锁骨骨折后锁骨下动脉撕裂伤，血管内联合开放手术治疗...

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摘要
锁骨下动脉损伤是锁骨骨折少见的并发症。锁骨骨折会撕裂下面的锁骨下动脉。动脉撕裂伤可能继发危及生命的出血，如果远端血流受损，可能会出现上肢缺血。文献中很少讨论联合（或“混合”）血管内和开放手术治疗继发于锁骨骨折的急性锁骨下损伤。我们报告了一例继发于锁骨骨折的锁骨下动脉撕裂伤，采用血管内和开放手术相结合的方法进行治疗。血管内球囊用于近端动脉控制，同时完成锁骨下动脉的手术暴露和初步修复，然后固定锁骨。随访期间没有持续的血管或神经损伤。我们建议选择锁骨下动脉的创伤性损伤可以通过血管内和开放手术相结合的方式安全和成功地进行治疗。背景锁骨骨折约占成人骨折的 2.6%–4%。相关的血管损伤很少见，发生率不到 1%。然而，在锁骨骨折的情况下识别和治疗动脉损伤至关重要，因为它们可能导致危及生命的出血或危及肢体的缺血。我们报告一例 46 岁男子从公路自行车上摔下来，右肩受到横向撞击。这导致粉碎性右锁骨骨折并发右锁骨下动脉撕裂，通过混合血管内和开放手术方法成功治疗。
案例展示一名原本健康的 46 岁男子从公路自行车上摔下来，重重地落在他的右肩上，随后到我们的急诊科 (ED) 就诊。抵达后，他描述了右肩的疼痛。检查显示他的右锁骨闭合畸形。他的血流动力学正常且稳定，右臂灌注良好，可触及桡动脉搏动。他右肩的前后位 X 光片（图 1）显示锁骨粉碎性骨折，下方有一个小的“蝴蝶”碎片。

图1
右肩正位X线片显示锁骨骨折。
在就诊 ED 的 30 分钟内，患者在骨折部位出现大量非搏动性血肿，与“正常”的骨折后肿胀和瘀伤不符。该检查结果提示怀疑相关的血管损伤。桡动脉和肱动脉搏动仍然可触及。患者报告所有手指都有一些主观的刺痛感，但对所有周围神经分布的力量和感觉的评估仍然正常。胸部和右臂的紧急 CT 血管造影 (CTA) 显示右锁骨下动脉第三部分活动性出血（图 2)，以及第一和第二肋骨的轻微移位的后部骨折。值得注意的是，受伤动脉段的上下部分均显示造影剂外渗，引发了对完全动脉横断的关注。可见造影剂进入腋动脉。没有血胸或气管支气管损伤。血红蛋白在正常范围内（131 g/L），凝血功能正常。

图 2
冠状动脉 CT 血管造影切片显示右锁骨下动脉（圆圈）的造影剂外渗。
调查初始 X 射线（图 1）：显示锁骨骨折。计算机断层扫描（图 2）：显示锁骨下动脉撕裂。术中血管造影（图 3）：显示右锁骨下动脉血管内球囊膨胀。
图 3
血管造影显示球囊在右锁骨下动脉中的定位。气球由红色箭头表示。
六周随访 X 光片（图 4）：显示有早期骨痂形成的镀层锁骨。

