喉咙痛变成上腔静脉综合征的支气管癌

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上腔静脉 (SVC) 综合征是一组由通过 SVC 的血流完全或部分阻塞引起的症状。在大多数情况下，阻塞是由血栓形成或肿瘤通过血管壁浸润引起的。结果是静脉充血，产生与身体上部静脉压增加有关的临床情况。通常与腔静脉综合征相关的症状包括咳嗽、呼吸困难、颈部、面部和上肢肿胀以及胸静脉侧枝扩张。在本文中，我们研究了一名 50 岁男子因“喉咙痛”到急诊科就诊的病例，该病例很容易被误诊为单纯性急性咽炎病例。

背景
作为上腔静脉 (SVC) 综合征的罕见表现，咽痛是患者的主要主诉。喉咙痛是急诊科的普遍症状，成为诊断支气管癌病例的挑战。
案例展示受影响的患者是一名 50 岁的男子。检查他的病史显示他以前很健康，没有慢性病的记录。他也没有过敏，但长期吸烟。在第一次到初级卫生中心就诊时，他出现喉咙痛、声音变化和轻微咳嗽。他接受了一个疗程的阿莫西林治疗，咳嗽得到改善。患者后来出现颈部和面部浮肿和呼吸急促，多在夜间出现。他被送进了一家私人诊所，在那里他接受了另一疗程的抗生素治疗。然而，这种治疗并没有产生任何改善。然后，他因喉咙痛、面部浮肿（图 1）、颈部肿胀和呼吸急促而到该机构的急诊科就诊。他否认出血和呕吐、发烧、颈部疼痛、晕厥和癫痫发作。他还否认心悸、胸痛、头晕、腹痛、腹泻和排尿困难。他没有与生病的动物或病人接触。

图1
面部浮肿和轻度眶周水肿。
患者的体格检查显示健康和焦虑的外观。他非常稳定，体温 38°C，脉搏 106 次/分钟，呼吸频率为 21 次/分钟，室内空气中的 O2 饱和度为 99%。面部轻度浮肿，左侧眶周轻度水肿。他没有流口水、喘鸣、鼻塞、结膜炎、口腔溃疡或病毒性出疹。他的咽壁、软腭或口咽底部没有隆起。他没有颈部疼痛、捻发音、牙关紧闭或颈部僵硬。他没有咽部水肿、扁桃体渗出物、颈部淋巴结炎或草莓舌。胸壁上有扩大的曲折浅静脉（图 2）。他完全清醒，没有神经功能障碍。他的心血管和呼吸系统检查正常。床旁床旁超声显示心脏收缩力正常，无心包积液，无右侧心脏扩张。下腔静脉轻度扩张。

图 2
侧支静脉扩大和充血。

调查
他的全血细胞计数未显示贫血或白细胞增多。他的血液检查，包括电解质、肾功能和肝功能，均在正常范围内。胸部 X 光片显示右肺门扩大，其中密度增加，代表肺门肿块。右侧还发现不明确的肺门周围混浊，右侧气管旁条纹增宽（图 3）。
图 3
胸部 X 光片显示右肺门肿块伴肺门周围不透明（红色箭头）。
胸部、腹部和骨盆增强 CT 显示一个大的分叶状纵隔肿块，延伸至右肺门，前后 (AP)、横向和头尾 (CC) 尺寸分别为 8×9×8 cm，显示最小强化（图4）。肿块压迫上腔静脉，导致右肺动脉主干闭塞，右上叶支气管部分闭塞。CT（视频 ​​1）显示特征符合肿瘤过程，可能是中央支气管癌伴淋巴结肿大。右锁骨上淋巴结切开活检。显示淋巴结组织被肿瘤细胞大量浸润，呈模糊的小梁状和簇状排列，具有明显成型、核深染、核仁不明显、核分裂象多、凋亡小体的特点。还看到了地理性坏死区域。转移性小细胞癌的诊断已得到证实，并且很可能起源于肺。

