晚期性腺外生殖细胞肿瘤患者的暴发性肝功能衰竭

admin · 发表于 2022-11-21 12:45:02

概括
与转移性癌症相关但没有肝转移证据的暴发性肝衰竭 (FHF) 以前在文献中没有报道过。本报告涉及一例 FHF，患者为 36 岁男性，患有原发于性腺外（腹膜后）的晚期生殖细胞肿瘤。化疗后肝功能和脑病得到改善，表明及时诊断和治疗可能治愈了患者。化疗完成后，他患上了自发性细菌性心内膜炎，需要更换主动脉瓣，这是治愈性化疗的一种罕见并发症。化疗完成后 44 个月，他恢复了病前的体能状态并重返工作岗位。背景暴发性肝衰竭 (FHF) 定义为在没有任何已知的既往肝病的情况下，在基础疾病发作后 8 周内发生并发脑病的肝衰竭。FHF 的最常见原因是病毒性或药物性肝炎，尽管很大一部分患者的病因学仍然未知。不适合肝移植的 FHF 患者（如该患者）的存活率低至 15%。 FHF 与转移性癌症相关，没有放射学（或组织学）可检测到肝转移的证据，以前没有报道过。
案例展示
一名 36 岁的男子没有接受常规药物治疗，没有慢性肝病、非法吸毒或过量饮酒的病史，也没有睾丸发育不良，在一次简单的跌倒后因右腿肿胀到当地医院就诊。超声扫描显示深静脉血栓形成和巨大的腹膜后肿块。他接受了低分子肝素治疗，对腹膜后肿块进行了活检，随后接受了华法林治疗。组织学与经典精原细胞瘤一致。除了乳酸脱氢酶水平升高至 3025 IU/l（正常范围 210–570 IU/l）外，就诊时的肝功能检查正常。血液肿瘤标志物显示人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 轻度升高，为 57 U/升（正常 <5 U/升），甲胎蛋白 (AFP) 为 1 kU/升（正常 <10 kU/升）。然后，3 周后，他在区域专科生殖细胞诊所就诊，当时他出现心动过速、呼吸急促和黄疸，但没有脑病的证据。体格检查显示腹部肿胀，并有可触及的大实性肿块。睾丸萎缩。肝功能检查严重异常，肿瘤标志物显示 HCG 水平轻度升高，AFP 正常（见表 1 ）). 由于患者正在服用华法林，因此国际标准化比值 (INR) 未用作肝功能指标。患者因评估其快速下降和考虑紧急化疗而从诊所入院。基线 CT 扫描显示腹膜后有一个大肿块，没有其他明显异常（图 1），特别是没有肝转移或肾道损害的证据。

图1  CT 图像显示巨大的腹膜后肿块。

表格1  血液结果显示，随着化疗的进行，肝功能有所改善

治疗  入院后 24 小时内，他接受了卡铂单药化疗，因为他感觉对标准的博来霉素、依托泊苷和顺铂化疗来说过于不适。考虑到他因肝功能紊乱而呼吸困难和依托泊苷，博来霉素被认为是不合适的。当天晚些时候，他因 II 级脑病和意识水平下降而变得更加不适。随后，他因去皮位失去知觉，被插管并转移到重症监护病房 (ICU)。脑部 CT 扫描和 MRI 扫描、脑电图和腰椎穿刺均无异常，排除任何明显的神经系统原因导致他的意识水平迅速下降。鉴于他的肝功能严重紊乱，在专科肝病小组的帮助下，他被作为肝功能衰竭病例进行治疗。没有乙型/丙型肝炎感染或近期感染甲型/戊型肝炎病毒、巨细胞病毒或 Epstein-Barr 病毒的血清学证据。自身抗体和抗中性粒细胞胞质抗体筛查均为阴性。-1-抗胰蛋白酶和血浆铜蓝蛋白水平也正常，没有任何迹象表明近期扑热息痛过量。进行了肝脏的经颈静脉活检。组织病理学检查证实了没有特定病因特征的融合性带状和全泡状坏死；特别是在随机活检中没有恶性肿瘤的证据（-1-抗胰蛋白酶和血浆铜蓝蛋白水平也正常，没有任何迹象表明近期扑热息痛过量。进行了肝脏的经颈静脉活检。组织病理学检查证实了没有特定病因特征的融合性带状和全泡状坏死；特别是在随机活检中没有恶性肿瘤的证据（-1-抗胰蛋白酶和血浆铜蓝蛋白水平也正常，没有任何迹象表明近期扑热息痛过量。进行了肝脏的经颈静脉活检。组织病理学检查证实了没有特定病因特征的融合性带状和全泡状坏死；特别是在随机活检中没有恶性肿瘤的证据（图 2）。

