肾移植患者的带状疱疹麻痹：初步考虑

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一名 60 多岁的男性在过去 10 天内因右腿无力和右大腿内侧出现皮疹而到急诊科就诊。他将皮疹描述为疼痛且对触摸极为敏感。他的病史因 35 年前的肾移植而引人注目。他服用甲基强的松龙和吗替麦考酚酯进行免疫抑制。
在体格检查中，注意到他在 L2-L4 皮节的红斑背景上叠加了许多水泡（图 1 和图 2 ））。肌肉骨骼检查显示右髋和膝关节无力，活动范围减小。左腿和双侧上肢的力量得以保留。右侧无髌反射，左侧存在。没有注意到反射亢进。他否认有任何尿失禁或大便失禁。在对患者进行初步评估后，高度怀疑带状疱疹。订购了单纯疱疹病毒 (HSV) PCR 检测和水痘带状疱疹病毒 (VZV) PCR 检测。患者被置于接触预防措施中。还就右腿无力咨询了神经科。鉴于缺乏红旗症状和神经系统症状仅限于单个皮节/肌节/神经，因此认为没有必要进行 MRI 检查。

图1
在红斑基底上的成组脓疱泡的特写视图，主要位于 L4 皮节内。

图 2
红斑基底上的成群脓疱囊远观，主要位于 L4 皮节内。
在 PCR 上检测到 VZV，证实了带状疱疹的诊断。带状疱疹最典型的特征是可追溯到特定皮区的单侧、疼痛的水疱性皮疹。 VZV 在背侧感觉根神经节中保持休眠状态，该神经节位于腹侧运动神经根附近。当腹侧运动神经根受到影响时，运动单位出现麻痹，表现为无力或麻痹。
根据他的阳性 VZV 测试和神经系统检查，患者被诊断为影响 L4 股神经分支的带状疱疹麻痹。带状疱疹麻痹不是很常见的疾病，仅影响 3%–5% 的带状疱疹患者。运动功能障碍的确切发病机制仍在争论中。一些人认为病毒可能会扩散到腹侧运动神经根，而另一些人则认为它更可能是局部炎症的结果。该患者的免疫功能低下状态和高龄使他面临更高的风险。正如免疫抑制药物和年龄较大所见，细胞介导的免疫力下降与 VZV 再激活的风险增加有关。
患者接受静脉注射阿昔洛韦 600 mg 每 24 小时一次，肾脏给药。他继续静脉注射阿昔洛韦 7 天，然后改用口服伐昔洛韦片剂，每天 1000 毫克。在改用每隔一天服用 500 毫克伐昔洛韦片剂之前，他一直服用这种口服剂量 9 天。咨询了物理治疗，他知道可能需要几个月的时间才能达到他的基线力量。约 75% 的带状疱疹麻痹患者可完全恢复运动。在出院到亚急性康复中心时，他的右腿仍然无力，水疱性皮疹已基本结痂。几个月后，患者死于一种无关的疾病。
学习点

• 当 VZV 的重新激活扩散到腹侧运动神经根时，会发生带状疱疹麻痹，导致麻痹。当接受慢性免疫抑制治疗的患者感染带状疱疹时，他们发生带状疱疹麻痹的风险增加。
• 如果患者出现带状疱疹麻痹症状，应立即开始住院抗病毒治疗和物理治疗，以防止症状恶化。
• 重要的是要确保带状疱疹麻痹患者对何时恢复到基线强度有现实的期望。大约 75% 的带状疱疹麻痹患者在经过数月的治疗后运动完全恢复。