慢性肺结核和全身水肿：重温经典

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一名 30 岁的木匠因全身肿胀史就诊，尤其是脚踝周围。肺结核病史10年，抗结核治疗6个月。1 年前出现咳嗽伴发热，在痰检发现抗酸杆菌 (AFB) 阳性后接受当地医生的抗结核治疗。一个月后，他不得不停止治疗，这样买药所需的钱就可以用在同样生病的妹妹身上。在停止自己的抗结核治疗 2 个月后，由于经济原因，他决定尝试由政府运行的直接观察治疗 (DOT) 计划提供的免费供应，并在 2 周后因严重的焦虑症状再次停止。经我院评估，他的痰AFB为2+，在送来另一份痰标本进行AFB培养敏感性后，给予他五种药物，包括注射链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。所有这些都通过 DOT 计划再次免费提供给他。他的胸部X光片（前后位）视图和胸部 CT 扫描显示了重要的发现（图1和图2）。

图1  胸部X光（前后）视图显示重要发现。

图 2  胸部 CT 扫描显示重要发现。

对他的全身水肿进行了评估，发现其 24 小时蛋白质排泄量为 9 克/天，为此他通过肾活检进一步评估（图 3和图4）。

图 3  肾活检显微照片。

图 4  肾活检显微照片刚果红染色阳性。

讨论
胸部X光显示右上区有一个大的透明破坏性实质病变，几乎完全没有任何肺纹理。左上区域显示存在轮廓分明的圆形无线电密集阴影，圆形阴影周围有新月形光亮。CT 的结果证实了胸部X光的结果。它显示右上叶有一个大的低密度、破坏性的实质性病变，左上叶有一个大的结节性病变，伴有新月形晕，提示空洞病变中有真菌球形成。图 3中的肾活检显微照片显示由嗜酸性透明物质引起的斑片状轻度至中度系膜扩张，以及轻度慢性间质炎症伴间质水肿并伴有多晶型。很少见透明管型。图 4显示了用刚果红对淀粉样蛋白染色呈阳性的肾脏显微照片。

该患者患有慢性肺结核及其已知的后遗症，其范围从放射学检测到的局部无症状肺曲霉菌到活检证实的肾淀粉样变性引起的肾病综合征。据报道，肺结核中淀粉样变性的发生率为 23% 至 33%。据报道，在大多数肺部严重破坏的原发性肺结核患者中，血清淀粉样蛋白 A 蛋白非常高表明存在主要的急性期反应。再次发现，在没有明显肺破坏的原发性肺结核患者中，血清淀粉样蛋白 A 蛋白和 C 反应蛋白水平在治疗开始后迅速下降。慢性进行性肺结核患者的淀粉样变性自发恢复虽然罕见，但已有报道，我们希望在后续随访中对我们的患者进行同样的报告。