运动神经元病3年以上成功妊娠一例

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摘要
一名 20 多岁的女性因左臂和左腿进行性无力、言语不清和吞咽困难就诊。临床表现和神经生理学检查符合运动神经元病。她被转介到区域通气单元进行呼吸肌功能测试。这证实了限制性肺活量测定法和临界嗅鼻吸气压力和咳嗽峰值呼气流量。三年后，她因意外怀孕就诊，并表示希望继续怀孕至足月。她在整个怀孕期间都接受了间歇性呼吸肌测试的监测，并在高风险妊娠麻醉诊所接受了复查。她还受到妇产科团队的密切监测。所有利益相关者之间的多学科团队会议同意在 34 周时进行剖腹产分娩。怀孕和分娩没有并发症；婴儿很健康，迄今为止母婴都很好。
背景
运动神经元病 (MND) 在 30 岁以下的患者中并不常见。英国一项基于人群的大型研究报告该年龄组的发病率为 0.6 (CI 0.2, 1.3)。只有少数 MND 患者怀孕的病例报告（这些病例中的大多数是在怀孕期间首次出现 MND）。据我们所知，这是首例 MND 患者成功妊娠且无任何并发症的病例报告。我们强调了整个怀孕期间面临的挑战，以及如何使用多学科团队 (MDT) 方法解决这些挑战。本病例报告展示了患有 MND 的人成功怀孕的可能性，并说明了一种可能有助于其他临床医生支持患者做出决策的方法。最后，该案例还说明了运动神经元病的其他重要并发症和管理这些并发症的干预措施，而且治疗并不总是徒劳的。因此，神经肌肉患者不必否认生活事件。
案例展示
初步陈述和调查一名 20 多岁的健身教练女性因咳嗽无力、难以咳出粘稠粘稠痰就诊于通气组。3 个月前，在神经病学小组对她进行左臂无力、左腿逐渐无力和言语不清的检查后，她被诊断出患有运动神经元病。她还抱怨食物“吃错了”，喝水时会窒息。随后逐渐出现劳力性呼吸困难、手、腿和脚抽筋以及肌束震颤。她的病史没有什么特别之处，也没有定期服药。没有 MND 家族史。检查发现双脚踝阵挛 1 次、上行足底反应和对称性脚踝抽搐。神经生理学研究显示神经传导研究正常，但广泛存在针肌电图慢性神经源性变化的证据。她的左上肢远侧和近侧以及双下肢远侧均有主动去神经支配（见表1A-C中的神经生理学研究）。她的基线检查包括头部、胸部、腹部和骨盆的正常 CT 以及头部和整个脊柱的 MRI。她开始服用利鲁唑并定期监测生物化学，包括肝功能测试。



表格1 神经生理学研究


言语和语言治疗师 (SALT) 对她的吞咽进行了检查，并建议她在液体中添加增稠剂。
睡眠和通气团队审查她被转诊到区域睡眠和通气单元，以评估她的呼吸肌功能并排除睡眠呼吸障碍。她晚上睡得很好，早上感觉神清气爽。她否认有任何晨起头痛，并且能够毫无困难地平躺。她的调查（如表 2 和表 3中她的呼吸肌测试中突出显示的那样）) 显示限制性肺活量测定法、临界嗅鼻吸气压力 (SNIP) 和正常毛细血管血气的咳嗽峰值流量。在此初步评估中，她获得了有关长期喂养计划的信息，包括经皮内窥镜胃造口术 (PEG) 插入。她被转介开始咳嗽辅助治疗，并安排了夜间脉搏血氧测定；这被发现是正常的，没有夜间饱和度下降的证据。


表 2 孕前和孕期连续肺功能检查

表3  妊娠后连续肺功能检查


神经科、呼吸科和 SALT 团队会定期检查她的活动能力、延髓功能和吞咽功能是否恶化。尽管她的呼吸肌测试逐渐下降，但她没有出现与睡眠相关的症状。她动员了短距离。诊断后 1 年，她因 PEG 插入而选择性入院。手术后胰腺炎症使情况变得复杂，外科团队通过诊断性腹腔镜检查、剖腹探查术和腹膜腔冲洗进行了治疗。她从这次发作中恢复得很好，并在接下来的 18 个月内保持稳定。

