经皮经肝胆囊引流术联合保胆胆囊取石术治疗急性结石性...

admin · 发表于 2022-5-11 17:33:03

经皮经肝胆囊引流术联合保胆胆囊取石术治疗急性结石性胆囊炎高危患者的疗效观察

目的：本研究旨在探讨经皮经肝胆囊引流术（PTGD）联合保胆胆囊取石术（GPC）对急性结石性胆囊炎高危患者的价值。
方法：回顾性分析2018年10月至2021年9月我院收治的74例急性结石性胆囊炎高危患者的临床资料。所有患者均接受了PTGD，其中59例接受了延迟胆囊切除术，14例患者在PTGD后8～12周接受了GPC；一名预期寿命少于 6 个月的患者在 PTGD 后未接受胆结石治疗。
结果：在所有74例患者中，PTGD治疗后症状均得到缓解，导管相关并发症的发生率为10.8%。在 PTGD 后接受延迟胆囊切除术 (DC) 的 59 例患者中，并发症发生率为 6.8%。14例PTGD后行GPC的患者中，13例拔除引流管，1例胆囊引流管体外引流，2例（14.3%）出现并发症。没有围手术期死亡。
结论：经皮经肝胆囊引流联合GPC是一种安全有效的治疗方法，适用于不能接受DC的高危急性结石性胆囊炎患者。这种联合方法使早期急性胆囊炎得到解决，有助于后期去除胆结石，解决了PTGD后长期引流管的问题。

急性结石性胆囊炎是一种常见的胆石症并发症，最佳治疗方法是腹腔镜胆囊切除术。一般来说，开腹和腹腔镜胆囊切除术的死亡率均低于 0.5%。然而，胆囊切除术导致高手术风险患者的死亡率显着增加，老年患者和内科合并症患者的死亡率可高达 10%，报道的最高死亡率为 16.6%。经皮经肝胆囊引流术（PTGD）是一种微创、安全、有效的非手术疗法，特别适用于手术风险高的急性结石性胆囊炎患者。此外，PTGD 可以及时缓解胆囊压力和胆囊炎症状，避免与急性结石性胆囊炎相关的一系列并发症，帮助手术风险高的急性结石性胆囊炎患者管理急性关键期。对于大多数患者，如果他们的一般情况允许他们在急性胆囊炎缓解后忍受全身麻醉和胆囊切除术，则进行延迟胆囊切除术（DC）。一般来说，对于PTGD后仍不能延迟胆囊切除术的高危患者，需要长期胆道引流，但降低了患者的生活质量和舒适度，增加了并发症和再入院的发生率。作为替代方案，可以在局部麻醉或清醒镇静下对少数胆结石患者进行局部麻醉或清醒镇静下的胆囊保留胆囊切开术（GPC），这些患者具有高手术风险且全身状况不佳且无法忍受全身麻醉或胆囊切除术。

材料和方法

2018年10月至2021年9月我院共74例急性结石性胆囊炎高危患者（东京指南，Ⅲ级）接受了PTGD治疗；其中 59 名患者接受了 DC，14 名患者在 PTGD 后 8-12 周接受了 GPC。此外，13 名患者接受了引流管的拔除，1 名患者因胆囊管阻塞而接受了胆囊造口导管体外引流。此外，另一名患者在 PTGD 后继续使用 PTGD 管引流而不是其他治疗胆结石的方法，因为他们的预期寿命不到 6 个月。

患者人口统计

对74例高危急性结石性胆囊炎患者资料进行回顾性分析。这些患者由33名男性和41名女性组成，年龄66-98岁，平均年龄为（73.1 + 6.3）岁。其中多发胆结石65例，单发胆结石9例，合并胆总管结石3例，见表1。根据东京急性胆囊炎指南，这些患者在入院时被评估为 III 级。
表 1患者一般信息表

伴随疾病

伴随疾病包括脑血管意外、肺部感染、冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能衰竭、心房颤动、心力衰竭和肝硬化，详见表 2。
表 2患者的合并症

手术适应症和禁忌症

根据美国麻醉医师协会提供的指南进行手术风险评估。增加急性结石性胆囊炎患者死亡风险的伴随疾病包括脑血管后遗症后长期卧床、严重心血管疾病、晚期肝硬化、肺部感染、慢性肾功能衰竭和心力衰竭。

术前准备

PTGD前的实验室检查包括白细胞计数、血红蛋白、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、C反应蛋白、降钙素原和白蛋白计数。还进行了血气分析和凝血功能以及心肌酶检查，详见表 3。影像学检查：腹部计算机断层扫描、磁共振胰胆管造影（MRCP）、腹部超声检查结果如下：超声墨菲征阳性，胆囊颈部有嵌顿结石，胆囊肿大。胆囊壁增厚，胆囊周围有积液。
表 3两组术前资料

