一名年轻女性子宫切除术后不寻常的子宫内膜异位症与播...

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一名年轻女性子宫切除术后不寻常的子宫内膜异位症与播散性癌症相似

描述
一名 31 岁女性，近期因腰椎照射而出现腹痛和恶心，因发现可疑的腹内肿块而入院。自 2009 年以来，该患者曾被诊断为深部浸润性子宫内膜异位症。她在另一家医院接受了两次手术：2009 年的腹腔镜卵巢囊肿切除术和子宫肌瘤切除术，以及 2015 年的开放式子宫切除术和双侧卵巢囊肿切除术。MRI（图 1）显示一个宽大的实性腹部肿块，大小为 17×13×16 cm，有赘生物和出血性囊性区，与附件区无明显关系，牢固地附着于直肠乙状结肠过渡区。她还具有升高的血清癌抗原 (CA) 125 水平 (641 μ/mL)、正常的 HE4 人附睾蛋白 4 (HE4 151 pM) 和 ROMA (卵巢恶性肿瘤风险算法)。


图1
T2 加权盆腔 MRI 的轴位切面显示一个多间隔的盆腔肿块，大小为 17×13×16 cm，在血红蛋白降解的不同阶段有出血性内容，没有脂肪含量，部分假分隔和蛇纹状外观环绕自身，这似乎对应于可能与壁层增厚区域相关的输卵管积血，不限制扩散。

诊断性腹腔镜检查显示骨盆冰冻，肠多处粘连，覆盖约 15 厘米的腹盆腔肿块，没有确定的起点。上腹部没有变化。外科医生的临床印象是这是一个新的过程。手术期间的临时组织病理学检查是不确定的。由于对恶性肿瘤的强烈怀疑，手术团队决定转为开腹手术。在手术过程中进行了粘连松解术、腹膜后肿块切除术（图 2）和双侧输卵管切除术。进行了大网膜切除术，因为在 Epiploon 中发现了可疑的结节性病变。还进行了左髂动脉分叉处两个临床可触及淋巴结的淋巴结切除术。


图 2
手术标本为18×11×9 cm的腹膜后肿块，粘连于乙状窦后过渡区，质地坚硬，轮廓不规则，外观发白。不可能个性化任何结构。请注意，肿块没有典型的子宫内膜异位症的大体外观，例如呈红色（浅色或深色）、浅色（黄色或棕色）或深色（黑色或蓝色）的凝胶状病变。
与肉眼检查所预测的相反，术后病理检查显示肿块覆盖着单层外观正常的子宫内膜腺体和间质，与常见的子宫内膜异位症一致。病人的康复很顺利。术后三个月，患者无症状。子宫内膜异位症的病因尚不清楚。在这种特殊情况下，我们可以推测与这种肿块形成有关的机制是与异常免疫反应相关的体腔化生，这种异常免疫反应会导致细胞生长、炎症和纤维化。子宫内膜异位症容易与瘤形成混淆，其本身的恶变可能性高达 0.5%–1.0%。这种情况下最常见的恶性肿瘤是子宫内膜样腺癌和透明细胞腺癌。这个病例是相关的，因为子宫内膜异位症的不寻常表现和大体形态，类似于恶性肿瘤。在这种情况下，术前调查支持子宫内膜异位症复发的假设。然而，实性盆腔病变的宏观外观有利于新形成过程。宏观外观与微观诊断相反是不寻常的，因此这个案例提醒我们即使在有经验的中心也难以管理这些病例。虽然在我们的病例中还没有定论，但术中病理检查（冰冻切片分析）增加了患者风险分类的敏感性和特异性，因此是手术决策的有用工具。
学习点

• 子宫内膜异位症在子宫切除术后可能会复发，尤其是在保留卵巢的情况下。因此，单独的子宫切除术对子宫内膜异位症的治疗效果不佳，尤其是在年轻女性中。
• 妇科医生和肿瘤科医生应该意识到子宫内膜异位症可能与卵巢恶性肿瘤相似。
• 手术期间的多点活检和冰冻切片分析对于提高诊断和治疗的准确性非常重要。