因胰腺神经内分泌肿瘤导致的无法手术的肝转移和骨转移...

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描述
一名 80 岁高加索男子出现多肌痛和虚弱，偶然发现胰腺肿块。患者接受了选择性的体尾胰腺切除术和脾切除术，没有严重的围手术期并发症。组织病理学研究显示一个 40 毫米高分化的无功能神经内分泌肿瘤，胰腺周围脂肪组织延伸，突触素免疫染色阳性，5 次有丝分裂/10 个高倍视野和 10% 的 Ki67 增殖指数（G2，pT3N0，IIA 期）。术后实验室分析和影像学研究（[ 111 In]In-pentetreotide 的闪烁扫描）证实了肿瘤缓解。初步诊断两年后，血清嗜铬粒蛋白 A (588.1 ng/mL, n<85) 和阳性 [ 68 Ga]Ga-DOTA-NOC ((1,4,7,10 -四氮杂环十二烷-N , N ', N'', N '''-四乙酸)-1- NaI3-奥曲肽) PET/CT 扫描显示在 II 段有一个 25 mm 高摄取肝脏病变，具有最大标准化摄取值 ( SUVmax 为 80.5。进行了选择性肝转移瘤切除术，组织学检查证实了继发性神经内分泌病变，具有更具侵袭性的 Ki67 增殖指数（Ki67=15%，7 有丝分裂/10 HPF）。随后，观察到嗜铬粒蛋白 A 的减少。

在诊断后第四年重新评估时，再次注意到嗜铬粒蛋白 A 增加（394.2 ng/mL，n<85）。重新分期 [ 68 Ga]Ga-DOTA-NOC PET/CT 扫描（图 1A）显示 4 个新的肝脏病变（II-SUVmax：18.5，IV-SUVmax：16.3，V-SUVmax：6.2 和 VII-SUVmax：21.3）和胸骨 (SUVmax: 1.8) 和第二个左肋弓 (SUVmax: 1.3) 的骨转移，具有高生长抑素受体表达。此外，2-[ 18 F]FDG PET/CT 扫描显示四个已知肝脏病变中的三个（区段 II-SUVmax：5.4，V-SUVmax：4.1 和 VII-SUVmax：7.6）中的糖酵解代谢增加，表明更多侵袭性疾病。对肝脏病变进行了热消融，并开始了终生兰瑞肽治疗。

图1
(A) 2017 年 1 月 [ 68 Ga]Ga-DOTA-NOC PET/CT 显示多个肝和骨转移灶，生长抑素受体过度表达。(B, C) 2019 [ 68 Ga]Ga-DOTA-NOC 和 2-[ 18 F]FDG PET/CT，分别没有分化或未分化活动性疾病的证据。DOTA：1,4,7,10-四氮杂环十二烷-N,N',N'',N'''-四乙酸 NOC：1-Nal3-奥曲肽；PET：正电子发射断层扫描；2-[ 18 F]FDG：2-[ 18 F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖
尽管仅出现腹部不适和虚弱的轻微症状，但血清嗜铬粒蛋白 A 水平持续上升，在 2017 年 2 月达到峰值（1210 ng/mL，n<85），诊断后 5 年。[ 68 Ga]Ga-DOTA-NOC PET/CT 扫描记录了疾病进展，出现新的肝脏（III 段 - SUVmax：6.9）和骨病变（左股骨骨干的近三分之一 - SUVmax：5.2），以及显着增加先前已知病变的大小和摄取（II-SUVmax：108.0，IV-SUVmax：40.1，V-SUVmax：8.9 和 VII-SUVmax：58.3，胸骨，SUVmax：13.1，第二左肋弓-SUVmax：4.7） . 该患者被认为无法手术并建议进行肽受体放射性核素治疗（PRRT）。2017 年 3 月至 2017 年 10 月，患者共接受了 4 个 [ 177 Lu]Lu-DOTA-TATE 治疗周期（图 2A-D），每个周期为 7.4 GBq（累积活性为 29.6 GBq），使用 Aminoplasmal Hepa（2500 mL /cycle) 用于肾脏保护。在治疗或随访期间未观察到血液学或肾毒性。几乎所有生活质量指标（通过 EORTC QLQ-C30 问卷评估）都得到临床改善，特别是整体健康状况（第一个周期为 17%，第四个周期为 50%），此外，嗜铬粒蛋白 A 血清水平。