治疗妊娠和 MDT 管理方法在诊断出 MND 三年后（2018 年 5 月），她向睡眠和通气团队确认了妊娠试验阳性。这不是计划怀孕；但是，她希望继续妊娠直至足月并增加成功结局的机会。她否认有任何睡眠呼吸紊乱的症状，发现她的睡眠令人耳目一新，没有醒来时的头痛或任何白天的嗜睡。这个阶段的呼吸肌测试显示她的肺活量测定中有恶化的限制性缺陷，静态 SNIP 和稳定的血气（调查 2）。文献中缺乏关于 MND 妊娠安全性的证据，因此很难预测妊娠过程。尽管如此，在磋商期间广泛讨论了未来的挑战，并制定了个性化计划，表 4 )。通过每月随访和定期呼吸肌测试对她进行密切监测。


表 4  多学科团队方法


她的运动功能（尤其是上肢）明显下降，并且经常使用轮椅。然而，她的呼吸功能在怀孕期间有所改善，并在整个怀孕期间保持稳定。分娩后，她的肺活量测定和 SNIP 再次下降到新的基线。考虑到她已知的进行性 MND、膈肌夹板和呼吸系统受损的风险以及妊娠进展，她在高风险产前麻醉诊所接受了检查。在产科、麻醉和呼吸顾问召开 MDT 会议后，制定了围手术期护理计划。她的详细计划包括：

• 34 周择期剖腹产：总的来说，这被认为是对母亲和婴儿最安全的时间，失代偿和需要有创通气的风险较小。
• 与重症监护病房讨论并计划在呼吸系统受损时进行有创通气。
• 在产后需要无创通气的情况下，在通气护士专家的支持下，在分娩后的前 24 小时内在产妇高依赖病房（产妇 HDU）进行管理。
• 患者和伴侣在导游的带领下参观了产科病房，以告知他们的期望并减少焦虑。
  

在这个阶段，除了在伴侣的支持下进行的有限场合外，她很少动员。她能够独立地从床上转移到椅子上。
分娩和产后护理她于 2018 年 10 月在妊娠 34 周零 4 天时接受择期剖腹产（C-section）。插入动脉管用于血气监测，并使用脊髓麻醉剂，实现 T4 阻​​滞。尽管无创通气处于待命状态，但她不需要任何通气辅助，并且在整个手术过程中从呼吸角度来看一直很稳定。最初，她的头部被抬高到 15 度角，剖腹产后不久就抬高到 30 度，以确保局部麻醉剂不会扩散到尾部。在整个分娩过程中使用去氧肾上腺素输注以防止低血压。剖腹产顺利完成。分娩后，她在康复室接受监测，随后按计划转移到妇产科 HDU。一个健康的男婴，体重2。儿科小组分娩和评估了 76 公斤；他的 APGAR 评分（外观、脉搏、表情、活动、呼吸）在 1 分钟时为 9 分，在 5 分钟时为 10 分。检查过程中未发现异常。婴儿被送入过渡性护理病房进行鼻饲，并一直保持稳定。她在 HDU 的产科期间平安无事，第二天就被送进了病房。由于咳嗽相对较弱，她定期接受胸部理疗。她在产后 48 小时内难以清除粘液；这是通过定期胸部理疗、粘液溶解剂（羧甲司坦）和盐水雾化器进行管理的。她无法忍受手动吹气和吹气的尝试，第二天她的胸部就稳定了。她被认为在产后 5 天可以出院，但她在医院又呆了 2 天，直到婴儿停止鼻饲。

结果和后续行动
在撰写本文时，母亲和婴儿（2 岁零 8 个月）身体状况良好。婴儿正在达到他所有的发育里程碑。患者正接受各种 MDT 的 MND 定期检查，并进行间歇性呼吸肌功能测试。从呼吸的角度来看，她保持稳定并且没有使用呼吸机 (NIV)。她喜欢定期的家庭旅行，并在非常支持她的伴侣的支持下过着尽可能积极的生活方式。

