妊娠中期尿路梗阻：一份妊娠子宫嵌顿的报告

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摘要
妊娠子宫嵌顿 (IGU) 是一种罕见的产科疾病，可能导致妊娠相关并发症。急性尿潴留 (AUR) 是 IGU 的相关症状之一，多见于孕早期和孕中期早期。描述了一名 30 多岁女性的病例，她在妊娠中期早期出现 AUR 和下腹痛。经盆腔检查、腹部和经阴道超声检查确诊。管理包括长期膀胱导尿、手动复位操作和在家进行被动定位操作。在妊娠 24 周时，子宫恢复到正确的极性，Foley 导尿管被移除，患者能够自发排尿。一名健康婴儿足月经阴道分娩。没有针对 IGU 治疗发布具体指南。然而，对这些患者进行及时诊断和密切随访对于确定策略、减少并发症和预防复发至关重要。
背景
在妊娠早期，大约 11%–15% 的妊娠会出现子宫后倾。在大多数情况下，后倾可以在整个怀孕期间自发地变成轴向位置，尤其是在第 14 周之后，当妊娠子宫扩张到腹腔中时。在极少数情况下，子宫仍处于后倾位置并被困在骶骨岬和耻骨联合之间的骨盆内。这种产科疾病被称为妊娠子宫嵌顿 (IGU)，这是一种不常见的情况，大约每 3000–10 000 例妊娠中就有 1 例发生。 IGU 通常发生在孕龄 14-16 周，少数病例在妊娠晚期维持 IGU。发生 IGU 的一些危险因素包括子宫异常、子宫内膜异位症、子宫脱垂、肌瘤、骨盆粘连或具有突出岬角的深骶腔。然而，IGU 也可能在没有诱发因素的情况下发生。患者最常出现下腹部和骨盆疼痛、便秘和泌尿系统症状，如尿频、排尿困难、尿潴留或溢流性尿失禁。阴道出血在这些患者中并不常见。继发于 IGU 的急性尿潴留 (AUR) 是妊娠期间罕见的急症，可导致母婴并发症。这种情况主要出现在第 9 周和第 16 周之间。与 IGU 和 AUR 相关的不良结局包括肾功能衰竭、膀胱或子宫破裂、肾积水、尿路感染、胎膜早破、早产、胎儿生长受限和流产。识别临床体征和影像学特征对于确定早期诊断以进行适当的治疗/管理以扭转局势并避免此类并发症至关重要。由于其罕见，目前尚无针对最佳管理的具体指南，并且其在怀孕期间的方法目前基于病例报告。在这里，我们介绍了一个 IGU 的 AUR 病例，强调了在怀孕期间早期识别和及时管理病情的必要性。
案例展示
患者为妊娠中期早期的孕妇，曾有过两次阴道分娩史，无相关病历。非整倍体的联合筛查试验显示唐氏综合症的风险增加 (1:37)，因此，进行了侵入性技术。细胞遗传学分析显示正常核型 (46,XX)。患者在妊娠 14 周 + 4 天时因下腹痛和 AUR 接受急诊服务。没有提到阴道流血或便秘。盆腔检查显示阴道急性前角、1 期顶端脱垂，可触及非常靠前的外颈口和尿道下三分之一处的尿道脱垂。腹部检查未触及宫底。进行了经阴道超声检查，发现位于耻骨联合后方的长子宫颈。尿道和阴道的前角在盆底评估中通过二维阴道内超声得到证实。这种角度可能会导致尿流异常并最终导致 AUR（见图1）。

图1  (A) 妊娠 16 周的嵌顿子宫伴急性尿潴留的二维阴道内超声评估盆底。尿道呈前锐角（交叉）。宫颈和妊娠囊被代表。(B) 插图显示了子宫颈（虚线）、膀胱（虚线）、尿道和骨标记之间的解剖关系。


