COVID-19 患者的肠系膜上静脉和门静脉血栓形成：罕见病例

admin · 发表于 2022-5-28 17:38:26

摘要
一名 68 岁男子因不明原因的腹痛被转诊至普通外科医生处。他在 9 天前感染了 COVID-19。CT 胸部腹部和骨盆显示广泛的血栓从门静脉延伸到肠系膜上静脉。进一步调查排除了血液学原因，并确定 COVID-19 是原因。在血液科的指导下，他接受了治疗剂量低分子肝素的延长疗程。一旦他临床稳定且无疼痛，他就出院了，并计划由外科医生和血液学家跟进。该案例强调了 COVID-19 的不同表现方式，以及需要对 COVID-19 血栓栓塞的治疗和预防提供更明确的指导。
背景
COVID-19 是由新型冠状病毒 SARS-CoV-2 引起的呼吸道病毒感染，其在全球范围内的迅速传播已导致 12 个月内超过 300 万人死亡。这些死亡中的绝大多数是由于病毒对呼吸系统的影响，导致广泛的斑片性肺炎，从而导致呼吸功能不全、败血症和器官衰竭。然而，开始报告因感染 COVID-19 的非呼吸影响而导致显着的发病率和死亡率。特别是，该病毒具有产生促凝状态的能力，这种状态容易导致静脉血栓栓塞 (VTE) 和动脉血栓栓塞，通常以肺栓塞 (PE) 的形式出现，尽管在其他地方也有新的血栓栓塞病例报告。在本病例报告中，我们描述了一名 68 岁男性，他因腹痛就诊，在感染 COVID-19 后发现肠系膜上静脉和门静脉血栓形成。
案例展示
一名 68 岁的男性因腹痛和腹胀 1 天就诊于我们的急症室。疼痛是突然发作的、尖锐的并且局限于中腹部，没有放射线。他否认恶心、腹泻和呕吐。过去一周他一直便秘，但已经排出了肠胃胀气。经检查，他的腹部柔软，全身有压痛。没有守卫或腹膜炎。发现柔软、可还原的 2 cm 脐疝。听诊有肠鸣音。没有下肢水肿或静脉充血迹象。直肠指检显示直肠软便。他还有轻微的干咳。听诊他的胸部，他有轻微的双底捻发音。他在 9 天前用鼻咽拭子检测出 COVID-19 呈阳性。他的其他病史包括慢性阻塞性肺病、轻度阿尔茨海默氏症痴呆和复发性尿路感染。无血栓性疾病家族史。他唯一的常规药物是沙丁胺醇和噻托溴铵吸入器以及根据需要服用的润滑眼药水。他临床稳定，观察显示呼吸频率 18/min，空气氧饱和度 94%，血压 116/65 mm Hg，心率 83/min 和体温 36.7°C。实验室检查结果显示炎症标志物和 D-二聚体升高（表 1）。乳酸为1.2 mmol/L。初步诊断为 COVID-19 肺炎引起的牵涉痛。他接受了镇痛、静脉输液和磷酸盐灌肠。
表格1
入院和出院时的实验室检查结果

调查胸部、腹部和骨盆 CT 显示肺部改变与病毒性肺炎一致（图 1）。没有重大PE的证据。然而，门静脉内的中心静脉充盈缺损延伸至肠系膜上静脉，包括一些终末支。有相关的小肠肠系膜血管充血。没有肠壁改变的证据，也没有梗阻或扩张的迹象。肝门门静脉系统部分无变化。腹部没有游离空气（图2）。这些变化与门静脉和肠系膜上静脉血栓形成的诊断同时发生。

图1
胸部 CT 冠状断面显示右下叶和左下叶后基底段有斑片状浸润，与 COVID-19 肺炎一致。

图 2
腹部和骨盆的 CT 冠状（左）和横向（右）横截面显示门静脉血栓，注释。
治疗
由于 VTE 的位置，该病例与血液学团队进行了讨论，血液学团队建议治疗剂量的低分子肝素 (LMWH) 至少 3 个月，并进行无异常的血栓前疾病的调查性血液检查（表 2）。
表 2
血液学发现

结果和后续行动
除了血氧饱和度短暂下降和体温峰值（39.3°C）在 24 小时后消失外，没有全身性疾病的迹象，他的腹痛在入院过程中有所改善。开始使用达肝素后 4 天的腹部和骨盆 CT 显示血栓范围几乎没有变化，并且在右下叶肺动脉分支内新发现一个小的充盈缺损，与急性 PE 的发现一致（图 3）。在与血液学团队的讨论中，他们建议不要过早常规进行重复成像，因为尽管进行了抗凝治疗，大多数病例仍会存在残留血栓，因此成像不太可能改变患者的治疗。话虽如此，PE的新发现使他们更加确定至少3个月的抗凝是合适的。

