被忽视的盆腔内脏脱垂并发含有大囊泡结石的无法复位的...

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被忽视的盆腔内脏脱垂并发含有大囊泡结石的无法复位的膀胱膨出
描述
一名 60 多岁的妇女因下腹部直肠剧烈疼痛，从早上起便无法排尿而到急诊科就诊。患者排尿困难，感觉阴道口有肿块达 6 个月。她报告了过去 2 个月每天 3 到 4 次尿失禁和每晚 2 到 3 次遗尿，流量不佳。骨盆的临床检查显示膀胱下沉，硬质稠度和直肠后下下降。子宫和阴道完全脱垂，外口暴露。建议对骨盆进行非增强 MRI 检查以了解骨盆脏器的状态并评估突出的硬质肿块。
盆腔 MRI 平扫显示子宫、阴道（procidentia）和耻骨尾骨线以下的直肠完全脱垂（中、后隔室脱垂）（图 1A、B）。膀胱下垂形成沙漏状外观，在膀胱腔的脱垂部分有一个大而清晰的椭圆形结构，提示膀胱膨出伴大结石（前室脱垂）（图 2A，B）。结石在所有 MRI 序列上均出现低信号。由于大结石的存在，膀胱膨出是不可减少的。主要目标是消除阻塞性泌尿系统症状，考虑到盆腔肌肉薄弱、膀胱裂孔显着大和膀胱腔内有大结石。因阴道壁水肿选择腹腔入路，并通过直肠乙状结肠切除术、再吻合术和后阴道修补术矫正直肠脱垂。进行了膀胱切开术，取出结石并由泌尿科医生使用腹部方法修复裂孔。膀胱壁明显发炎，由于膀胱粘膜明显发炎，未选择阴道途径以避免瘘管形成。考虑到患者的年龄，进行了腹部宫颈上子宫切除术。阴道壁和盆底肌肉主要由后阴道修补术和使用天然组织的骶骨固定术提供。对于直肠脱垂，在直肠乙状结肠切除术和再吻合术后进行后侧阴道修补术。进行了 Burch 尿道固定术和会阴成形术以支撑骨盆。

图1（A，B）核磁共振。矢状面和冠状面显示耻骨尾骨线下方的膀胱 (UB) 和子宫，提示盆腔内脏脱垂。在 UB 的脱垂部分可见一个大的圆形至椭圆形低信号结构（星号），壁增厚提示结石，导致无法复位的膀胱膨出。该图还显示了标记为黑色箭头的子宫和宫颈 (procidentia) 以及腹膜膨出 (白色箭头) 的完全脱垂。