腹部超声显示子宫后倾，子宫底向后穹隆弯曲，子宫颈向前推，膀胱伸长并受压（见图2 和 3）。

图 2(A) 嵌顿子宫 16 周妊娠的经腹超声检查。子宫颈（箭头）位于联合的前部和后部。膀胱被拉长和压缩。子宫底（星形）位于子宫颈的后部和尾部。(B) 插图显示嵌顿子宫、膀胱和骨标记之间的解剖关系。


图 3  正确的子宫配置图和子宫嵌顿过程中涉及的变化（红色箭头）。(1) 子宫底获得后位；(2)宫颈前移；(3)向上牵拉并压迫膀胱。

通过对胎龄进行充分的生物特征测量，确认了可行的宫内妊娠。尿常规、尿培养和肾功能实验室检查均正常。根据所有发现，假定 IGU 的诊断。立即进行导尿管引流以缓解症状。患者自行排尿后出院。四十小时后，患者带着同样的症状回到医院。膀胱插管后，尝试通过阴道后穹窿操作子宫底，在背侧截石位进行手动复位操作，但未成功。在这些操作过程中，患者没有提到任何不适，并且在手术结束时确保了胎儿的健康。尽管持续保持后倾姿势，患者仍能够自发排尿并出院。
治疗由于 IGU 导致的频繁尿潴留事件持续存在。管理包括长期导尿和使用呋喃妥因预防尿路感染。建议患者采用膝胸俯卧位，每次 10-15 分钟，每天至少 3 次。通过后续超声评估子宫位置和可能的胎儿并发症。
结果和后续行动
当腹部超声扫描显示子宫位于海岬上方时，在妊娠 24 周时拔除膀胱导尿管。此时，患者能够正常排尿。患者的症状没有复发，随后的超声检查证实子宫恢复了正确的极性。整个孕期没有其他并发症，一名健康的女婴（3570 g，50 cm，Apgar 9/10/10）在妊娠 38 周时通过阴道分娩成功分娩。产后期间没有发生进一步的并发症。产后 6 周，进行了盆底超声检查，结果显示子宫后倾，没有盆腔脱垂或前室异常的迹象。

