手术减压和狄诺塞麦治疗扩大至纵隔的大型不可切除脊柱...

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手术减压和狄诺塞麦治疗扩大至纵隔的大型不可切除脊柱巨细胞瘤后神经功能完全恢复
摘要
关于不可切除的脊柱巨细胞瘤（GCT）的剂量和持续时间的医学治疗存在争议。我们研究了一个脊柱 GCT 病例，该病例已扩展到胸椎管和纵隔，并通过手术减压和地诺单抗成功治疗。一名 30 多岁的女性出现双下肢无力。MRI 显示后纵隔有一个大肿瘤从胸椎 (T3-6) 扩大，压迫脊髓。患者使用器械进行了紧急脊柱减压，并将她的组织送去进行病理学研究。组织学和免疫组化证实了GCT的诊断。由于它是一种无法切除的肿瘤，因此该患者接受了地诺单抗治疗。经过 6 个月的治疗，她的神经问题得到了解决。经过4年的随访。
背景
在脊柱巨细胞瘤 (GCT) 中，广泛接受的手术治疗包括病灶内刮除术和整块切除术以增加生存机会。然而，这些治疗可能导致永久性神经功能缺损和局部复发。为了减少不良结果的可能性，地诺单抗已被批准用于治疗无法切除的脊柱 GCT 或切除可能导致发病的患者。即使手术切除脊柱 GCT 联合地诺单抗给药也不能保证出色的临床结果和放射学结果。
一般而言，GCT 规定每 4 周皮下注射 120 mg 地诺单抗，并在治疗的第一个月的第 8 天和第 15 天给予额外的负荷剂量。该方案可消除肿瘤并持续抑制骨吸收。然而，没有标准化的地诺单抗剂量和治疗持续时间。以前的报告建议的范围从 4 个月到 55 个月不等。它可用于脊柱 GCT 术前或术后的补充手术，因为尚未报道在脊柱 GCT 扩展到纵隔的患者中使用地诺塞麦的长期影响。
在此，我们报告了罕见的胸椎 GCT 不可切除病例，该病例扩展到纵隔和椎管，导致截瘫。该患者接受了不切除肿瘤的手术减压和长期地诺塞麦给药，最终结果是神经功能完全恢复。
案例展示
患者 30 多岁，双腿无创伤性无力 1 周，排尿困难 3 天。该患者于 6 年前转诊至我院。患者提供了 10 年的脊柱手术史，在从高处坠落导致椎体压缩性骨折后没有神经功能缺损。患者没有其他医疗问题，她的家族史也没有什么特别之处。检查时，她的背部出现了一个旧的中线手术疤痕和轻微的压痛。神经系统检查显示所有下肢肌肉近截瘫（弗兰克尔 C 级）、巴宾斯基征阳性和踝/膝反射亢进。
调查
胸椎平片检查显示后纵隔区域有大的软组织肿块（20.3×18.7 cm）和T3-7以前的后部器械，这与大约10年前的椎体骨折病史有关（图1）。图像还显示由于肿块的压力效应，心脏、纵隔结构和气管发生了右侧位移。除高钾血症和白细胞增多外，全血细胞计数、生化和肿瘤标志物均正常。胸椎 MRI 示后纵隔区有一较大的不均匀强化软组织肿块，左侧以双侧椎旁延伸为主，大小约为 18.4×18.0×10.4 cm。该肿块从 T4 椎骨突出，导致 T3 下段的鞘囊对 T5 上段椎体产生压力效应，导致椎管完全闭塞，提示 T3-5 椎体水平的脊髓病（图 2 ））。该肿块还累及左侧胸壁，左侧后肋多处糜烂。其余的脊柱 MRI 显示没有其他异常。CT 扫描还显示了一个大的肺外肿块，在后纵隔处有内部钙化，延伸到双侧椎旁区域（图 3）。最后，全身骨扫描显示没有骨转移的证据。