讨论
患有 MND 的女性怀孕很少见，理论上对母亲和孩子都有风险。以前的报告描述了妇女在怀孕期间或产后早期出现这种疾病的迹象。我们的病例是独一无二的，因为我们描述了一名患有已知 MND 的女性患者在诊断 3 年后怀孕并分娩了一个健康的婴儿。由于除了妊娠对疾病进程的影响外，关于 MND 对妊娠、分娩和新生儿的影响的文献数据有限，因此给临床医生带来了挑战。我们只知道一个已知的肌萎缩侧索硬化症 (ALS) 患者计划怀孕的先前病例报告。一名患有散发性肌萎缩侧索硬化症的年轻女性在患病期间生育了两次。第一次怀孕发生在诊断后 1 个月（诊断前怀孕）。这导致了一个简单的交付。第二次怀孕发生在诊断后 2 年，当时她因 MND 的严重程度而卧床不起。妊娠 21 周时吞咽困难和恶病质进展并发妊娠；进行PEG管。妊娠 34 周时需要紧急剖腹产。女婴产道窒息；APGAR 评分为 7 分，5 分钟后升至 8 分。她需要进入新生儿病房接受氧疗。分娩两个月后，母亲接受了气管切开术并进行了长期有创机械通气。由于严重的胃肠道出血，她在第二次分娩后 11 个月死亡。这个病例代表怀孕期间和怀孕后症状进展非常迅速，产后时期对母亲和孩子来说都很复杂。相比之下，我们病例的症状在妊娠期间趋于稳定；分娩过程比较顺利，产后母子双方都没有出现任何并发症。我们的案例表明怀孕期间肺活量测定和 SNIP 值有明显改善。第一秒用力呼气量 (FEV 1 ) 和用力肺活量 (FVC) 持续改善直至分娩。分娩后，FEV 1、FVC 和 SNIP 下降到一个新的基线，该基线在产后持续了几个月。化学/荷尔蒙变化和进行性子宫扩张的机械效应导致怀孕期间呼吸生理学的变化。孕酮在怀孕期间逐渐增加，从妊娠 6 周时的 25 ng/mL 增加到 37 周时的峰值 150 ng/mL，并且已知会增加呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。同样，雌激素水平在怀孕期间增加，导致下丘脑和延髓内孕激素受体数量增加。进行性子宫扩张导致横膈膜抬高，这会影响肺容量和胸壁/胸廓配置。在大多数情况下，FVC、FEV 1和最大呼气流量在怀孕期间保持不变或适度增加。这可以解释在我们的案例中观察到的呼吸功能测试。这些病例应该提醒照顾年轻 MND 患者的临床医生早期计划生育讨论的重要性。应告知患者关于妊娠影响疾病进展的有限证据。在 MND 的早期阶段，有限的文献中没有证据表明母婴会发生不良事件；然而，在呼吸和饮食问题变得明显的后期阶段，对母亲和婴儿的后果可能是灾难性的。对于继发于神经系统疾病的呼吸肌无力女性，最重要的护理方面是进行早期风险分层，然后明确讨论每种治疗的风险和益处。这将使临床医生能够决定适当和及时的调查（例如呼吸肌功能测试和血气分析），并与参与患者护理的其他同事密切联系。根据神经系统疾病的类型和严重程度，任何调查和/或治疗都需要根据患者的需要进行个体化和定制。正如我们的案例所示，优化患者的营养需求、一般身体健康以及协调照顾患者的所有 MDT 之间的护理也很重要。整个孕期定期监测，
学习要点

• 运动神经元病 (MND) 患者的呼吸肌评估以及孕期定期监测的重要性。
• 由医生和医疗保健专业人员组成的多学科团队对于 MND 妊娠的母婴取得积极成果至关重要。
• MND 对胎儿发育没有有害后果，但应仔细监测母亲的呼吸功能。
• 对于新诊断为 MND 的年轻患者，应尽早讨论计划生育。
• 仔细规划干预措施可以增加成功结果的机会。