讨论
IGU 状况与后倾子宫密切相关。Sadath等人建议在妊娠 16 周时对子宫后倾的患者进行双合诊或经腹超声检查以评估子宫位置。如果它保持在同一位置，IGU 的风险就会升高。
然而，由于其症状的非特异性，诊断仍然很困难。在这些症状中，尿潴留最为相关。这是由于子宫颈极度脱位导致尿道受压、尿道膀胱角丢失和膀胱解剖变形（见图3）。
对于出现尿潴留并伴有相关危险因素的妊娠患者，应考虑 IGU。我们介绍了一个没有诱发因素的后倾 IGU 病例。
除了临床症状和体格检查外，影像学检查也很有用。
Han等提到，2000年后，IGU的诊断能力更胜一筹，得益于盆腔检查结合影像学手段。虽然 IGU 没有公认的标准测试，但超声和 MRI 似乎都是合适的方式。
我们的病例调查使用了腹部和经阴道超声检查以及阴道口评估盆底。未进行 MRI，因为超声检查结果足以诊断，因此最初的病例管理不会因 MRI 数据而改变。
腹部超声显示出优于经阴道超声检查的优势。这种方法可以更好地描述子宫颈及其与阴道和膀胱的解剖关系。
事实上，如果宫颈被拉长并楔入联合后方，就很难在经阴道超声上找到正确的宫颈定位，正如我们患者所观察到的那样。 Fernandes等人指出，宫颈前位是 IGU 最一致的临床和超声检查结果。
在我们的案例中，补充性盆底评估有助于确定 AUR 的原因。此外，提交作者认为，分娩后的盆底评估可用于识别和评估 IGU 的可能促成因素，并评估这种情况在随后的妊娠中复发的可能性。作者建议对所有 IGU 病例进行盆底评估。
在现有文献中，围绕嵌顿子宫引起的 AUR 治疗存在争议。与所描述的病例一样，建议在尝试子宫复位之前先进行膀胱导尿以缓解急性症状。
Zhuang等人和Newell等人都提出了妊娠期 AUR 的诊断和治疗流程，包括膀胱减压和紧急导尿，然后进行盆腔检查和超声或 MRI。在确定 IGU 是尿潴留的原因后，建议将手法复位作为一线治疗。如果操作成功，则应进行巩固治疗：膝胸位或特伦德伦堡位，如果出现感染，则使用子宫托和抗生素。如果操作失败，则进行更多侵入性干预，包括结肠镜辅助复位、腹腔镜检查或剖腹手术。加德纳等人还描述了一种减少嵌顿子宫的新方法，包括将患者置于“四肢”位置，通过产妇腹部操纵子宫，产妇放松和宫底压力。
重要的是要强调，如果不及时治疗，IGU 可能会导致严重的并发症，具体取决于妊娠阶段。在头三个月，AUR 和流产就是一些例子。在妊娠中期和晚期，可导致胎儿死亡、子宫破裂、膀胱破裂、子宫缺血、宫内发育迟缓、早产和分娩、肾功能衰竭和败血症。产后期也可能并发静脉血栓或肺栓塞。
文献辩护说管理应该在早孕开始，从无创治疗开始到更具侵入性的治疗，并根据胎龄采用不同的治疗方法。 Sadath等人确认，管理监禁的最佳时机是 16 至 20 周。一方面，应尽快进行矫正子宫位置的手术。另一方面，随着胎龄的增加，IGU 可能会随着子宫的生长而自发消退。
Takami等人指出，IGU 虽然很少见，但即使在妊娠晚期也可能自发消退。Tachibana等人回顾性回顾了 14 个 IGU，并得出结论，在 78.5% 的病例中，IGU 在妊娠 16 周后自发消退。手法复位似乎是早孕的一线治疗，解决IGU。
Kim等人提到，妊娠20周前最好考虑通过被动或手动复位来矫正IGU。如果失败，结肠镜检查可用作后续管理方法。在那个胎龄之后，由于子宫增大，骨盆空间不足以进行此类操作。如果嵌顿持续存在，剖腹手术是最后的选择，并且大多数病例是在妊娠中期进行的。
如果 IGU 仍然出现在妊娠晚期，阴道分娩是禁忌的，并且在 36 周时，建议剖宫产并减少嵌顿子宫。在规划妊娠子宫的最佳手术方法时，必须详细研究骨盆结构的解剖结构。在我们的案例中，在妊娠中期重建了正确的解剖结构，因此阴道分娩成为可能。
通过这份手稿，作者想指出，即使手动复位失败，被动复位操作（包括膝胸位和间歇性或长时间导尿）可能是在扩展到更具侵入性的干预措施之前的一种选择。尽管膀胱导尿术可能会带来膀胱感染的小风险，但在妊娠 24 周拔除导尿管之前，仍决定预防性使用抗生素。综上所述，AUR 是一种罕见的孕期急症。IGU 的诊断仍然很困难，因为它是一种需要及时识别和治疗的病症。如果未被诊断并因此未得到治疗，它在怀孕期间有一些严重后果的风险。治疗决策必须因人而异，权衡保守态度和更具侵入性的态度之间的风险和收益。
学习要点

• 子宫嵌顿是怀孕期间罕见且意外的并发症。当后倾的子宫被困在骶骨岬和耻骨联合之间的骨盆中时，就会发生这种情况。
• 妊娠子宫嵌顿 (IGU) 是一个困难的诊断，如果它在怀孕期间持续存在，可能会导致不良的母婴结局。
• 急性尿潴留是与妊娠子宫后倾嵌顿相关的并发症之一。IGU 表现为子宫颈和阴道上段的前移，导致膀胱和尿道的解剖学和功能改变。
• 临床病史和体格检查可怀疑 IGU 诊断。成像技术，如腹部、经阴道和盆底超声，对于确认诊断和指导重新定位操作至关重要。
• IGU 管理的最佳时间是 16 到 20 周。随着妊娠的进展和子宫的生长，可能会自发消退。然而，治疗选择可以包括膀胱导管插入术，以及被动和手动重新定位操作。如果失败，则可能会在镇静或局部镇静下进行更多侵入性干预。