图1
胸椎平片显示后纵隔区域有大的软组织肿块。(A) 前后视图和 (B) 侧视图。

图 2
胸椎 MRI 显示在后纵隔区域有大的不均匀增强软组织肿块（白色箭头）震中，这导致 T4 压力效应对 T4 下 T3 到上 T5 椎体水平的硬膜囊的侵袭，导致椎管完全闭塞。(A) T1 加权图像显示低信号强度。(B) T2 加权图像显示不均匀的信号强度。(C) MRI T1 加权对比显示不均匀增强。(D) T4 轴位 T2 加权图像显示肿块（白色箭头），椎管占位，导致脊髓受压。(E) T5 轴位 T2 加权图像也显示肿块占位椎管。(F) T6 轴位 T2 加权图像显示纵隔有肿块，但未占据椎管。

图 3
(A) 冠状位和 (B) 轴位 CT 图像显示一个大的肺外肿块，内部钙化，累及纵隔和胸椎，延伸至双侧椎旁区域。
鉴别诊断从她的临床状况和影像学研究来看，我们最初认为这种肿瘤是恶性的，例如软组织或原发性骨肉瘤。由于脊髓压迫不完全，我们的手术计划是通过椎板切除术进行紧急减压。然而，由于先前脊柱手术的大量纤维化，我们无法切除肿瘤。因此，我们只进行了 T3 和 T6 的部分椎板切除术，并在 T2 至 T8 后部器械和 T4 经椎弓根活检。组织学检查显示有巨细胞的低级别梭形细胞，不太可能是恶性的。由于进一步研究的组织样本产量较低，我们不得不重新进行组织活检。最后，组织学和免疫组化测试（在线补充文件 1) 确诊的骨 GCT 没有核分裂像（图 4）。此外，检查 MIB-1 标记指数 (Ki-67) 并确定其在 0.5%–1% 的范围内。

图 4
(A) 首次组织活检和 (B) 第二次组织活检的组织学检查 (H&E, 400x)。
治疗一般来说，骨 GCT 的标准治疗是大边缘手术切除。然而，在与心胸外科医生讨论纵隔肿块后，我们小组同意这是一个不可切除的 GCT。我们提供了有关不可切除肿瘤的可用治疗方案的信息。患者自愿同意接受狄诺塞麦，并获得同意书。患者在第 0 天、第 7 天、第 14 天、第 28 天接受皮下注射地诺单抗（120 mg），此后每 4 周一次，持续 12 个月。随后每 8 周给药一次地诺塞麦，持续 10 个月。此后，患者每 12 周接受一次地诺单抗治疗，持续 28 个月，这种治疗仍在进行中。患者还服用含有钙和维生素 D 的每日口服补充剂。
结果和后续行动
在 2 个月的随访中，患者的神经功能有所改善，因为她能够使用助行器行走。六个月后，患者能够在没有步态辅助的情况下行走，并且神经功能完全恢复。在 7 个月的随访中进行的 CT 扫描未显示肿瘤质量有任何显着减少。随访 4 年，CT 和 MRI 均显示纵隔肿瘤体积无明显缩小，但原发肿瘤体积略有缩小（图 5）。目前，该患者没有出现任何进一步的神经系统问题，并且长期使用地诺塞麦没有显示出任何副作用。

