B型主动脉夹层胸腔内修复术后主动脉食管瘘：一种不常见...

admin

B型主动脉夹层胸腔内修复术后主动脉食管瘘：一种不常见的灾难性并发症

描述

一名患有慢性 B 型主动脉夹层 (TBAD) 的 79 岁高血压男性出现急性胸痛。CT 显示假腔部分血栓形成的动脉瘤扩张，压迫气管和食道（慢性复杂 TBAD），胸降主动脉极其曲折（图 1A 和 2A，视频 1）。进行了紧急胸腔血管内修复术（TEVAR）。从近端着陆区 2 开始部署两个重叠的覆膜支架，直至远端腹腔动脉口。

图1

基线处的 CT 轴向图像（A）显示 B 型主动脉夹层的假腔（标记为 PA）部分血栓性动脉瘤扩张压迫气管（标记为 T）和食道（箭头）。术后 1 个月 (B) 的 CT 轴向图像显示周围增强的血栓形成的假腔（箭头），在食管内壁（虚线）中裂开，连续的气柱与假腔相通。注意没有内漏的专利内移植物。（Ao - 主动脉）。PA，假性动脉瘤。

图 2

基线 (A) 的 CT 体积渲染图像显示 B 型主动脉夹层，具有极其曲折的降主动脉。术后 1 个月的 CT 体积渲染图像 (B) 显示没有明显内漏的通畅内移植物。

视频 1

手术过程很顺利，但一个月后他开始发烧，但没有呕血。

他提高了总白细胞计数。CT 显示支架移植物未闭（图 1B），食管壁有裂口（图2B ） ，周围强化血栓形成的假性动脉瘤和胸腔积液（图 2B），提示主动脉食管瘘（AEF）伴移植物周围感染（视频 2） . 由于多种合并症，排除了根治性手术，患者拒绝姑息性食管支架置入术。向患者解释了严重的预后。他接受了广谱抗生素的空肠造口术，然而，一个月后他死于感染。

视频 2

继发性 AEF 是 TEVAR 的一种罕见 (1.5%–1.9%) 灾难性并发症。它可能是由于继发于自扩张内移植物的渐进力导致的食道压力侵蚀或引起食道侵蚀的感染。由于移植物周围感染和AEF具有相互因果关系，因此很难确定主要原因。患者通常出现呕血（最常见）、休克或全身感染。怀疑继发性 AEF 且 CT 结果不确定的患者应接受上消化道内镜检查。它可以显示一个带有血液渗出或溃疡性病变的小裂口。食管切除术的根治性手术和原位主动脉重建的内移植物切除提供了最好的结果。目前，对于出现严重呕血的继发性 AEF 患者，建议采用联合治疗，包括额外的 TEVAR 以通过间期根治性手术预防休克。虽然尚未确定呕血的确切出血来源，因为其中一项研究中的所有患者都有专利的内移植物。姑息治疗的选择包括使用自膨胀金属支架覆盖裂口或进行喂食空肠造口术。患者应开始使用抗生素。没有关于抗生素覆盖的类型和持续时间的具体指南。但理想的情况是根据培养和敏感性报告开始抗生素治疗。在没有这些的情况下，患者可以开始使用广谱抗生素，如哌拉西林-他唑巴坦和万古霉素的组合。但应仔细监测患者，因为它可能导致肾毒性。我们凭经验开始给患者使用广谱抗生素，但未进行血培养。Czerny等人注意到根治性手术后的 1 年生存率最高（46%），而保守治疗后 1 年的死亡率为 100%。

学习点

• 任何出现胸主动脉血管内修复术后发热或呕血的患者都应进行全面评估，以排除内移植物感染或主动脉食管瘘的可能性。
• 如果发现主动脉-食管瘘，应尽早通过根治性手术积极治疗，因为它的死亡率很高。
• 食管支架置入术和/或喂养空肠造口术可以提供给手术不适合的候选人；但是，它的 1 年死亡率很高。