图 2  A. 肝活检（H&E 染色，放大 20 倍）显示融合的带状和全泡状坏死，出血区域替代实质。由于出血（红色/粉红色）和剩余的实质（紫色）（H&E 染色，10×）的介入，活组织检查具有杂色外观。B. 一个受影响区域的高倍视图显示只有少数剩余的肝细胞（左上和下），大面积出血取代了实质。反应性胆管增生和胆管炎存在于图底部的门静脉：常见于肝细胞坏死附近区域的特征。活检标本中没有恶性肿瘤的证据。
在接受第一剂卡铂化疗后，他的临床状况和肝酶开始改善（表 1）。在 ICU 2 周后，他被转移到肝脏病房，他的临床状况和肝酶持续改善。在他的第一个化疗周期后大约 3 周进行的重新评估 CT 扫描显示部分反应，腹膜后肿块从 17 × 13 厘米减少到 9 × 4 厘米。他在第一次给药后 4 周接受了第二次卡铂剂量，AUC4，并且耐受性良好。在他的临床状况进一步显着改善后，他又接受了三个周期的依托泊苷和顺铂化疗，从他第一次服用卡铂后 7 周开始，每 3 周一次。顺铂以全剂量给药（每个周期 100 mg/m 2），但鉴于他的持续肝功能损害，使用的依托泊苷剂量减少了三分之二。化疗后 CT 扫描显示腹膜后肿块进一步缩小至 4 × 2.5 cm。在整个化疗过程中，他一直住院，需要持续的物理治疗和职业治疗。他在最后一个化疗周期后 2 周出院。出院后第 4 天，他身体不适并因发烧再次入院。经胸超声心动图发现主动脉瓣上有赘生物，血培养中有肠球菌生长。诊断为细菌性心内膜炎，在最后一个化疗周期后约 4 周，他接受了紧急主动脉瓣置换术，包括二尖瓣清创术和金属人工瓣膜插入术。鉴于完全性心脏传导阻滞的发作，他还需要插入起搏器。他恢复得很好，一个月后就出院了。
结果和后续行动在开始化疗 44 个月后，最后一次在门诊复查时，他身体状况良好，已重返工作岗位。没有缺氧或神经损伤的体征或症状，CT 扫描也没有疾病复发的证据。此时肝功能检查正常。

讨论
FHF 已在转移性恶性肿瘤中被发现和报道，其中存在肝脏恶性浸润，但这是第一份描述（生殖细胞）肿瘤与 FHF 之间关联的报告，没有肝转移或任何其他可识别原因的证据。在这种情况下，FHF 病因的一个潜在建议是副肿瘤性胆汁淤积。癌症患者的胆汁淤积可能由多种原因引起，包括原发性肿瘤的机械性阻塞、肿瘤体积引起的外部压迫或肝脏转移受累。然而，在少数患者中，当排除上述原因后，胆汁淤积被归因于副肿瘤综合征，并且在前列腺癌和肾癌患者中已经看到了这种情况的报道。本例无法确定心内膜炎的病因，但中心静脉导管可导致心内膜炎发生率增加。在该病例中，心内膜炎似乎与他在 ICU 期间使用中心静脉导管以及使用免疫抑制化疗有关。该案例还重申了对化疗有反应的潜在可治愈肿瘤患者使用化疗可能挽救生命的重要性，即使患者病情危重，以及专科癌症中心的多学科团队在治愈此类患者方面的价值. 这个特殊案例涉及内科肿瘤学家、重症监护专家、肝病学家、神经学家、心胸外科医生和康复团队的意见，他们每个人都在各自的专业领域提供了重要的意见。
学习要点

暴发性肝衰竭 (FHF) 可能与转移性癌症有关，但没有肝脏转移性浸润的证据。
对化疗有反应的生殖细胞肿瘤危重患者使用治愈性化疗对于尝试实现治愈很重要。
在大型多学科团队中工作可以改善患者的治疗效果。

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