胸膜转移性黑色素瘤

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说明
转移性黑色素瘤是一种罕见的侵袭性皮肤肿瘤，具有极高的死亡率。胸膜转移和胸腔积液的表现极为罕见，约占5%。Leser Trélat征被认为是内部恶性肿瘤的副肿瘤性皮肤标志物。在这里，我们描述一个胸腔积液的病例，它是转移性恶性黑色素瘤的第一个表现，并伴有Leser-Trélat信号。

一位71岁的无烟女性，有2型糖尿病、动脉高血压和缺血性心肌病病史，伴有中度左心室功能不全和冠心病。她因进行性呼吸困难恶化而入院，经过一周的演变，右胸痛具有胸膜炎特征，容易疲劳。她指在过去3个月内，右后胸区域出现快速发展的深红色病变，瘙痒，数量和大小都在增加，右腋窝淋巴结肿大。急诊科入院时，她患有息肉病，有呼吸窘迫、心动过速、血压正常和无热症状。胸部听诊显示右半胸无呼吸音。[tr]没有发现数字俱乐部的迹象。皮肤科检查显示右后胸段呈紫褐色的斑丘疹性病变，呈片状，瘙痒，在不同的发展阶段，诊断为脂溢性角化病(图1).


图1
右后胸部多发性脂溢性角化病的临床表现。

血液检测显示高C反应蛋白（129mg/dL，正常值：<2.9mg/dL），白细胞增多13800×109/五十、 心肌坏死的阴性生物标志物，高脑型利钠肽2678pg/mL（正常值：500微克/毫升）。其他的实验室数据并不显著。动脉血气分析显示严重低氧性呼吸功能不全。心电图表现为窦性心律，胸导联ST段以下，V6导联T波倒置。胸片显示右侧有大量胸腔积液。胸部、腹部和盆腔CT显示双侧腋窝淋巴结肿大，右下叶和中叶支气管腔阻塞，右侧胸腔积液(图2)，没有其他改动。


图2
胸部CT显示双侧腋窝淋巴结肿大，右下叶和中叶支气管腔阻塞，右侧胸腔积液。
无创通气和药物治疗开始，尽管患者的呼吸状况缓慢和逐渐改善。她被送去诊断和抽空胸腔穿刺，引流1500血清血性胸膜液毫升。胸膜液分析显示渗出液中有59%的淋巴细胞，葡萄糖233mg/dL，乳酸脱氢酶226U/L和总蛋白4.1克/分升。胸水细胞学检查肿瘤细胞阴性。软支气管镜检查显示右下叶基底段有轻微的外源性压迫，可能与胸腔积液有关，无其他支气管内改变。支气管抽吸液细胞学检查肿瘤细胞阴性。胸膜活检，组织学检查显示由上皮样细胞组成的恶性肿瘤，弥漫性表达黑素细胞诱导转录因子（MiTF）。右腋窝淋巴结活检及免疫组化研究显示一个分化的恶性肿瘤与恶性黑色素瘤相容。基于以上发现，患者被诊断为恶性黑色素瘤，胸膜转移伴有Leser-Trélat信号。病人的身体状况迅速恶化，最终在开始任何治疗之前就死了。
学习要点

• 我们的病例强调了在鉴别诊断中考虑转移性黑色素瘤的重要性，尤其是在暗色渗出液中。
• 转移性胸膜黑色素瘤是罕见的，与Leser-Trélat征相关的病例更为罕见，在这些病例中，高度的怀疑指数对于快速诊断和及时治疗至关重要，以避免不利的结果。