在 COVID-19 后状态下导致颅神经脓肿的鼻-眶-脑毛霉菌病

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真菌感染的神经周围扩散是一种罕见的并发症，在这次大流行期间已在 COVID-19 后免疫功能正常的毛霉菌病患者中观察到。犀牛眼眶脑毛霉菌病是由毛霉科成员引起的机会性真菌感染。毛霉菌病被证明是未经治疗的糖尿病患者或接受免疫抑制治疗的患者的致命疾病，具有相同的传播模式和严重程度。印度政府最近宣布犀牛眼眶脑毛霉菌病为地方病。由于这种疾病的侵袭性传播模式，它迅速涉及周围的结构。生物体的脑延伸通过直接延伸、血源性途径或神经周围扩散发生。两个多月以来，我们观察到 9 名患者在该流行病期间出现累及颅神经的神经周围扩散。神经周围扩散的特殊影像学表现包括异常强化的增厚神经和神经周围脂肪绞合。最初，受累神经的增强代表神经炎。但是，它可能会发展为成熟的脓肿。三叉神经是一条大脑神经，具有独特的路线，使我们能够轻松地展示这条进化路线。本文重点介绍了 MRI 在诊断鼻-眶-脑毛霉菌病中观察到的神经周围并发症中的作用。
在这里，我们介绍两个具有代表性的病例，分别是一名 55 岁的女性和一名 60 岁的男性，他们因面部疼痛、面部麻木和高烧而到我院就诊。初步检查发现眶周软组织肿胀和面部发红，近期有 COVID-19 肺炎住院史。患者在前一次住院期间接受了类固醇治疗。在相关的实验室检查中，两名患者的血糖水平都异常。
患者接受了鼻旁窦和脑部的 MRI 检查，显示眼眶蜂窝织炎、全鼻窦炎、上颌前皮肤、窦后脂肪和延伸至右侧海绵窦的咀嚼肌间隙的异常信号（图 1A）。

图1
(A) T1 加权脂肪饱和 (T1W FS) 增强后，轴向图像显示右侧筛窦（白色箭头）、眶尖（黑色箭头）不均匀强化，延伸至右侧海绵窦（粗白色箭头），然后直到第五神经核（粗黑箭头）。(B) 冠状平面中的短 tau 反转恢复图像显示沿右下颌神经（白色箭头）异常增加的信号。(C) 轴向平面的弥散加权图像显示下颌神经弥散受限（白色箭头）。(D) 冠状面 T1W FS 增强后图像显示周边强化（白色箭头），下颌神经沿通过卵圆孔的中央液化非强化聚集（黑色箭头）。
下鼻甲和鼻窦在增强后 MRI 上也有非强化区域，代表坏死。在第一例患者中，右三叉神经的下颌支增厚并且在所有 MRI 序列上显示出不均匀的信号（图 1B）。弥散加权图像 (DWI) 图像显示神经脓肿的弥散受限（图 1C）。在增强后的 T1 脂肪抑制图像上，神经显示周围强化，中央液化非强化聚集，代表脓肿（图 1D）。在另一名类似患者中，前隔软组织、眼球和视神经受累直至右侧视交叉（图 2A），并且在 DWI 上可见扩散路径沿视神经延伸（图2B )。

图 2
(A) T1 加权脂肪饱和增强后，轴向图像显示隔膜前软组织、眼球和视神经连续受累，直至右侧视交叉（白色箭头）。(B) 传播路径也可以在扩散加权图像 (白色箭头) 上进行评估。
文献中很少有文献记载真菌感染的神经周围传播，尤其是在 COVID-19 时代之后；然而，Galletti等人此前曾在糖尿病未控制患者中报道过类似病例。对下鼻甲进行了手术活检，结果显示无隔膜的真菌菌丝。两名患者均使用抗真菌药物进行治疗；但是，它们并没有太大改善。至本文撰写前，两名患者均在我院接受治疗。
患者视角
患者 1——我很不幸得了这种病。医生们正在尽最大努力挽救我的生命。我需要勇敢和充满希望，我正在为此努力。我觉得可以与医生社区分享我的疾病发现（某种他们语言的出版物）。患者 2——我感到沮丧，因为我在大流行期间感染了 COVID-19，然后在这种地方病中感染了这种真菌。我的眼睛无法挽救，这感觉很可怕，但医生希望在摘除我的眼睛后，我的病情会有所改善。我觉得应该让医生意识到这种罕见的疾病。他们需要发布更多这样的案例。
学习点

• 应进行紧急 CT 扫描以检查患有免疫抑制或不受控制的糖尿病且症状仅限于鼻窦的患者的侵袭性鼻窦炎。如果怀疑中枢神经系统 (CNS) 或眼眶受累，MRI 将是理想的成像方式。
• 如果这些方式中的任何一种引起对犀牛眼眶脑毛霉菌病的怀疑，则必须立即开始活检和抗真菌治疗。即使第一次活检对真菌元素呈阴性并且影像学显示典型发现，该病症仍应视为侵袭性真菌性鼻窦炎，并应进行第二次活检。
• 神经脓肿是一种极为罕见的实体，只有在放射科医生熟悉病理学并高度怀疑的情况下才能诊断。MRI 是这种病理学的理想诊断工具，也有助于了解疾病进展。