图 2（A，B）核磁共振。短 tau 反转恢复和 T2 加权图像 (T2WI) 矢状平面显示骨盆的前部、中部和后部隔室。在膀胱 (UB) 的脱垂部分可见一个大结石（星号），并伴有发炎的壁。该图还显示了标记为黑色箭头的 procidentia 以及腹膜膨出（白色箭头）。耻骨尾骨线下方和后方有直肠脱垂，提示后室脱垂（白星）。
膀胱膨出是一种盆腔器官脱垂，其中膀胱向下和向后下降到阴道和会阴。膀胱膨出是一种很常见的疾病，伴有其他盆腔内脏脱垂。膀胱膨出的发病率约为每 100 名女性年 9 人，受累年龄组主要为老年人群。支撑膀胱的肌肉和组织变得虚弱，使其突出。在阴道分娩期间，可能会发生慢性便秘、剧烈咳嗽或举重。
大块尿石症同时发生而引起的无法复位的膀胱膨出并伴有脱肛的情况较为少见。泌尿道出现阻塞性泌尿系统症状和变化（输尿管积水和肾积水）使得该实体迫切需要干预。
膀胱膨出最常见的表现是排尿频率增加、压力性尿失禁、尿路感染频繁、阴道不适和疼痛以及会阴部突出的组织可能有触痛或出血。骨盆检查可以评估子宫滑入阴道的距离。诊断膀胱膨出的调查是通过膀胱尿道造影和MRI。膀胱尿道造影有助于识别膀胱的配置和任何阻塞。MRI 在膀胱膨出中更有价值，可确定膀胱脱垂的全部程度并有助于分级。MRI 还提供有关其他内脏和形成盆底肌肉状态的信息。
已经提出了各种手术方法来治疗大膀胱结石的procidentia和多个隔室脱垂。根尖脱垂的预测价值会随着膀胱膨出阶段的增加而增加。在前隔室脱垂的情况下，阴道顶端的适当悬吊对治疗成功起着至关重要的作用。一项针对 2700 多名女性的研究比较了单纯前路修复与前路和根尖联合修复的比较，发现前路和根尖联合修复组的 10 年再手术率较低（11.6% 对 20.2%）。
矫正解剖缺陷是膀胱膨出手术的基本原则。剖腹手术、腹腔镜和机器人系统方法可能是阴道或腹部路径的首选。如果在前侧阴道成形术中通过阴道途径去除结石，瘘管形成的风险会更高。然而，经阴道膀胱切开术是首选手术，因为它是微创的。使用耻骨上膀胱切开术方法，似乎不会发生瘘管形成的风险，并且可以完全治愈患者。
根尖脱垂手术分为两类：一类是闭塞性入路，一类是修复性入路。
腹部骶骨固定术可以通过各种方法进行，例如剖腹手术、机器人辅助腹腔镜骶骨固定术或传统的腹腔镜骶骨固定术，并且仍然是希望恢复结果的患者的黄金标准。
对于因年老而不能忍受大范围手术并且不再希望保留性交功能的患者，可以进行闭塞性手术。
根尖脱垂患者发生子宫脱垂的方法有3种。首先是宫颈上子宫切除术，其中不保留子宫。第二种选择可以是骶子宫固定术。子宫和阴道用网固定在骶岬上，保留子宫。第三种选择是骶骨固定术，即在全子宫切除术后关闭阴道袖带。基于这些选择，鉴于我们目前的知识，很难确定骶骨子宫固定术和全子宫切除术和骶骨固定术是否会产生更好的结果。
宫颈上子宫切除术要好得多，因为它降低了网片侵蚀和烧灼引起的阴道热损伤的风险。 Warner等人观察到，全子宫切除术组的网片暴露率为 4.9%。宫颈上子宫切除术组 (p=0.03) 未显示网片暴露。
2006 年，Paraiso等人进行了一项随机研究，比较了三种不同的直肠前突修复技术的结果：后侧阴道修补术、特定部位修复和使用猪小肠黏膜下移植物进行的特定部位修复增强。1 年后，仅接受特定部位修复（27 人中的 6 人；22%）或后侧阴道修补术（28 人中的 4 人；14%）（p=0.02）的受试者比接受移植物增强的受试者有更好的结果，因为有显着更高的解剖失败率（26 个中的 12 个；46%）。
前、后脱垂且复发风险高的患者首选腹部手术途径。
该病例是膀胱膨出脱出部分大膀胱结石的不寻常表现，由于中后隔室被忽视而进一步复杂化，因此需要根据患者的并发症和年龄来修改手术方法.
患者视角
在过去的几个月里，我一直很痛苦，而且我的症状越来越严重，影响了我的日常活动。我满怀希望地来到医院。医生向我保证了我的病情，并建议我接受手术。经过多次讨论，我同意手术，我很高兴医生救了我的命。医生还要求我每个月来做一次全身检查。
学习点

• 由于长期存在使骨盆解剖结构复杂化导致各种泌尿系统并发症（如肾积水和膀胱结石）的多房室脱垂并伴有难以复位的含结石的膀胱膨出，需要多专业的方法。
• 成像必须覆盖整个泌尿生殖系统才能进行术前诊断。由于其固有的软组织分辨率和非侵入性，MRI优于CT。
• 阻塞性症状的紧急手术矫正是必不可少的。文献中倾向于阴道入路进行膀胱切开术比腹部途径更多。然而，患者的年龄和临床/局部检查结果对于决定手术方法以避免术后瘘管形成和输尿管损伤至关重要。