当肾切除术治愈低血糖时

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概括
一名 40 岁的女性因发作性模糊、言语障碍和视力模糊 10 天就诊。发作通常发生在从睡眠中醒来后的早晨，并通过食物摄入解决。她没有既往病史，不喝酒，也没有服用任何药物。体格检查正常，无内分泌失调迹象。禁食 10 小时后，她出现低血糖，并伴有神经性低血糖症的迹象，静脉注射葡萄糖后缓解。生化研究显示葡萄糖、胰岛素和 C 肽值降低，同时过量胰岛素样生长因子 II：过量胰岛素样生长因子 I (IGF-II: IGF-I) 比率增加。腹部和骨盆的放射学检查显示左肾有一个 10.5 cm 的异质肿块。患者接受了根治性左肾切除术。她完全解决了低血糖事件。组织学显示肾肉瘤，2/3 级。这是文献中第一份涉及肾肉瘤通过过量 IGF-II 分泌引起非胰岛细胞肿瘤低血糖的报道。背景低血糖可能是恶性肿瘤的并发症。有多种机制，但在这种临床情况下应考虑非胰岛细胞肿瘤低血糖症 (NICTH)。生化结果指向 NICTH，应进一步调查恶性肿瘤。对于这种情况，进行了放射成像。此外，这是文献中描述的第一例涉及肾肉瘤通过过量胰岛素样生长因子 II (IGF-II) 分泌引起 NICTH 的病例。
案例展示
一名 40 岁的女性因阵发性模糊、言语障碍和视力模糊 10 天就诊于大学教学医院。这些发作发生在早上醒来时，并通过食物解决。她否认头痛或眩晕。她不喝酒也不抽烟，也没有服用任何药物。她的病史和家族史没有什么特别之处。经检查，患者看起来很健康。她的心率为 70/分钟，正常窦性心律，血压为 120/80 mm Hg，无体位下降，体重指数 (BMI) 为 28 kg/m 2。心血管、呼吸系统和神经系统检查均正常。腹部检查发现左侧肾区可触及光滑无压痛的固定肿块。没有相关杂音。
调查
心电图 (ECG)、胸部X光检查、全血细胞计数以及血清肾、骨骼和肝脏概况均正常。一个简短的 synacthen 测试表明在 30 分钟时的正常反应为 652 nmol/l。甲状腺功能测试、促性腺激素和催乳素值均在正常范围内。她禁食一夜，禁食 10 小时后，她变得神志不清，无法遵循简单的命令。通过静脉注射 5% 葡萄糖，她的症状很快得到缓解。葡萄糖给药前进行的血液检查显示：血浆葡萄糖 1.8 mmol/l（正常范围 (NR) 3.9–7.8），胰岛素 <1.4 pmol/l (NR 17.8–173)，C 肽 23.2 pmol/l (NR 370–1470 )、生长激素 <1 mU/l、β-羟基丁酸 200 μmol/l (NR 20–270) 和胰岛素样生长因子 I (IGF-I) 3.5 nmol/l (NR 13–50)。这些数据（表 1) 与 NICTH 一致。
表格1  非胰岛细胞瘤低血糖空腹生化结果


血清 IGF-II 为 118.6 nmol/l，IGF-II:IGF-I 比率为 33.9 (NR 0–10)。免疫球蛋白 G 胰岛素抗体在正常范围内。腹部和骨盆的计算机断层扫描 (CT)（图 1）和磁共振成像（MRI）显示左肾有一个 10.5 厘米的异质肿块。同位素骨扫描和脑部 MRI 均正常。

图1  对比增强计算机断层扫描图像显示肾肉瘤。

鉴别诊断
早晨皮质醇对低血糖的反应减弱（表 1）增加了肾上腺皮质功能不全的可能性；然而，正常的联动测试和大脑 MRI 排除了这种可能性。在存在低血糖的情况下，IGF-II 增加以及胰岛素减少和 C 肽减少表明 NICTH 可能继发于 IGF-II 分泌性肿瘤。随后的成像和组织学证实了这一点。
治疗
患者接受了根治性左肾切除术，术后恢复顺利，低血糖事件完全解决。术中 IGF-II 为 83.4 nmol/l，术后 IGF-II 和 IGF-II:IGF-I 比率分别为 37.8 nmol/l 和 1.7。
结果和后续行动组织学显示有包膜的乳白色肿瘤 (115 × 80 mm)，位于肾脏中央，符合 2/3 级肾肉瘤。免疫组织化学显示肿瘤细胞对波形蛋白、BCL2（B 细胞白血病/淋巴瘤 2）呈阳性，对包括 EMA（上皮膜抗原）和细胞角蛋白 OSCAR（破骨细胞相关免疫球蛋白样受体）和细胞角蛋白单克隆抗体在内的上皮标志物弱至阴性抗体 cam 5.2、雌激素受体、抑制素和 CD 34。WT-1（Wilms 肿瘤抑制基因）、MIC-2（在尤文氏肉瘤和原始神经外胚层肿瘤中过度表达的基因）、melan A（在黑色素瘤中检测到过度表达）、人黑色素瘤黑色 45（也在黑色素瘤中检测到）的免疫组织化学) 肌动蛋白和 c-kit（与胃肠道间质瘤相关的酪氨酸激酶受体）呈阴性。病人完全康复了。术后 6 个月，她仍然没有任何症状。她随后进行了正常的全身 FDG 正电子发射断层扫描 (PET) 扫描。IGF-II 值和 IGF-II：IGF-I 比率保持在正常范围内。她在纽约 Memorial Sloane-Kettering 癌症中心接受了检查，并就 2/3 级肾肉瘤的诊断达成了一致。她的随访是每 3 个月对胸部、腹部和骨盆进行 CT 成像，持续 2 年，并每 6 个月进行一次 PET。术后化疗或放疗没有作用。

讨论
低胰岛素和 C 肽结果排除了胰岛素或磺酰脲介导的低血糖。IGF-I 和生长激素的减少是由生长激素轴的抑制引起的。在 NICTH 中观察到生长激素对低血糖的反应迟钝，这被认为是导致低血糖的机制之一（抑制生长激素调节作用）。除了 NICTH 之外，游离 IGF-II 还能够结合胰岛素样生长因子受体以及存在于肝脏和所有外周细胞上的胰岛素受体（与其发生交叉反应）。严重的低血糖是由抑制肝葡萄糖输出和增加外周葡萄糖摄取引起的。已知腹膜后肉瘤会通过过量的 IGF-II 分泌引起低血糖，并且是引起低血糖的最常见肿瘤 ，尽管在绝大多数情况下患者就诊时身体不适。这是文献中描述的第一例涉及肾肉瘤通过过量 IGF-II 分泌引起 NICTH 的病例。低血糖可能是恶性肿瘤的并发症。有多种机制，但在这种临床情况下应考虑 NICTH。
学习要点

• 低血糖可能是恶性肿瘤的一种表现，通过过量的胰岛素样生长因子 II (IGF-II) 分泌。
• 低血糖与同时存在的血清胰岛素和血清 C 肽降低排除了胰岛素或磺酰脲介导的原因，并应提示进行 IGF-II 水平评估。
• 肾肉瘤可通过过量的 IGF-II 分泌引起非胰岛细胞肿瘤性低血糖症 (NICTH)。