PTGD手术的适应症

以下是需要进行 PTGD 手术的指征。

①存在急性结石性胆囊炎；②合并严重脑血管后遗症后长期卧床、晚期肝硬化、肺部感染、慢性肾功能衰竭、糖尿病、心力衰竭、不能进行胆囊切除术等并发症。
保胆胆囊取石术的适应症

以下是进行保胆胆囊取石术的指征。

①胆石症；

② 因多种严重全身并发症而无法接受DC；

③ 预期寿命超过 6 个月。

手术禁忌症

PTGD手术的禁忌症是严重的凝血障碍，保胆胆囊取石术的禁忌症包括不受控制的全身感染或败血症、未纠正的凝血障碍、预期寿命少于6个月或生命体征不稳定。

操作方法和材料

经皮经肝胆囊引流和GPC可在局麻下进行。少数处于激越、妄想状态的患者需要静脉注射咪达唑仑和枸橼酸芬太尼进行镇静。本研究中的所有患者均未接受全身麻醉。GPC 需要经皮肾镜取石穿刺套件（超声穿刺针、弹簧导丝 0.89 mm x1、扩张器 10 Fr x1、12 Fr x1、14 Fr x1、18 Fr x1、22 Fr x1、T 形手柄护套 22 Fr 和肾盂球囊导管 22 Fr, Create Medic Co., Ltd.)。

经皮经肝胆囊引流术

患者取仰卧位并接受腹部彩色超声检查。在右侧胁区选择合适的穿刺点，并进行常规消毒和铺巾。在用利多卡因成功进行局部麻醉后，在超声引导下将一次性引流管（Bard NAVARRE TM，带镍钛诺的通用引流导管，8 Fr. Bard Access Systems, Inc.）插入胆囊腔。

防范措施

通常的穿刺路径是通过肝脏进入胆囊，因为与经腹 PTGD 相比，成熟窦道的形成需要更短的时间。在 PTGD 前 30 分钟静脉注射一剂抗生素（第三代头孢菌素或环丙沙星）。

保胆胆囊取石术

该手术通常在经肝 PTGD 后 6-8 周进行，而手术一般在经腹 PTGD 后 8-12 周进行，即在患者全身感染症状消失并形成成熟窦道时进行。

消毒铺巾后，在窦道周围进行局部麻醉，切开原PTGD引流管，将导丝置入胆囊，如图1A所示。使用套管针技术，使用经皮肾镜取石术穿刺套件扩张窦道，直至放置 22 Fr。17 cm 鞘是可能的，如图 1B-D所示。电子胆道镜经窦道插入胆囊（14 Fr.，Olympus CHF-V），抽取胆汁，通过胆道镜注入生理盐水，清晰显示胆囊腔和结石，如图1E和F. 在胆道镜下用石篮取出所有胆结石，如图1G所示。用胆道镜反复检查胆囊腔内部，以确认没有任何残留结石或胆囊管阻塞，如图1H所示。

图 1 ( A ) 切开 PTGD 引流管；( B )用水球扩张窦道；( C )将扩张鞘一根一根插入穿刺窦道；( D )一一更换扩张鞘管；( E )将胆道镜经扩张鞘插入胆囊；（六）胆囊结石；（七）取出胆结石；( H )胆囊管通畅，胆囊内无残留结石。
防范措施

电子胆道镜通过22 Fr鞘管置入胆囊腔内，将所有胆结石一一取出，在胆道镜下放置石篮。手术过程中进行胆囊造影，以确认没有残留的胆结石，并且胆囊和胆总管畅通无阻。留置胆囊引流管 (18Fr) 并在夹紧一周后取出，前提是患者没有不适，并在局部区域进行加压包扎。当大的胆结石不能通过鞘管取出时，用体内激光碎石机（钬激光机，Versa脉冲功率套装100W）粉碎，然后取出。如果胆总管有结石，

技术流程图

(1)PTGD流程图

一旦腹痛、发烧和任何其他不适症状停止，通常在 PTGD 后 2-3 周内，患者将接受胆囊造影。如果胆囊管和胆总管通畅，则夹住引流管；然后，患者出院并进行随访观察。如果胆囊造影显示胆道梗阻，则继续使用 PTGD 引流管继续引流，随后出院并定期随访观察（图 2）。
图2 PTGD流程图

(2)GPC流程图

① 术前检查和评估在 PTGD 后 8-12 周内进行。如果患者没有手术禁忌症，则进行胆囊切除术。②若患者有手术禁忌证且有“不能切除的胆囊”，则在局麻下扩张窦道并行胆道镜下胆囊取石术。③胆囊取石术后再次进行胆囊造影。若胆囊管阻塞，调整一般情况后再次进行术前评估。如果患者没有手术禁忌症，则进行胆囊切除术；否则留置引流管，随访观察出院。④ 胆囊取石术后进行胆囊造影。若胆囊管通畅，无残留结石，夹闭1周后拔除引流管，随访观察出院。⑤胆囊造影显示胆总管结石，行ERCP和EST。再次胆囊造影确认无残留结石后，拔除引流管，患者出院（图 3）。
图3保胆胆囊取石术流程图。

