肝结核血清型肝变型中出现“结霜肝”

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描述
结核病可表现为多种表现，是热带国家发病率和死亡率的主要原因。肝结核见于成人，在儿童中并不常见，通常出现在 4-60 岁。该疾病表现出非特异性症状，通常是偶然发现的。肝结核可以单独发生，也可以与系统性结核的其他发现有关，如坏死的肠系膜淋巴结、胃肠道结核或肺结核。肝结核的影像学表现可分为三种主要类型——实质或军事型、结核性胆管炎和血清肝变型。粟粒样/实质型更常见，而血清肝型则少见。肝脏受累的血清肝模式表现为肝脏亚包膜增厚的多个焦点区域，导致“糖衣”或“肝糖化”外观（图 1）。组织病理学上，覆盖在肝浆膜和 Glisson 囊上的结缔组织是造成这种外观的原因。

图1
门静脉期腹部增强CT，轴位图（A）显示“肝结节样”，肝脏包膜下多发低密度病变（A箭头）；(B) 类似于“磨砂肝”的磨砂叶示意图（B 中的箭头）。
一名 53 岁的绅士，自过去 5 个月以来主诉隐约腹痛。腹部检查显示右侧胁肋轻度压痛。常规实验室检查显示碱性磷酸酶升高 308 u/L，结合胆红素 1.13 mg/dL，红细胞沉降率 45 mm/小时。腹部超声显示肝脏包膜下区多发结节性低回声病变（图 2A、B）。腹部和骨盆增强 CT 进行了进一步评估。CT 扫描在 64 层多排 CT 扫描仪（Philips Ingenuity，Philips Healthcare，Cleveland，Ohio，USA）上使用 100 mL 的 350 mg/mL 静脉内非离子造影剂（碘海醇：Omnipaque，GE Healthcare，Marlborough ，美国）具有自动曝光控制。CT 方案包括对比剂注射后 55-60 秒的未增强期和门静脉期。CT 显示肝脏包膜下区域多发低密度（未增强期）和低增强（门静脉期）结节性病变，包膜上覆增厚，呈现“结霜肝”外观（图 2C、D）。肠系膜和髂部多发淋巴结中央坏死，大网膜增厚和脂肪绞合。图 2E）。随后，患者接受了淋巴结活检。组织病理学显示，多个朗汉斯巨细胞、上皮样细胞以及淋巴浆细胞浸润（图 2F）。通过 GeneXpert Assay 检测结核分枝杆菌复合体。患者已接受 3 个月的抗结核治疗。他表现出症状改善，血清学参数正常化，如碱性磷酸酶 105 u/L 和结合胆红素 0.3 mg/dL。

图 2
(A) 和 (B) 是超声腹部和多普勒图像，分别显示结节性低回声包膜下病变（A 中的直箭头和 B 中的弯曲箭头，显示没有血管分布）。腹腔和盆腔增强 CT 门静脉期轴向图像 (C-E)：(C) 肝脏包膜下区域多发结节性低增强病变，累及左叶（C 中的弯曲箭头）和右叶（C 中的箭头D) 在 D 中具有小的新月形右肝周围集合；(E) 坏死的左髂淋巴结（缺角箭头）伴网膜增厚和脂肪绞合（E 中的星号）；(F) 显微镜染色显示上皮样细胞（箭头）、朗汉斯型巨细胞（箭头）和淋巴浆细胞浸润（星形）（苏木精和伊红染色；D 中原始放大倍数 ×200）。
患者视角
我是病人，也是医院技术人员。自从过去 5 个月以来，我一直在遭受腹痛，并且感到疲倦和疲劳。我接受了常规血液检查，我的肝脏标志物增加了。医生建议进行超声波检查，结果显示我患有一些肝脏疾病。后来有人建议我做CT扫描。我的CT扫描显示我有腹部感染。在接下来的 5 天里，我的健康状况恶化，我被录取了。医生根据我的活检报告证实我患有肺结核。我觉得我一定是在医院工作时感染了这种病毒。之后我服用了抗结核药物。医生和工作人员在这里照顾了我，并解释了我需要如何注意饮食并定期服用抗结核药物。我已经定期服用药物 3 个月了，我感觉好多了。我已经恢复了体重和食欲，甚至我的实验室调查也显示出良好的进展。尽管我还需要继续服用这些抗结核药物几个月，但我觉得我会战胜这种疾病，我希望将来能完全康复。
学习点

• 孤立的肝表面包膜下病变有许多不同的类型，包括腹膜假粘液瘤、转移性沉积、淋巴瘤、寄生虫感染和髓外造血。
• 在结核病流行的国家，肝包膜增厚的包膜下低密度病变应提示肝结核的可能性，特别是与结核的辅助发现如淋巴结坏死、肺结核改变、肠壁增厚相关时。
• 如果在患者的任何其他部位检测到结核的组织病理学/显微镜检查证据，则可以避免对这些包膜下肝脏病变进行活检/细胞学检查。