中心静脉导管在硬膜外腔错位

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说明
一名56岁男性患者表现良好，被诊断为多发性结肠腺癌1 一年前。他目前正在接受二线化疗，使用5-FU+奥沙利铂（FOLFOX）和贝伐单抗。由于导管相关血栓形成，锁骨下静脉中心静脉导管（CVC）在X光引导下于2个月前被更换，放置后评估通过CVC的血液回收。后验胸片显示导管尖端位于T1椎体的中线。每2班4班 周，周期FOLFOX/bevacizumab通过CVC给药。最后一个周期后一周，患者出现呕吐、背痛、下肢无力和行走困难的1天病史。同一天，突然截瘫，没有感觉缺陷，演变成截瘫和尿失禁不到24天 小时。头部CT扫描正常。脊髓CT扫描显示CVC错位，尖端位于硬膜外后间隙(图1). 患者因脑干毒性6天后死亡。我们认为脊髓内化疗引起脊髓毒性脊髓病(图2).

图1
轴位增强CT显示中心静脉导管在C7-Th1水平通过右侧孔进入中央管。

图2
MRI显示脊髓弥漫性高信号和肿胀。

CVCs是癌症患者的必备设备。不幸的是，CVCs并非没有风险，最常见的是机械并发症，深静脉血栓形成和感染。1我们报告了一个几乎独特的副作用，即导管尖端进入锁骨下静脉进入上胸段硬膜外腔，导致致命的脊髓毒性。由于之前三个周期的FOLFOX/bevacizumab给药没有毒性，我们假设导管尖端在最后一个化疗周期后移向硬膜外腔。还有其他关于导管尖端移位的报告，2但据我们所知，只有另一个进入硬膜外腔三还有一个在脊椎静脉，4两例均经颈静脉入路。

胸静脉循环的解剖复杂性和解剖变异是众所周知的。病人放置在锁骨下静脉的导管尖端，通过右椎静脉或奇静脉（可能有不同的解剖起源），然后通过脊椎静脉丛，最终进入硬膜外腔，这可能解释了发生了什么。在胸部X光片上，导管尖端覆盖在T1椎体上，不在下上腔静脉的理想位置，但并不意味着位置错误。同时也很难理解为什么在硬膜外放置导管，用1000毫升以上的静脉输液稀释，进行四个周期的化疗。我们怀疑如果锁骨下静脉穿刺是在超声控制下进行的，这种并发症是否可以预防。在这个不幸的并发症发生后，医院的心血管管理程序被修改，强制要求在放置后，以及在出现任何CVC故障的迹象后，立即进行PA和侧位胸部X光检查，例如从CVC中取血或给液困难。初步评估后，可能需要通过胸部CT或其他诊断成像进行进一步评估。
患者的观点
作为病人的女儿，我知道我父亲所遭受的致命并发症是非常不寻常的，这就是为什么在我的许可和同意下与医学界分享这种并发症的原因。
学习要点

• 中心静脉导管（CVCs）是癌症患者全身治疗的关键设备，并非没有风险，最常见的是机械并发症、CVC相关的深静脉血栓和感染，但它们也可能与其他更罕见的并发症相关。
• 放置在锁骨下静脉的导管尖端移到上胸椎硬膜外腔是CVC的一个几乎独特的副作用，在这种特殊情况下，椎管内的抗肿瘤治疗导致脊髓损伤、不可逆性脊髓病和死亡。
• 尽量减少与CVC错位或移位相关的误诊并发症，此后，我们加强了在放置CVC后必须立即进行站立后位（PA）和侧位胸部X光检查的要求，以及在从CVC中取血或给液困难的情况下重复进行站立PA和侧位胸部X光检查的要求。在初步评估导管尖端位置后，可能需要通过CT或其他诊断成像进行进一步评估。