术后治疗

(1)在PTGD的情况下，尽可能保持引流管通畅并定期冲洗。穿刺引流后 2-3 周进行胆囊造影。若造影剂无腹腔渗漏，胆总管无结石，胆囊及胆总管通畅，可夹闭PTGD引流管。如果他们没有感到不适，患者可以回家并定期进行随访。如果胆囊管阻塞，则 PTGD 引流管保持打开状态。

(2)关于GPC，每次胆囊取石后，常规留置引流管以引流胆囊中的胆汁。病情稳定且没有腹痛或发烧的患者可以回家，并被要求每 1-2 周返回诊所进行另一次胆囊切开术或重新检查。最后，当胆囊造影显示无残余胆结石，以及胆囊和胆总管通畅时，夹住引流管进行内引流。如果没有严重不适的主诉，则在一周后移除引流管（图 1）。如果胆囊造影显示胆囊管阻塞，则保持 PTGD 引流管打开。

(3)胆结石全部取出后，给予熊去氧胆酸，口服，500mg，qd×6～12个月。每3个月监测患者肝功能有无药物不良反应，拔除引流管后1、3、6个月进行腹部超声检查，检查胆石症或胆囊炎是否复发。

统计分析

符合正态分布的连续变量用均值±标准差表示。不符合正态分布的连续变量用中位数和 95% 置信区间表示。根据是否存在正态分布，进行t检验或非参数检验以比较两组之间的连续变量。分类变量用频率和发生率表示，并使用卡方检验或Fisher精确检验来比较发生率。所有统计分析均使用 SPSS Statistics (v.22; IBM, Corp, Armonk, NY) 软件进行。

并发症

本研究共74例高危急性结石性胆囊炎患者接受了PTGD治疗，其中8例出现导管相关并发症（10.8%）。其中导管移位4例（5.4%）接受二次PTGD治疗，术中或术后胆漏3例（4.1%），胆囊出血1例（1.4%）。

共有14例PTGD患者接受了保胆胆囊取石术，其中2例出现并发症（14.3%）。一名患者出现胆管炎，另一名患者出现鼻窦道出血。两者都进行了保守的管理。

结果

共有 74 名患者接受了 PTGD 治疗，其中 59 名患者接受了腹腔镜胆囊切除术，其中 4 人出现并发症（6.8%）。PTGD后，所有患者的腹痛和发热均得到缓解，均无需急诊或立即手术。共有 14 名患者接受了 GPC 和常规胆囊造影。13例患者GPC胆囊造影后胆囊及胆总管均未见结石残留，可观察到造影剂进入十二指肠；因此，这些患者在拔除引流管后出院。一名患有胆囊管阻塞的患者。手术评估后，该患者仍面临胆囊切除术的高风险，因此未移除胆囊引流管。腹部超声检查、MRCP、GPC术后1、3、6个月进行腹部CT检查，评估胆石症和胆囊炎的复发情况。平均随访13个月，13例拔除引流管后胆结石复发2例（15.4%），1例（7.7%）出现复发症状。目前，没有患者再次住院，也没有人需要额外的手术治疗。一名患者在 PTGD 后没有接受胆结石治疗，因为他们的预期寿命不到 6 个月。目前，没有患者再次住院，也没有人需要额外的手术治疗。一名患者在 PTGD 后没有接受胆结石治疗，因为他们的预期寿命不到 6 个月。目前，没有患者再次住院，也没有人需要额外的手术治疗。一名患者在 PTGD 后没有接受胆结石治疗，因为他们的预期寿命不到 6 个月。