图 5
4 年随访后的胸椎前后位 (AP) 视图图像 (A) 显示胸壁有大肿块，但肿瘤大小没有显着减小。然而，在胸椎 MRI 中显示椎管中的肿瘤量略有减少。(B) MRI T2 加权显示肿块，纵隔大小没有显着减小。(C) T4 轴位 T2 加权图像也显示一个占位较少的椎管肿块。
讨论
在这种情况下，患者有一个大的不可切除的脊柱 GCT 扩展到后纵隔，累及胸椎管，脊髓受压，导致截瘫。该患者在使用后路器械进行脊柱减压后接受了独立的狄诺塞麦治疗，并且没有任何肿瘤切除尝试。在狄诺塞麦给药 6 个月内，神经状态逐渐改善并完全消退。有趣的是，该患者有足够的临床反应，但没有放射学结果。改善的临床状况可能是后路器械固定后紧急减压和改变脊柱负荷的结果。虽然，在狄诺塞麦给药后没有进行重复活检以评估组织学反应。在 4 年的随访中，患者的神经系统状况保持稳定，没有任何使用狄诺塞麦的副作用。
脊柱的GCT通常位于椎体中，从那里继续延伸到脊柱的其他部位，包括椎板、棘突，甚至椎旁区域。脊柱 GCT 患者在明确诊断之前通常会在肿瘤部位出现背痛或神经功能缺损。与本例一样，肿瘤破坏了胸椎的所有脊柱，并侵犯了重要的邻近结构（不仅是脊髓和神经根，还侵犯了纵隔内器官）。脊椎整块切除术切除肿瘤是对抗脊柱GCT的有效方法。这种方法还可以改善手术前完全瘫痪患者的神经功能。然而，并非所有患者都适合接受广泛的侵入性外科手术。
该肿瘤被定义为不可切除的病灶，因为它太大而无法在困难的解剖位置实现广泛的手术切缘，导致手术切除后可能出现严重的发病率和死亡率。因此，建议进行全身治疗以降低疾病的严重程度并阻止肿瘤进展。地诺单抗是有效的全身治疗选择之一。先前的一项研究报告称，96% 的无法切除病灶的患者在每 4 周给予一次地诺单抗后没有进一步进展的迹象，中位随访时间为 13 个月。
地诺单抗是一种完全人源化的单克隆抗体，用于抑制破骨细胞活性的核因子 kappa-B 配体的受体激活剂。对于骨 GCT 的治疗，地诺单抗导致新骨形成，并通过增加周围骨化骨的边缘将高级别病变降级为低级别。形成的骨缘有助于减少邻近神经血管结构受伤的可能性，便于手术切除并防止肿瘤污染。此外，有报道称狄诺塞麦成功用于治疗复发性、转移性和不可切除的病变，特别是在脊柱 GCT 中。迄今为止，仍然没有标准的最佳剂量和使用地诺单抗治疗脊柱 GCT 的持续时间。先前研究中的各种剂量和持续时间见表 1。长期治疗的疗效以及 GCT 对地诺单抗是否仍然敏感仍不清楚。有趣的是，我们的病例在注射狄诺塞麦后证明疾病得到控制，间隔从每周减少到每 3 个月，持续 50 多个月。然而，之前的一项研究报告了长期使用狄诺塞麦后出现并发症，包括颌骨坏死、非典型股骨骨折、皮疹和低磷血症，其中位时间为 54 个月，无法切除 GCT。我们的患者没有出现并发症或地诺塞麦毒性事件。这意味着我们的狄诺塞麦方案能够控制无法切除整个肿瘤的患者的脊柱 GCT。
表格1
地诺单抗治疗脊柱 GCT 的剂量和持续时间

患者视角
我记得当我不能移动我的腿时，我感到绝望。第一次手术后，我的腿还是不能动，怕我会永久残疾。令人惊讶的是，手术后 6 个月，我的虚弱消退了，我可以独立行走了。目前，我对结果很满意，即使我必须每 3 个月来医院注射一次药物。
学习点

• 侵袭性脊柱巨细胞瘤 (GCT) 患者可能表现出神经功能缺损或纵隔肿块。
• 使用我们的地诺单抗方案可以改善由不可切除的脊柱 GCT 引起的神经功能缺损。
• 长期使用地诺塞麦可停止 GCT 进展，似乎是安全的。
• 无法就我们的狄诺塞麦方案作为不可切除脊柱 GCT 的标准治疗做出明确的结论。