图 2
治疗后二十四小时[ 177 Lu]Lu-DOTA-TATE（镥（1,4,7,10-四氮杂环十二烷-N , N ', N '', N '''-四乙酸）-(Tyr3)- octreotate) 扫描。(A—D) 分别在第一、第二、第三和第四个治疗周期后进行扫描。PRRT 后两年，患者定期到肿瘤科就诊，在实验室和影像学研究中均无症状或活动性疾病证据，即 [ 68 Ga]Ga-DOTA-NOC（图 1B）和 2-[ 18F ] FDG PET/CT（图 1C）。
神经内分泌肿瘤 (NEN) 是一组非常异质的疾病，在世界范围内的发病率和患病率都在增加。这些肿瘤可以表现出不同的受体，并且在疾病过程中表达通常会发生变化。筛查测试尚不可用，并且患者在初步评估时经常出现转移性疾病。强烈推荐多模态成像，核医学技术发挥关键作用，即 [ 68 Ga]Ga-DOTA-NOC 和 2-[ 18 F]FDG PET/CT。[ 68 Ga]Ga-DOTA-NOC PET/CT 评估生长抑素受体表达，在许多此类肿瘤中过度表达，因此已成为诊断、分期和再分期以及 PRRT 患者选择必不可少的。2-[ 18 F]FDG PET/CT 评估糖酵解代谢，这是侵袭性分子表型的关键特征，提供独立的预后信息并有助于治疗选择。PRRT 已成为管理许多 NEN 的一种新的有用的选择。即，中肠 NEN 的结果优于安慰剂或 SSAs 的证据水平较高。然而，胰腺 NEN 并非如此，这阻碍了其纳入国际指南。此外，还有许多其他胰腺 NEN 的无辐射疗法可用并已获得批准。话虽如此，与其他 NEN 相比，胰腺 NEN 对 PRRT 的反应率明显更高。一些转移性或不能手术的胰腺 NEN 患者在 PRRT 开始后仍然存活超过 12 年。此外，一些研究表明，在所谓的抢救治疗环境中，重复 [ 177 Lu]Lu-DOTATATE 治疗周期是可行的，骨髓增生异常综合征的发生率低，无 III/IV 级肾毒性，并具有潜在的总体生存益处。在功能性胰腺 NEN 方面，PRRT 已被证明可有效控制难治性类癌综合征症状，这是降低生活质量的一个非常重要的原因。然而，在大多数情况下，仅观察到细胞抑制作用，增加了无进展生存期。很少可以检测到肿瘤负荷降低，但很少见到完全缓解。正如本例中所强调的那样，PRRT 是一种有效的治疗选择，在不能手术的转移性胰腺 NEN 中具有高安全性，在某些情况下，即使在侵袭性分子表型中，也可以诱导完全缓解。此外，它强调了多模式方法在 NEN 管理中的重要性。
患者视角
我现在很少有疼痛感，感觉像个什么都能做的孩子。我每天早上起床去外面；似乎我永远不会累。核医学科的每个人都对我很好，即使不需要进一步的治疗，我也想去拜访他们。
学习点

• 镓 68 标记的生长抑素类似物 ([ 68 Ga]Ga-DOTA-NOC) 和氟 18 标记的葡萄糖类似物 (2-[ 18 F]FDG) 正电子发射断层扫描/计算机断层扫描 (PET/CT) 起着关键作用用于神经内分泌肿瘤的诊断、分期和再分期。
• 肽受体放射性核素治疗是控制不能手术的神经内分泌肿瘤的一种安全有效的治疗选择，具有潜在的生活质量改善。
• 用 lutetium-177 标记的生长抑素类似物 ([ 177 Lu]Lu-DOTA-TATE) 完全缓解，虽然很少见，但在某些情况下是可能的。