肺动脉假性动脉瘤栓塞治疗转移性口咽鳞状细胞癌大咯血

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描述
一名患有转移性口腔鳞状细胞癌的 57 岁女性因大量咯血而到急诊科就诊。她的血压为 96/69 mm Hg，心率为每分钟 65 次。实验室检查显示轻度凝血障碍（INR 1.3），因此给予维生素 K 和氨甲环酸。CT 血管造影显示转移性肺腔，相邻的 10 mm 假性动脉瘤起源于左肺动脉的后基底节段分支（图 1 ））。未发现其他肺、支气管或全身动脉异常。在全身麻醉下，使用可操纵的 0.035' 导丝（Storq，Cordis，Baar，Switzerland）、7F 亲水护套（Ansel，Cook Medical，Indiana，USA）和 5F 多功能导管（Cook Medical，美国印第安纳州布卢明顿）。用 130 cm 微导管（Progreat，Terumo，Tokyo，Japan）进行肺动脉血管造影，呼吸停止，选择性肺动脉导管插入术。假性动脉瘤近端和远端的肺动脉用 1 个 7×300 mm 和 5 个 10×500 mm 螺旋 ev3 可拆卸线圈（美敦力，明尼阿波利斯，明尼苏达州，美国）栓塞。图 2）。这也称为三明治技术。患者的咯血消退，她的生命体征在手术后稳定下来，并在重症监护室短暂停留。在接下来的 2 周内没有再发生咯血，尽管她在术后第 24 天再次发作后死亡。颈部 MRI 和正电子发射断层扫描 (PET)-CT 的中期研究表明，鳞状细胞癌的局部复发和肺腔内的摄取归因于转移。连续胸片显示胸腔积液被认为是感染性的，考虑到白细胞计数升高，在哌拉西林治疗后消退。未进行血管造影随访。反复大咯血的原因尚未确定，也未进行尸检。

图1
冠状动脉 CT 肺血管造影（最大强度投影重新格式化）显示一个 10 毫米宽的颈状假性动脉瘤，起源于左下叶肺动脉的后基底节段分支。

图 2
透视图像显示线圈巢顶部的对比，提示后基底段肺动脉和假性动脉瘤与栓塞线圈完全闭塞。
大咯血，定义为 24 小时内失血 300-600 mL，是一种令人痛苦且危及生命的疾病。支气管动脉是最常见的出血来源，其次是肺动脉，占病例的 6%~11%。肺动脉假性动脉瘤与空洞感染或恶性肿瘤有关，通常是原发性肺癌，很少是由于转移。对于不同类型的恶性肿瘤，假性动脉瘤的形态或对治疗的反应没有差异。
CT血管造影对于准确诊断、治疗计划和预后至关重要，因此应紧急进行。治疗可以是药物治疗、支气管镜检查、血管内治疗或手术治疗，通常根据出血量、根本原因、患者的体能状态和实验室结果进行指导。导管血管造影的分类可用于进一步确定血管内治疗方法。在非选择性（A 型）或选择性（B 型）肺段血管造影中可见的假性动脉瘤可以通过肺动脉进行血管内治疗。相比之下，仅通过支气管或其他全身动脉（例如，内乳）导管插入术（C 型）证实的假性动脉瘤通常由全身动脉至肺动脉分流引起，可以通过支气管或全身动脉栓塞术治疗。当 CT 显示假性动脉瘤但导管血管造影（D 型）不明显时，可考虑基于 CT 发现的经验性靶向栓塞。在存在大量咯血通路的情况下，可以将患者从 CT 扫描仪转移到介入放射科室以接受及时的血管内治疗。在所有情况下都应纠正凝血障碍，并设法减少误吸风险。然而，我们希望强调的是，虽然该程序是安全的，但即使进行了有效的终点栓塞治疗，预后仍然很差。事实上，文献中报道了 1 个月和 3 个月的存活率分别为 67% 和 46%，这意味着医生应该意识到这一点，并且患者应该得到相应的同意。血管内栓塞术可用于紧急情况，以实施明确的管理策略。应考虑进行后续血管造影成像以评估栓塞疗效。如果有必要，该程序不排除手术，并且可以缓解姑息治疗中的症状。患者视角手术前我很害怕，我丈夫泪流满面。第二天我醒来时，我们都松了一口气。
学习点

• 尽管在大多数情况下大量咯血源于支气管或其他全身动脉，但治疗医生应注意肺动脉出血的可能性，尤其是在肺部空洞病变的情况下。
• 应安排早期CT血管造影，以作出诊断、计划治疗和预测预后。
• 介入放射科医师可以使用微创血管内技术治疗肺动脉假性动脉瘤。