图 4
CT 胸部、腹部和骨盆对比。

鉴别诊断
患者因“喉咙痛”到急诊科就诊，很容易被误诊为单纯性急性咽炎。他没有急性咽炎的局部症状，如咽部水肿、悬雍垂水肿、扁桃体斑片状渗出物、颈部淋巴结炎或草莓舌。患者胸部的 X 光片显示右肺门扩大，其中增加的密度代表肺门肿块。胸部、腹部和骨盆区域的增强 CT 显示存在大的分叶状纵隔肿块。肿块压迫上腔静脉和右肺动脉主干，部分阻塞右上叶支气管。右侧锁骨上淋巴结切开活检显示淋巴结组织被肿瘤细胞大量浸润。
治疗、结果和随访确诊为支气管癌所致SVC综合征后，向患者说明多学科治疗方案。不幸的是，他回家开始在他的国家接受治疗，他失去了后续行动。
讨论
急性咽炎每年约有 1200 万次门诊就诊，或占美国所有门诊就诊的 1% 至 2%。这就是为什么将我们的患者诊断为由支气管癌引起的 SVC 综合征是一个真正的挑战。“喉咙痛”可以用水肿来解释，水肿会使鼻子和喉部的管腔变窄，可能会危及喉部或咽部的功能。喉咙痛的另一个合理解释是由于 SVC 阻塞引起的咽静脉丛充血。咽静脉丛汇入颈内静脉，最终汇入SVC。评估患有“喉咙痛”的成年人的主要目标是排除严重或可能危及生命的疾病，并确定可治疗的原因。我们的患者没有严重的上气道阻塞迹象，如流口水或唾液积聚、喘鸣或呼吸窘迫。他没有中毒外观、僵硬、鼻塞、结膜炎、鼻炎、口腔溃疡或病毒性出疹。他没有颈部深部空间感染，表现为单侧喉咙痛、咽壁、软腭或口咽部底部隆起、颈部疼痛、捻发音、牙关紧闭或颈部僵硬。他没有扁桃体-咽部水肿、悬雍垂水肿、扁桃体斑片状渗出物、颈部淋巴结炎或草莓舌。SVC 综合征是一种疾病，其症状归因于 SVC 内的血流部分或完全阻塞。大多数 SVC 综合征病例是由潜在疾病引起的；主要是胸腔内恶性肿瘤。大多数胸腔内恶性肿瘤是由非霍奇金淋巴瘤或肺癌引起的。出现面部水肿或眶周水肿的患者应考虑 SVC 综合征。SVC 综合征的其他临床表现包括胸壁静脉充血、颈部膨胀、咳嗽、手臂肿胀和劳力性呼吸困难。当双臂抬高导致发绀和面部充血时，彭伯顿综合征也表明 SVC 综合征。通过 CT 扫描和组织组织学进行确认测试。这些测试在治疗前完成。在临床诊断出 SVC 后，需要进行支持性治疗和管理。支持性治疗包括抬高患者头部以降低静脉压。患者 SVC 综合征的潜在病因也指导病情的管理。早期诊断是缓解梗阻症状的关键，而及时治疗将有助于预防致命的并发症。SVC综合征的治疗及其预后取决于根本原因。优选的治疗形式是全身化疗。因此，本案例研究中的患者在 SVC 中不需要血管内支架。对于不太敏感的肿瘤，治疗可能是放疗、化疗和/或血管内支架的组合。血管内支架置入术对于缓解气道阻塞或 SVC 非常有用。应该注意的是，现在大多数 SVC 综合征的发生都与闭塞性静脉血栓有关。这种血栓阻碍静脉回流。导管、起搏器和植入式心脏复律除颤器 (ICD) 导线使用的增加促成了这一点。这导致纤维化、静脉壁炎症，并最终导致 SVC 狭窄。对于血栓可能是由留置血管内装置引起的患者，应与导管导向溶栓和抗凝治疗一起进行。我们的病人被诊断为支气管癌。这具有巨大的临床意义。因恶性肿瘤导致梗阻的患者应接受多学科治疗，因为肿瘤类型和分期可以正确指导所需的放射治疗或化疗。通过股静脉、螺旋大隐静脉、涤纶移植物或聚四氟乙烯移植物进行旁路移植手术修复可以控制SVC阻塞。然而，这主要用于无法通过血管内修复再通或失败的情况。随着涵盖恶性和良性病因的广泛治疗选择，血管内治疗现在作为 SVC 综合征的一线治疗。通过侵入性较小的管理技术，患者可以立即缓解症状。
患者视角
我喉咙痛2周了。我以为我得了单纯性咽炎。我没有注意到我胸前的红色标记。我对肺癌的诊断和我的一条大静脉阻塞感到惊讶。我相信原因是我长期大量吸烟。我感谢医生所做的努力。我更喜欢回国开始在我的国家接受治疗。
学习点

• 喉咙痛是大多数急诊科的常见表现。这种情况的诊断和治疗可能具有挑战性，因为第一次就得到正确的诊断并不总是那么容易。
• 医生应高度怀疑其他原因；“喉咙痛”，尤其是当没有咽炎的局部症状时，如扁桃体-咽部水肿、悬雍垂水肿、扁桃体斑片状渗出物、颈部淋巴结炎或草莓舌。
• 伴有上腔静脉 (SVC) 综合征的支气管癌主要表现为咽喉痛。询问病史、细致的体格检查和相关调查是正确诊断的正确方法。
• 胸部 X 射线是公认的第一个可以显示肺门肿块的成像。
• 增强 CT 胸部是说明肿块实际大小和 SVC 受压情况的最佳影像学检查。