图 4
后续锁骨 X 光片显示早期骨痂形成。
治疗
在我们的血管、介入放射科和骨科团队的综合护理下，患者立即被转移到手术室，并进行了全身麻醉。对右侧腹股沟进行经皮穿刺以进入右侧股总动脉 (CFA)。一个 9 French 鞘被放置在 CFA 内。将血管内导管和导丝插入并通过主动脉近端操纵，通过头臂干，进入右锁骨下动脉。血管造影显示锁骨下动脉第三部分造影剂外渗，对应于 CTA 上看到的受伤段。导线和导管能够穿过受伤的部分。通过重复血管造影再次确认血管内位置。然后取出导管。图3）实现近端控制。流入锁骨下动脉受伤段的造影剂停止。
在实现近端控制的情况下，对锁骨进行了手术入路。沿右锁骨前上缘在骨折部位中心做一个斜切口。在前后制作皮下皮瓣，并延长切口以促进骨折碎片的活动和进入锁骨下动脉。存在广泛的间质和间质内血肿，但未观察到活动性出血。动脉周围的进一步解剖可以识别受伤的部分。动脉壁有两处全层撕裂伤，一处上一处，一处下处，表明锁骨碎片已刺穿，但并未完全横断。然后用吊索实现近端和远端控制，球囊放气并应用动脉夹。然后用 5-0 prolene 缝合线成功地修复了两个撕裂伤。
使用 2.7 mm 螺钉的拉力螺钉技术实现了锁骨蝴蝶片段的片段间固定。使用 Stryker VariAx 锁定板来实现复位，并通过透视确认金属器皿的最终位置。筋膜和软组织分层闭合，3-0 monocryl 闭合皮肤，并应用简单的封闭敷料。
结果和后续行动
患者在整个手术过程中保持血流动力学稳定，醒来时没有神经血管损伤的迹象或症状。他能够在术后第一天出院回家。阿司匹林（每天一次 100 毫克）在主要动脉修复后 6 周内服用。患者接受了标准的康复方案，包括在宽臂吊带中固定 6 周，并在术后 2 周开始轻柔的钟摆运动。在我们骨科门诊的术后 6 周随访中，他出院接受物理治疗，开始积极的活动范围锻炼和逐渐加强。理疗出院时，他伤后 12 周，右肩恢复了完全无痛的活动范围，神经血管完好无损，并回到办公室工作。术后 6 周完成的 X 光片显示早期骨痂形成（图 4）。
讨论
目前的文献倾向于对血流动力学稳定的患者的外伤性锁骨下动脉损伤进行血管内修复（如支架置入）。血管内方法的优点是比开放手术侵入性更小，与减少术中失血、提高住院死亡率和缩短住院时间有关。支架植入手术的五年通畅率约为 82%。然而，在一些报告中，完全血管横断被描述为急性创伤血管内治疗失败的原因，主要是因为穿过损伤在技术上具有挑战性。在我们的病例中，我们的术前影像显示锁骨下动脉上下动脉的造影剂均明显外渗，这引起了对动脉完全横断的担忧，这可能无法单独进行血管内治疗。这有助于我们决定采用血管内和开放式联合方法。
先前的病例报告已经描述了用于锁骨下动脉修复的混合血管内和开放手术方法；然而，仅用于动脉瘤的修复，据我们所知，在继发于锁骨骨折的急性动脉创伤的背景下。这些案例描述了一种与我们案例中使用的技术相似的技术，使用球囊阻塞来建立近端控制，然后开放修复锁骨下动脉瘤。在这些情况下，联合血管内和开放技术减少了实现动脉控制所需的解剖区域的大小，这表明与使用该技术降低邻近结构损伤风险相关的发病率可能降低。此外，这些报告表明，开放式修复前的血管内控制可减少修复期间的活动性出血，从而减少术中失血，改善手术视野，降低医源性神经血管损伤的风险并提高修复本身的准确性。我们发现这在我们的案例中是正确的，即使在以前未报道的继发于锁骨骨折的急性锁骨下动脉创伤的情况下也是如此。我们的案例还表明，联合方法在创伤环境中具有进一步的用途，因为周围组织平面的出血会扭曲解剖结构，增加开放解剖的挑战。用血管内球囊封堵止血可以减少这种情况，有助于解剖。
在我们的案例中，同时开放锁骨固定被认为是为了促进血管暴露、修复和稳定，以保护潜在的修复。如果需要对其他损伤进行开放式手术（例如锁骨固定），则可能更有利地考虑同时进行开放式动脉修复，因为可能需要进行锁骨修复所需的最小额外解剖才能进入受伤血管。因此，在这种情况下，锁骨固定的要求再次证实了我们采用联合方法的决定。
患者视角
从 6 周的随访中转述：
手术在“睡觉”（全身麻醉）之前得到了很好的解释，这鼓舞了信​​心。
运动目前没有疼痛或僵硬，我的手臂或肩膀也没有持久的问题。
在经历了令人生畏的情况之后，对整体结果非常满意。
学习点

• 锁骨下动脉撕裂伤是一种罕见但严重的锁骨骨折并发症，应在每种骨折病例中加以考虑。
• 在某些情况下，特别是在怀疑完全横断时，可以考虑对急性创伤性锁骨下动脉撕裂伤进行血管内和开放手术的联合治疗。
• 急性创伤中的血管内动脉闭塞可以通过减少解剖过​​程中的组织平面变形和活动性出血来帮助促进开放性动脉修复。
• 在伴有潜在急性血管损伤的锁骨骨折的情况下，开放式血管修复可能更有利，因为锁骨固定已经需要在该区域进行手术暴露。