直肠癌类似胆管癌的胆道转移

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描述
一名 65 岁男性，既往病史不显着，因厌食、黄疸和发烧症状到急诊科就诊。血清总胆红素水平为 7.5 mg/dL，直接胆红素为 5.4 mg/dL。腹部超声检测到肝内胆管广泛和不规则扩张，内容不均匀，在原发性胆道汇合处突然终止，被不明确的低回声病变所掩盖（图1A）。CT证实左右胆管汇合处存在边界不清的病灶，有浸润性生长和门脉管增厚，尤其是在右叶（图1B ））。还发现直肠中下部壁不规则增厚，怀疑是肿瘤。磁共振胰胆管造影显示血管减少病变，沿胆管扩散和浸润性生长受限，与导管内乳头状突起相关，涉及汇合处、右胆管和右前管（图 1C-E）。在对直肠病变进行活检时，其特征为腺癌，进行直肠 MRI 以将肿瘤分期为 T3N1（图 1F ））。由于无法正式排除原发性胆管肿瘤，因此进行了超声引导下的肝病灶活检。组织学检查证实了结直肠源性胆道转移的诊断。癌胚抗原和 CA19.9 分别升高到 14.9 ng/mL 和 47.5 U/mL。

图1
(A) 腹部超声检测到肝内胆管广泛和不规则扩张，内容不均匀，并伴有肝内不均匀液体聚集，提示肝脓肿。胆道汇合处被定义不清的低回声病变所掩盖。(B) 腹部 CT 门静脉期证实在胆管汇合处存在边界不清的低血管病变，沿右前胆管扩张和浸润性生长，门脉管增厚。在肿块中发现点状钙化（白色箭头）。(C) 腹部 MRI (T2 加权图像 (WI) 轴平面)。肿块有导管内生长，表现为乳头状突起（黑色箭头）。(D) 腹部 MRI (扩散 WI; b = 900)。在病变中心和沿右前胆管发现弥散受限，表明胆管内生长。此图像中还存在肝脓肿（星号）。(E) 腹部 MRI（门静脉期）显示与 CT 描述的相同发现。保留门静脉和分支。(F) 直肠 MRI（T2-WI 冠状位）分期直肠肿瘤浸润右侧的直肠系膜脂肪（白色箭头）并邻接内括约肌但不侵犯括约肌间平面。还发现了一个可疑淋巴结（黑色箭头）。(F) 直肠 MRI（T2-WI 冠状位）分期直肠肿瘤浸润右侧的直肠系膜脂肪（白色箭头）并邻接内括约肌但不侵犯括约肌间平面。还发现了一个可疑淋巴结（黑色箭头）。(F) 直肠 MRI（T2-WI 冠状位）分期直肠肿瘤浸润右侧的直肠系膜脂肪（白色箭头）并邻接内括约肌但不侵犯括约肌间平面。还发现了一个可疑淋巴结（黑色箭头）。
胆道转移极为罕见，继发于肺、胆囊、乳腺、睾丸、前列腺、胰腺、黑色素瘤、淋巴瘤和结直肠癌的肿瘤，最常见的原发性肿瘤为即直肠乙状结肠交界处的肿瘤。医学文献中很少有胆管内转移病例报告，只报告了少数病例（PubMed 在 2011 年至 2021 年间使用关键词“胆管转移”或“胆管内转移”的 8 例病例报告）。
胆道转移瘤通常有导管内乳头状生长。然而，特别是在结直肠起源的转移灶中，可以发现上皮内生长，类似于胆管癌并模拟其在 CT 和 MRI 上的表现。李等人在 CT 和 MRI 上建立了一些有利于诊断胆管转移而不是胆管癌的影像学特征：胆道病变附近存在实质肿块、导管内病变的扩张性生长和结直肠癌病史。病灶内钙化也有利于胆道转移的诊断，这是结直肠粘液转移的典型特征，在胆管癌中极为罕见。相反，以下特征提示胆管癌：纯导管内病变、导管内乳头状生长和结肠外肿瘤病史。尽管成像技术取得了进步，特别是 CT 和 MRI，但鉴别诊断很困难，活检是必要的。用细胞角蛋白 7 (CK-7) 和细胞角蛋白 20 (CK-20) 进行免疫组织化学染色可以鉴别结直肠癌胆管转移（CK-20 阳性和 CK-7 阴性）和胆管癌（CK-20 阴性和 CK-7）积极的）。
手术切除是唯一的治愈性治疗方法，可考虑用于寡转移患者。在这些患者中，由于胆管内生长，切缘阳性的风险很高。将这一发现传达给手术团队至关重要。我们的患者接受了胆汁引流，但不幸死于胆管炎和感染性休克引起的并发症。
患者视角
(女儿)我知道我父亲病得很重；但是，我要感谢提供的所有临床护理。这份具有科学意义的出版物可能会在未来帮助患有相同疾病的患者。
学习点

• 尽管目前 CT 和 MRI 的分辨率很高，但胆管转移瘤和胆管癌的鉴别诊断是不可能的，活检是强制性的。
• 存在与邻近实体病变相关的扩张性生长的导管内病变和结直肠癌病史可能有利于导管内转移而不是原发性导管内胆管癌。