外耳炎消退后放射学发现广泛颅底骨髓炎

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描述
一名 80 岁的糖尿病男子出现 6 周的左侧耳痛病史，经 GP 的局部和口服抗生素后仍未改善。他接受了常规的耳部微吸、抗生素和类固醇敷料治疗。他在诊所切除了复发性耳道肉芽。在这 5 个月的时间里，他接受了三种不同的口服抗生素疗程。他的耳痛和耳分泌物消退，检查时耳道正常。8 天后，他在诊所复查，报告颈部疼痛加重、吞咽困难、体重减轻和嗜睡。查体，左耳道后壁可见肉芽，无上颚抬高，舌向左偏。MRI（图 1）显示左侧鼻咽后部穿过中线的感染聚集。左侧颈动脉鞘被包裹，C1 骨髓炎和双侧乳突积液，左侧更严重。随后的 CT（图 2) 显示左侧颅底骨髓炎，包括枕骨髁、颞骨岩部、茎突和斜坡前部。注意到颈动脉管和卵圆孔的侵蚀。一个软组织病变，在斜坡前区域有多个空气灶，横跨中线延伸至鼻咽部，并包含被破坏的骨头碎片。

图1
轴向 T1 增强后 MRI。中央和左侧软组织增厚/炎症变化伴强化和中央坏死/聚集。左颈内动脉包绕，斜坡糜烂。

图 2
颅底水平的轴向非增强 CT。斜坡前部的侵蚀性变化，上覆软组织增厚。
通过内窥镜鼻窦手术方法检查椎前病变，发现中线左侧似乎有一个脓肿腔，但没有脓液；活检未见恶性肿瘤。尽管根据培养和敏感性静脉注射他唑星和甲硝唑 5 周，他的临床症状继续恶化。由于双侧声带麻痹，他出现喘鸣，需要进行气管切开术。他的静脉注射抗生素改为美罗培南，症状和一般情况有所改善。颅底骨髓炎仍然很少见并且是公认的危及生命的恶性外耳炎并发症。其他病例报告描述了没有外耳炎的中央颅底骨髓炎。该病例显示异常延伸至对侧颅底，在患者外耳炎临床解决后通过影像学诊断。这里有三个重要的临床信息。(1)在治疗慢性外耳道炎时高度怀疑恶性外耳道炎，尤其是免疫功能低下的患者。(2)一旦确诊恶性外耳道炎，即使外耳道愈合，患者状况良好，也需要3个月的有效抗生素治疗。(3) 如果没有发现临床改善，尽管存在培养和敏感性，但审查抗生素治疗的门槛较低。
学习点

• 治疗慢性外耳道炎时高度怀疑恶性外耳炎，尤其是免疫功能低下的患者。
• 诊断恶性外耳道炎后继续有效的抗生素治疗 3 个月，即使看到临床改善。