迟发性、短暂性四肢瘫痪；脊髓灌注的重要性

admin

摘要
一名男子出现暂时性四肢瘫痪，不久之后，他在一次冲浪事故中颈椎骨折。神经功能缺损出现完全，并在中度低血压存在的初始损伤后约 30 分钟发展。在恢复正常血压后的 1-2 小时内，它会消退。该病例突出了维持脊柱灌注压在创伤性脊柱损伤急性治疗中的重要性。背景这是相对常见的伤害中的不寻常事件序列，可能会产生毁灭性后果。该病例突出了维持脊柱灌注压在创伤性脊柱损伤急性治疗中的重要性。
案例展示
一名 60 多岁的男子在身体冲浪时遭受了剧烈的过度屈曲颈椎损伤。他的病史包括导致双侧膝关节置换的骨关节炎和单次坐骨神经痛发作，该发作在椎旁皮质类固醇注射后完全消退。除了骨关节炎、退行性改变外，没有高血压病史，也没有任何特定脊柱疾病的证据。在事故发生之前，他过着非常积极的生活，热衷于社会公路自行车、皮划艇和海洋游泳。大约 40 年前的一次橄榄球 scrum 事件中，一个年轻的兄弟姐妹遭受了 C4-5 骨折脱位，但没有任何神经功能缺损。同样，没有任何潜在的脊柱疾病的迹象。
在海浪中急性损伤后，患者能够自救，但颈部剧烈疼痛，并观察到明显的颈部肌肉痉挛。他在没有任何实际帮助的情况下走上海滩，被旁观者擦干并取暖。由于疼痛，他无法平躺，但在等待救护车从海滩上救出时，被小心地支撑成半坐姿。
在有限的海滨评估中，患者最初功能齐全，运动和感觉功能完整。他能够根据要求移动所有四肢，并且没有注意到感觉障碍，尽管这没有系统地评估。特别观察到他具有完整的肋间肌功能和正常的呼吸模式。在随后的 15-30 分钟内，他出现了快速进行性四肢瘫痪。患者报告了一种“关闭”的感觉，并因即将死亡的感觉而变得非常痛苦。没有进行全面的神经学评估，但任何肢体都没有自主运动或主观感觉。他有些呼吸困难。随着反常呼吸和肋间退缩的开始，肋间肌肉功能现在丧失。他最终可以在持续的手动颈部支撑下平躺。
在最初受伤后 60 多分钟到达救护车时，记录血压为收缩压 70 mm Hg，心率为每分钟 60 次。C4以下没有神经功能得到证实，再次没有进行详细的神经系统检查，而是通过简单的询问和观察。相对心动过缓而非反射性心动过速表明低血压的神经源性机制与观察到的四肢瘫痪一致。建立静脉输液管并输液。在直升机运输队稍后到达时，急诊医生使用间苯二酚使血压正常化至 140/80。应用了一个坚硬的颈圈。病人被小心地装载到栅栏上，然后手动运离海滩。就在装上救护车之前，观察到先是一只脚趾，然后是一只脚已经移动。患者被直升机运送到区域脊柱创伤中心。在途中给予更多剂量的间胺醇。到达三级中心后，神经功能几乎完全恢复，仅有一些残留的手部无力和轻微的感觉功能障碍。
调查
神经影像学证实 C3-4 水平的脊髓损伤（图 1）。

图1
颈椎 MRI 扫描显示 C3 在 C4 上的前脱位，伴有明显的管狭窄和脑脊液移位，但对脊髓没有任何直接损伤或压迫。
治疗
同一天晚上进行前路复位和 C3-5 固定，3 天后进行后路 C3-C6 手术固定。
结果和后续行动
患者在手术后恢复顺利，并在受伤后第 8 天出院回家。恢复期间的神经系统检查未发现客观异常，尽管患者报告右手有一些主观虚弱和感觉改变，以及头顶有一些神经痛不适。手术后，血压保持在正常范围内，无需进一步干预。受伤后约4个月，主观手部症状突然完全消失。牙冠上模糊的神经痛不适持续存在，但已显着减轻。尽管颈部活动受到一些限制，患者已恢复公路自行车、皮划艇和游泳，但尚未恢复公海项目游泳。
讨论
这位患者描述了一个不寻常的临床过程，在我的经验中是独一无二的。似乎最有可能的是，短暂的、明显完全的脊髓功能丧失背后的机制与灌注受损有关。当然，血压很低，并且在 MRI 扫描中观察到的椎管明显变窄，因此脊髓灌注压肯定受到了损害。考虑到时间进程，脊髓震荡（神经失用）似乎不太可能发生。脊髓震荡肯定会导致完全可逆的脊髓功能障碍，但根据定义，创伤后立即发生，而不是像这种情况下那样以延迟的方式发生。很难想象有一种机制可以解释这种延迟，并随后相当快速和完整地解决。由于随后的运动可能导致脊柱受压，但变形力通常在受伤时刻最大，并且在受伤后由经验丰富的医生小心地支撑颈部以避免进一步弯曲。此外，短暂的功能丧失显然是完全的，影响的是整个脊髓，而不仅仅是前节或后节。最后，在使用血管收缩剂恢复血压后，脐带功能很快开始改善。低血压既是脊髓功能障碍的原因，也是后果。
这个案例强调了脊柱损伤急性处理的既定原则的效用，例如带有颈部稳定和早期手术固定的现场支持。然而，这种不寻常的过程强烈强调了脊髓灌注在急性脊髓损伤的伤后处理中的重要性。尽管证据主要来自人类队列和观察性研究，但维持脊髓灌注对脊柱恢复的有利影响现已得到充分证实。然而，尽管缺乏高水平的研究，多年来的系统评价一直报告维持血压的有益效果。因此，维持灌注压已成为既定临床指南的一部分。虽然无法证实在本例中观察到的短暂性四肢瘫痪的确切发病机制，但脊髓损伤对个人和社会的影响是如此之大，以至于任何可能改善甚至避免脊髓损伤临床影响的举措，如本例描述，值得考虑。成本极低且并发症发生率低的举措，例如维持血压，应成为“护理标准”。
学习点

• 脊髓损伤是一种常见且具有潜在破坏性的损伤。
• 脊髓低灌注可能导致功能障碍的程度，并可能限制恢复，因此应迅速纠正低血压，并在急性损伤后 7 天内将平均动脉压维持在 85-90 mmHg 的范围内。
• 在现场使用手动支撑和硬颈托稳定颈椎以及通过脊柱减压和内固定进行早期颈椎骨折复位仍然是急性脊柱损伤管理的重要组成部分。