讨论

超声引导的 PTGD 被认为是急性结石性胆囊炎高危患者的首选治疗方法。该治疗对解除胆囊梗阻、缓解急性胆囊感染非常有效，有效率98.6%～100%。与穿刺和引流相关的发病率和死亡率分别为 4.1% 和 1.4%。然而，由于 PTGD 后胆结石仍然存在，这些患者随时都有急性胆囊炎复发的风险。据报道，仅接受 PTGD 的患者 3 年后复发率为 46%。一些研究还表明，如果在 PTGD 后不切除胆囊，与胆结石相关的急诊就诊或再次住院的风险几乎为 50%。对于患有急性结石性胆囊炎的高危患者，首选治疗是 PTGD，然后是 DC。该疗法不仅避免了胆结石长期存在带来的并发症，而且在降低手术难度、减少术后并发症和中转开腹率、缩短手术时间等方面与急诊胆囊切除术相比具有明显优势。术后住院时间和手术时间。据报道，近三分之二的急性结石性胆囊炎高危患者可在PTGD后行DC，总死亡率降至2.7%，进一步表明该疗法有效。与直接接受胆囊切除术的高危急性结石性胆囊炎患者的死亡率（10-19%）相比，这一比率形成了鲜明的对比。临床实践中，部分急性结石性胆囊炎高危患者在PTGD引流后出现腹部感染、全身健康状况不佳，仍不能接受DC；因此，他们需要长期的管引流。在这项研究中，74 名急性结石性胆囊炎的高危患者接受了 PTGD。这些患者中有 59 名（79.7%）接受了 DC，但 15 名患者（20.3%）不允许进行胆囊切除术。本组13例在局麻下行GPC后拔除引流管，仅2例（2.7%）需要长期引流管引流胆汁（1例行GPC，但需由于胆囊管阻塞而长期留置引流管。）。与相关论文比较报告三分之二的 PTGD 患者需要长期引流管，该研究发现百分比显着降低，表明本文观察到的治疗在很大程度上改善了患者的生活质量并降低了医疗费用。

Akiyama 等人和 Kerlan 等人在 1985 年首次描述了 GPC 用于治疗胆结石，Kellett 等人在 1988 年对该程序进行了改进。近年来，随着 GPC 在中国的日益广泛应用，外科手术去除结石同时保留胆囊的方法受到了中国患者的青睐。然而，剖腹手术必须在全身麻醉下进行，不能用于患有严重胆石症的高危患者。本研究中的患者年龄较大（>75岁），患有冠心病、慢性血液透析、肺部感染，以及其他并发症，如脑血管意外后需要长期卧床休息。尽管 PTGD 后病情有所改善，但仍有 15 名患者 (20.3%) 无法接受胆囊切除术。这种高危胆结石在临床上被称为“不可切除的胆结石”。一般来说，这些患者需要长期留置胆囊穿刺引流管，这在一定程度上改变了患者的生活质量，增加了导管相关并发症和再入院的可能性。换句话说，胆石症的治疗和 PTGD 引流管的移除在临床实践中一直具有挑战性。本研究所代表的创新在于如何在局部麻醉下扩张胆囊穿刺引流管的窦道，然后在胆道镜下用石篮取出所有胆结石，无需全身麻醉或硬膜外麻醉。其他优点包括，由于GPC操作简单，无需在手术室进行，而且对患者的侵入性较小，完成后可直接返回病房或回家观察。的胆石切开术。在13个月的随访期间，13例患者中，有2例（15.4%）在拔除引流管后出现胆石症复发。这可能是由于这些现有研究中的手术适应症，其中只有单个胆结石或少数胆结石 (<3)、胆囊壁厚度≤4 mm、收缩 ≥30% 的患者被选为GPC。在本研究中，为解决高危胆结石患者在 PTGD 后留置引流管的相关问题，不限制胆结石的数量。此外，部分患者因既往急性胆囊炎而出现胆囊浓缩和收缩功能异常；因此，术后胆结石复发率增加，没有患者接受进一步手术。文献报道称，94.9% 的患者在 GPC 后无症状，约 70% 的复发性胆结石患者也无症状，仅有少数患者上腹部有轻微不适。保留胆囊的胆囊切开术不仅避免了全身麻醉的风险，而且还保留了胆囊，避免了胆囊切除术的常见并发症，如胆管损伤和胆囊切除术后综合征。当然，我们的研究观察时间和数量是有限的，还需要大量的数据和多中心的研究。

结论

经皮经肝胆囊复发性胆囊引流术，联合GPC，适用于不能行DC的重度急性结石性胆囊炎高危患者。手术相对简单，可在局麻下进行，安全性高，手术禁忌症少。该方法不仅使急性结石性胆囊炎高危患者能够在胆结石切除前管理高危炎症期，而且解决了PTGD后长期引流管的问题。由于本研究为单中心研究，病例数有限，随访时间短。因此，需要更多的临床数据来支持其发现。然而，似乎在某种程度上，

缩写

PTGD，经皮经肝胆囊引流；GPC，保胆胆囊取石术；DC，延迟胆囊切除术；CCDE，胆囊造口导管外部引流；COPD，慢性阻塞性肺病；CRF，慢性肾功能衰竭；AF，心房颤动；HF，心力衰竭；WBC，白细胞；PCT，降钙素原；CRP，C反应蛋白；Cr，血清肌酐；ALB，白蛋白；TBIL，总胆红素；ALT，丙氨酸转氨酶；GOT，谷氨酸-草醛(o)乙酸转氨酶；TP，总蛋白；CT，计算机断层扫描；MRCP，磁共振胰胆管造影；UDCA，熊去氧胆酸；ERCP，内镜逆行胰胆管造影；EST，内窥镜括约肌切开术；SPSS，社会科学的统计软件包。

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