非流行地区盂肱关节结核性单关节炎

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描述
一名既往健康的 24 岁男性因非创伤性、慢性进行性、单关节右肩疼痛 4 个月而到加拿大温哥华的急诊科就诊，活动范围受限。他在其他方面很健康，没有慢性病，没有以前的手术，也没有服用常规药物。2 年前，他于 2018 年从印度东南部的安德拉邦移民到加拿大。自从移民加拿大以来，他多次返回印度，包括 2019 年的 1 个月。体格检查显示外展受限，肩部外旋，三角肌和二头肌中度萎缩。在对系统进行审查时，唯一相关的症状是尽管食欲保持不变，但体重意外减轻了 5 公斤。他没有反复发烧、盗汗、淋巴结病或呼吸道症状。由于缺乏脓毒症临床特征，他在入院时没有开始经验性地接受抗菌治疗。
最初的肌肉骨骼超声显示严重的腱鞘炎、盂肱关节糜烂和少量积液，不适于床边关节穿刺术。实验室检查显示中度白细胞增多，C 反应蛋白 (CRP) 轻度升高 26，类风湿因子、抗瓜氨酸蛋白抗体 (anti-CCP) 和抗核抗体 (ANA) 组呈阴性。胸部 X 光检查正常，没有肉芽肿病的证据。咨询了传染病和风湿病学服务。鉴于当地流行病学和初步成像结果，现阶段的临时诊断是单关节关节炎，其鉴别诊断范围广泛，包括自身免疫性、炎症性和感染性病因。然后向传染病团队咨询了进行 MSK MRI 的综合建议，完成了介入放射学引导的关节穿刺术和关节软骨活检；最初的细菌培养、抗酸杆菌涂片、细胞学和晶体显微镜检查均为阴性。多形核细胞计数最少。随后的肌肉骨骼 MRI 显示骨间脓肿伴肱骨头梗塞，疑似慢性感染，无恶性特征（图 1 和图 2）。然后将关节软骨活检送去进行 TB-PCR，结果为结核分枝杆菌阳性，证实了结核性单关节炎的诊断。咨询了骨科手术；首选是在手术干预之前使用抗菌治疗进行药物治疗。由于抗生素耐药率，患者最初开始使用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，并计划进行 9 个月的治疗。他因传染病随访出院。

图1
右肩 MRI T1 信号矢状视图显示肱骨头骨间脓肿和皮质梗死。

图 2
右肩 MRI T2 信号矢状视图显示肱骨头骨间脓肿和皮质梗死。
急性化脓性关节炎急诊科的早期诊断和治疗对于预防脓毒症、关节破坏、手术干预和死亡至关重要。急性痛风和化脓性关节炎的共存很常见，这通常需要经验性抗生素覆盖，直到做出明确诊断。体格检查和病史通常不足以做出诊断。有用的诊断测试包括受影响和对侧关节的 X 光片、用于培养的滑液分析、革兰氏染色、晶体和细胞计数。痛风和细菌性脓毒性关节炎对初始治疗的反应可以诊断。血清炎症标志物如 ESR 和 CRP 是非特异性的，无助于区分。在真实的结核性关节炎病例中，滑液涂片对抗酸杆菌的敏感性较低（20%–40%），需要高度怀疑，通常需要进行滑膜组织活检以进行诊断。滑膜活检应进行培养，并在有能力的实验室进行，按照我们病例的要求进行 TB-PCR 以确认诊断。在加拿大和美国进行的样本研究中，单关节炎诊断的患病率按最常见的降序排列：未确定 (16%–36%)、痛风 (15%–27%)、化脓性关节炎 (8%– 27%)、骨关节炎 (5%–17%)、类风湿性关节炎 (11%–16%)、外伤 (11%)、狼疮 (7%)、银屑病关节炎 (5%)、反应性关节炎 (5%)、假痛风（3%）、自发性关节积血（3%）、无菌性坏死（2%）和结核病（2%，一项研究中的一例）。大约 10% 的肺外结核病（占总结核病病例的 1%–3%）影响关节和骨骼，最常见的表现部位是脊柱；如果涉及外周关节，通常是膝关节或髋关节单关节炎（85%），承重关节。很少见上肢关节受累。极少数情况下，结核性关节炎是少关节型，导致与其他炎症性关节炎的诊断混淆。在结核病流行地区，例如印度，急性单关节炎的鉴别诊断与北美相似，脓毒性关节炎和痛风是最常见的诊断。然而，在亚急性或慢性单关节炎中，最常见的原因是结核病、真菌感染，其次是自身免疫性疾病类风湿性关节炎、脊柱关节病和反应性关节炎。
学习点

• 结核分枝杆菌应包括在单关节炎的任何鉴别诊断中，即使在非流行地区，当您的患者存在流行病学风险因素时，直至做出明确诊断。诊断延迟很常见，并且与发病率和死亡率增加有关。
• 如果有任何结核感染的临床怀疑，则需要持续检查以确认或驳斥诊断，包括对结核分枝杆菌进行涂片、培养和 PCR 的滑膜活检。
• 当结核感染外周关节时，临床表现更典型地是承重关节中的单关节，而不是播散性感染或多关节受累。