冠状动静脉瘘伴相关动脉瘤

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描述
一名 56 岁男子因劳力性胸痛在心脏病诊所就诊，上坡时最为明显。他是一个重度吸烟者，但没有其他心血管危险因素。他的 12 导联心电图正常，并进行了 CT 冠状动脉造影 (CTCA)，怀疑诊断为心绞痛。超声心动图显示心腔正常，双心室收缩功能保留。
CTCA 显示左主干远端和左前降支（LAD）轻度冠状动脉疾病，无阻塞（图 1）。一条异常血管从对角动脉出现并连接到主肺动脉，有最小分流的证据。该血管是曲折的，并包含一个直径为 3 mm 的小而明确的动脉瘤病灶。开始了保守的药物治疗策略，他的症状得到了解决。来年心脏科随访显示其症状无进展，因无临床需要，未进行心脏核磁共振检查。

图1
CT冠状动脉造影。(A) CT 冠状动脉造影三维 (3D) 树形视图，显示从对角动脉 (D1) 产生的异常血管具有曲折弯曲并向上通过。黑色箭头显示血管内有一个明确的小动脉瘤病灶。(B, D, E) 轴向 (B)、冠状 (D) 和矢状 (E) 视图中的 CT 冠状动脉造影最大强度投影，显示出对角动脉 (D1) 产生的异常血管，具有曲折弯曲和中部血管动脉瘤（箭头）；可以看到与未增强的 MPA 的连接，只有可见的微小对比射流。(C) 3D 心脏重建显示由 D1 产生的异常血管与相关的小血管动脉瘤 (白色箭头)。AO，主动脉；LV，左心室；MPA，主肺动脉。
冠状动脉瘘是罕见的先天性异常（约占成年人口的 0.9%），通常在冠状动脉造影期间偶然发现，并且在 CTCA 期间越来越多地发现，因为获得了良好的解剖细节。在极少数情况下，它们也可能由于医源性原因而出现。它们可能来自三个主要冠状动脉中的任何一个；然而，右冠状动脉和 LAD 最常见，而旋支冠状动脉很少受累。对角动脉和主肺动脉之间的瘘管，在这种情况下，是一种罕见的发现。
冠状动脉瘘可出现心绞痛、充血性心力衰竭或心律失常的症状。缺血可能是由于在舒张期血液从冠状动脉床分流到低压肺循环的冠状动脉窃取现象而发生的，从而导致受影响区域的缺血。冠状动脉瘘闭合的主要适应症是临床症状，特别是心力衰竭和心肌缺血，以及对无症状患者进行高流量分流，以防止不良并发症的发生。
治疗选择包括手术修复和导管栓塞。过去，手术修复是首选治疗；然而，手术与较高水平的瘘管复发有关，因此导管闭合术现在是首选的治疗方法。此过程并非没有风险，因此在我们的案例中采用了保守的方法。
学习点

• CT冠状动脉造影已成为定义冠状动脉解剖的金标准；然而，它的使用导致先天性冠状动脉异常的发生率增加。
• 冠状动脉瘘是罕见的先天性异常，可导致心绞痛、心力衰竭和不良并发症。
• 所有医生都应该意识到这种罕见的情况，因为成功的治疗可以改善症状并降低发病率。