。确定了输尿管，并从左侧 USL 上仔细分离了 POC（图 2G). 标本被装入袋子中并送去进行组织学检查。应用间断缝合，并在左侧 USL 上应用局部止血剂，包括氧化再生纤维素和人明胶-凝血酶基质密封剂以确保止血。施加粘附屏障。然后给腹部排气并用可吸收的编织缝线缝合脐带口。术中输注了两个单位的浓缩细胞。估计失血量为 2000 毫升。术后立即进行的床边经腹超声证实 IUP 可行。

图 2 宫骶韧带切除术异位妊娠。(A) 进入腹部时可见腹腔积血。(B) 正常右管和卵巢。(C) 正常左管和卵巢。(D–F)：道格拉斯袋内有出血的肿块。(G) 从左子宫骶韧带切除异位妊娠。

结果和后续行动
患者在病房内血流动力学稳定，术后第 1 天血红蛋白水平为 103 g/L，术后第 2 天顺利出院。出院前的可行性超声证实 IUP 仍然可行。给予她单剂量肌内注射黄体酮 100 毫克，并继续口服孕激素 10 毫克，每天两次。切除标本的组织病理学结果证实了 POC，可见血管化绒毛膜。她最后一次出现在诊所是在 2021 年 7 月 12 日，当时 IUP 可行且唐氏综合症筛查结果为低风险。

讨论
腹部异位妊娠很少见，报道的病例很少。在这里，我们介绍一例 30 多岁的初产妇，有不明原因的低生育史，在 IVF 双 ET 后进行腹部异位妊娠。她出现急性发作性腹痛和低血压。最初通过超声成像怀疑是异位输卵管妊娠。诊断性腹腔镜检查显示植入左侧 USL 的腹部异位妊娠已通过手术切除。患者顺利出院，IUP 可行。异位妊娠提出了一个有趣的诊断和治疗难题。在此，我们旨在介绍异位妊娠的现代循证管理，特别关注腹部异位妊娠（图 3）。

图 3 早孕期疼痛和出血妇女的处理方法。

诊断
非输卵管异位妊娠的诊断可能具有挑战性，因为表现和超声检查结果都与输卵管异位妊娠相似。异位妊娠患者通常表现为腹痛和/或出血，以及附件包块。也有仅通过超声检查发现的无症状病例。应获取全面的病史，包括与异位妊娠相关的危险因素，例如 IVF 多次 ET、盆腔炎病史、输卵管手术和子宫内膜异位症。血清 β-hCG 由于在异位妊娠中可行的 IUP 而具有低效用。非输卵管异位妊娠的准确超声诊断也具有挑战性。英国皇家妇产科学院提出了腹部异位妊娠的超声标准，其中包括：(1) 没有 IUGS，(2) 没有明显扩张的管和复杂的附件包块，(3) 妊娠腔被包围由肠环和腹膜分隔，以及 (4) 类似于囊的波动的广泛活动性，特别明显的是经阴道探头向后死胡同的压力。鉴于 ET 后 2 周的高 β-hCG 水平，必须提高对该患者的怀疑指数。由于 β-hCG 水平如此之高，同时进行了两次 ET 并在扫描中看到了一次 IUGS，因此必须有意识地排除异位妊娠。应由受过训练的超声技师使用 TVUS 监测 IVF ET 后异位妊娠的情况，因为它具有高检测灵敏度。超声扫描的时机非常重要。该病例首次出现在妊娠 6 周时，仅看到一个 IUGS，随后 2 周后因超声诊断为异位妊娠而就诊。报告的其他病例在妊娠 5-7 周时也有单次 IUGS 的初始超声检查结果，1-2 周后重复超声检查显示异位妊娠。在妊娠后期，异位妊娠的存在可能会变得更加明显。因此，谨慎的做法是通过系列超声扫描监测具有异位妊娠危险因素的患者。如果诊断仍不确定，但患者情况稳定，可考虑其他诊断影像学检查，例如 MRI。可以在稳定的患者中进行 MRI 以确认诊断并确定胎盘是否已植入大血管或肠道等结构上。它还可以帮助指导围手术期和手术注意事项。骨盆的 MRI 已被用于精确识别异位的位置并指导后续管理。
管理传统上，异位妊娠的管理包括保守、药物或手术方法。在管理异位妊娠时，应考虑 IUP，除非它不可行或不需要。