图 3
腹部和骨盆的 CT 横断面（左）和冠状面（中）断面显示 4 天后门静脉血栓未改变，注释。胸部 CT 横断面（右）显示右侧充盈缺损与 PE 一致，已注释。PE，肺栓塞。
入院 8 天后，他临床稳定且无疼痛，炎症标志物有所改善（表 1），随后出院，计划在 2 周内到我们的外科评估单元进行随访，10 周内进行血液学检查，并在12 周内的血栓形成诊所，在那里将审查他的达肝素剂量。
讨论
导致促凝状态的 COVID-19 的病理生理学正在得到越来越多的研究，并且似乎是多因素的。证据表明，起始事件发生在肺部，在 COVID-19 肺炎中肺泡内皮激活和促炎细胞因子释放导致肺血管系统出现局部血栓形成状态。然后是更普遍的高凝状态，导致微血管和大血管血栓形成。在本案例研究中，我们首先排除了肠系膜上段和门静脉血栓形成的任何潜在血液学原因，然后得出结论，这一罕见病例是由 COVID-19 诱导的促凝状态引起的。这包括调查骨髓增生性肿瘤、抗磷脂综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、慢性粒细胞白血病等白血病、血管炎、骨髓瘤和其他获得性血栓形成倾向的原因（表 2）。此外，在 CT 扫描中没有明显肿瘤的证据。鉴于患者否认任何血栓形成疾病家族史，因此未对他进行血栓形成倾向的先天性原因检查。然而，最近发现因子 V 活性升高与 COVID-19 凝血障碍之间存在关联。因此，临床医生可能希望考虑测量 VTE 风险分层的因子 V 活性。
由于缺乏对 COVID-19 相关 VTE 最佳管理的研究，包括美国国立卫生研究院和国际血栓形成与止血学会在内的许多机构已建议遵守非 COVID-19 VTE 管理指南。因此，我们的血液学团队指导我们对患者进行至少 3 个月的抗凝治疗，这与其他诱发的 VTE（如 PE）一致。他们建议 LMWH 优于口服抗凝剂，因为其在 VTE 中的抗凝作用具有更强的一般证据基础。然而，一些人认为这些指南是不够的，在急性肺栓塞合并 COVID-19 肺炎的情况下，应考虑降低溶栓阈值，因为肺部炎症和动脉灌注不足都会导致低氧血症。
更激烈的争论是血栓预防。目前有很多相互矛盾的研究，也没有关于定期住院 VTE 预防的明确中央指导，许多信托机构选择制定并遵循自己的指导方针。早期研究表明，已经在使用预防性 LMWH 的 COVID-19 患者中出现 VTE，并且鉴于发现入住重症监护病房 (ICU) 的 COVID-19 患者的 VTE 风险特别高，许多试验试图通过采用“高强度”血栓预防方案来减少 ICU 患者的血栓事件，但结果好坏参半。最近，REMAP-CAP 试验报告说，治疗剂量的抗凝剂并不能改善 ICU 环境中重症 COVID-19 患者的临床结果，而对于那些不需要器官支持的中度 COVID-19 住院患者则可以。其他正在进行的试验旨在评估延长出院后血栓预防的有效性和安全性。
这个案例凸显了医疗保健专业人员需要意识到 COVID-19 可能以呼吸窘迫以外的方式出现，特别是它可能导致严重且罕见的血栓并发症。因此，临床医生在怀疑 COVID-19 患者中除了 PE 和深静脉血栓 (DVT) 之外的血栓形成的阈值应该较低。通过早期识别高危人群和最佳血栓预防措施，这些并发症可能是可以避免的，临床医生和信托机构必须及时了解正在进行的临床试验和即将出台的指南。然而，对 COVID-19 中 VTE 的预防和管理的研究可能会集中在 PE 和 DVT 上，因为它们的频率很高，
学习点

COVID-19 对身体具有多模式影响，因此会导致许多非呼吸表现。
COVID-19 中的促凝状态可导致不常见部位的血栓形成。
人们普遍认为 COVID-19 相关的静脉血栓栓塞 (VTE) 应根据非 COVID VTE 指南进行管理，而关于 COVID-19 中 VTE 预防的建议则截然不同。
关于治疗和预防 COVID-19 感染血栓形成的研究和指南很少，但这种情况正在发生变化。无论如何，信托机构可能认为有必要制定自己的罕见血栓形成指南。

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