初始经验性抗生素治疗后早产儿胃积气

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描述
该病例是双胞胎 A 男婴，在 31 周时阴道早产，是双绒毛膜双羊膜双胞胎妊娠的产物。母亲 23 岁，妊娠 3 段 0 岁，患有妊娠期糖尿病。她没有任何感染的危险因素。她在分娩开始前 5 周在产前诊所就诊，没有母体或胎儿问题。她的双胞胎生长正常，在产前超声扫描中没有发现先天性异常。分娩当天，她到达急诊室，分娩开始时因胎膜早破 (PROM) 而完全扩张。她在分娩前没有接受任何产前类固醇。
婴儿出生时状况良好，1 分钟和 5 分钟的 Apgar 评分分别为 9 和 10。由于早产和呼吸窘迫综合征，他和他的双胞胎一起住进了新生儿重症监护室 (NICU)。关于他的呼吸支持，他在出生后接受了 11 小时的鼻持续气道正压通气 (NCPAP) 支持，并通过鼻插管支持了另外 2 天。治疗团队根据早产和 PROM 在出生时使用氨苄青霉素和阿米卡星进行经验性初始抗生素治疗。尽管在 48 小时时进行了无菌血培养并且 C 反应蛋白 (CRP) 反复阴性，但抗生素治疗仍持续了 5 天。
另一对双胞胎B出生时服用氨苄青霉素和阿米卡星，2天后因培养阴性而停药。NCPAP 支持他 12 小时，鼻插管支持他 13 天。他的新生儿重症监护病房过程顺利，没有并发症。
在生命的第五天，这个婴儿（双胞胎 A）被发现活动不佳、嗜睡，经常出现心动过缓和饱和度下降。根据临床表现，新生儿团队将迟发性败血症和坏死性小肠结肠炎 (NEC) 视为可能的初步鉴别诊断。
全血细胞计数（CBC）和外周血涂片均正常，血培养阴性。CRP 升高至 49 mg/L。毛细血管血气显示部分代偿性代谢性酸中毒，而凝血曲线和血清电解质正常。腹部X线片正位（图1）和交叉表（图2 ）显示肠积气、门静脉积气、胃积气，无游离空气。腹部B超显示少量游离腹水，肝实质内有微小明亮病灶，提示门脉气源（图3）。

图1
腹部前后位 X 线片显示胃积气（蓝色箭头）、肠积气（红色箭头）和门静脉积气（黑色箭头）。

图 2
腹部交叉表 X 线片显示胃积气。

图 3
腹部超声显示门静脉 (PV) 中有空气。
婴儿由 NCPAP 支持数小时，随后升级为常规机械通气 2 天，然后再拔管至鼻插管 2 天。咨询了儿科手术团队，婴儿在 14 天内每口都保持零。放置外周插入的中心导管，婴儿接受静脉替考拉宁、静脉注射阿米卡星和静脉注射甲硝唑 14 天。根据阴性血培养和正常 CBC 参数排除迟发性脓毒症。作为最终的诊断病因，新生儿团队根据 Bells 的分期标准将该患者标记为 II B 级 NEC。密切随访显示临床和放射学逐渐改善，从治疗开始后 2 天开始直至完全恢复。婴儿在实现完全经口喂养且体重稳定增加后的第 35 天安全出院回家。在双胞胎 A 中看到的双胞胎 B 中没有 NEC 症状和体征可以解释为抗生素治疗的持续时间较短，仅在健康双胞胎中为 2 天。胃积气是 NEC 在出生后第一周的罕见表现。它的发展是由于早产儿经验性初始抗生素给药后肠道微生物群发生改变，导致共生体上病理性毒性生物过度生长。胃积气的其他原因包括孤立性胃积气、败血症、胃炎、先天性肥厚性幽门狭窄、胃管移位、类固醇和环氧合酶抑制剂（COX 抑制剂）后，例如布洛芬暴露、空肠闭锁和无创正压通气，尤其是患有紫绀型先天性心脏病和大动脉导管未闭的婴儿。
学习点

• 对分娩时的早产儿不应常规使用抗生素的初始经验性使用，因为它与肠道菌群失调和 NEC 发病率增加密切相关。
• 对分娩后早产儿的早期抗生素治疗应仅限于具有早发性败血症危险因素的指征病例。一旦培养和脓毒症检查的其余部分为阴性，就应该停止它。