期待治疗很少使用，除非在某些稳定的患者中，在这些患者中 IUP 不可行，或者异位未植入重要结构（如大血管）。然而，这不是常规管理，因为随着腹孕的进展，异位可能破裂。已报告 5 例保守治疗的异位妊娠。这些病例是在高胎龄时发现的，需要在妊娠的剩余时间住院，并定期进行持续监测和影像学检查。因此，在妊娠晚期，保守治疗可能是一种选择，随后同时进行 IUP 和腹部异位分娩。仅当 IUP 不可行或由于其致畸作用而不理想时，才应考虑使用甲氨蝶呤进行药物治疗。然而，由于治疗失败的高风险以及出血或破裂的潜在不良后果，这也不是常规管理。心内注射氯化钾或局部高渗葡萄糖注射并抽吸妊娠囊是稳定患者的另一种可能干预措施。报道了 4 例经心内注射氯化钾治疗的病例，其中 3 例活产。通过腹腔镜或开腹手术切除异位妊娠，仍然是血液动力学稳定和不稳定患者的一线治疗方法。稳定患者在早期胎龄诊断的腹部异位妊娠应通过腹腔镜进行处理。剖腹手术应保留给血流动力学不稳定和/或处于高胎龄（妊娠超过 20 周）的患者。 7 例在妊娠 5-10 周时通过剖腹手术诊断，和 2 例在 6-9 周时通过腹腔镜诊断。术前，由于手术过程中有失血的倾向，血红蛋白检测和血液制品的交叉配血是必不可少的。腹腔异位妊娠切除术通常需要在术中进行液体复苏和输血。在这种情况下，异位植入在 USL 上。手术原则在很大程度上与涉及 USL 的原则相似，例如深层浸润性子宫内膜异位症手术。识别周围结构，如肠、输尿管、直肠、子宫颈和阴道，以及主要血管对于减少术后并发症至关重要。在有可行的 IUP 的情况下，不应使用宫内节育器进行操作，并且应避免对子宫进行腹腔镜操作。应确保完全切除 POC。可以通过缝合、电凝或使用止血剂来确保止血。应考虑使用氨甲环酸。粘连屏障可用于减少腹部粘连。术后，鉴于手术可能会增加流产的风险，应进行超声扫描以监测 IUP 的可行性。黄体酮（肌肉注射和/或口服）也可用于支持妊娠。
跟进由于监测血清 β-hCG 水平对于可行的 IUP 来说是不可靠的，因此解决方案的后续行动可能具有挑战性。因此，由于流产风险增加，应对患者进行连续超声扫描，并在最初进行密切随访。手术后自然流产通常发生在接下来的 2-4 周内。在对 64 例异位妊娠的回顾性研究中，14.1% 的患者流产，并且发生在治疗后 3 周内。报告的流产的唯一重要危险因素是治疗时早孕，而治疗方法（腹腔镜手术、超声引导氯化钾注射或妊娠囊抽吸和观察）不是重要的危险因素。在其他检查腹腔镜异位妊娠结果的研究中，两名患者在手术后 8-14 天内流产，而两名患者在妊娠 15-16 周时胎膜破裂后流产。经腹式异位妊娠治疗后的分娩时机和方式，应以产科指征为指导。在腹部异位妊娠病例中，部分患者因患者选择或未公开适应症而在孕36~38周剖宫产分娩。也有妊娠 40 周时正常阴道分娩的报道。在对总共 29 名因异位妊娠接受腹腔镜手术的妇女进行的两项回顾性研究中，有 23 名妇女活产。在这两项研究中，12 名妇女通过正常阴道分娩分娩，而 13 名妇女进行了剖腹产。剖腹产的指征包括进展失败、头盆不称和既往剖腹产。
学习要点

• 临床医生应该高度怀疑异位妊娠，特别是那些有多种危险因素的患者，例如接受过双胚胎移植体外受精、高β-人绒毛膜促性腺激素水平、输卵管疾病或手术史，包括盆腔炎病和子宫内膜异位症。虽然异位最常见的位置是输卵管，但临床医生还应考虑其他位置，例如腹部植入部位。
• 超声扫描的时机很重要，因为如果过早进行，可能会错过异位妊娠。因此，即使先前的超声扫描显示单个宫内妊娠囊，也不能排除具有相关危险因素的患者的异位妊娠，表现为腹痛和阴道出血。
• 建议通过腹腔镜或剖腹手术切除受孕产物进行手术治疗。在切除腹部异位妊娠时，一定要预料到失血，并在术中提供足够的血液制品。
• 考虑到治疗后 2-4 周内流产风险增加，应密切随访患者并重复超声检查宫内妊娠的可行性。