全视网膜光凝术后双侧浆液性脉络膜脱离作为早期糖尿病...

admin · 发表于 2022-5-7 18:34:26

全视网膜光凝术后双侧浆液性脉络膜脱离作为早期糖尿病肾病诊断的线索

描述

一名 53 岁的男性主诉前一年双侧无痛进行性视力下降。他患有 2 型糖尿病和高血压，为此他已经服用了 5 年的口服药物。他的最佳矫正视力是右眼 20/200 和左眼 20/100。双眼的眼前节评估表明存在具有 2-3 级核硬化的白内障晶状体，并且眼压在正常范围内。眼底评估表明存在增殖性糖尿病视网膜病变 (PDR) 伴黄斑外牵引性视网膜脱离和高血压视网膜病变伴右眼血管硬化，以及 PDR 伴高血压视网膜病变伴左眼血管硬化。然后建议他进行全视网膜光凝 (PRP) 三盘直径远离双眼的纤维血管增生。患者在同一天在双眼的两个象限中首次接受了多点 532 nm 倍频 Nd-YAG 模式扫描激光 (PASCAL)。PRP 的激光参数包括 200 µm 的光斑尺寸，在 250-300 mW 的功率下持续 40-50 ms，每次燃烧相隔一个光斑尺寸，在两个象限中总共进行 1800 次燃烧。一周后，当患者第二次坐激光时，右眼出现了 360° 巨大的脉络膜脱离（患者在同一天在双眼的两个象限中首次接受了多点 532 nm 倍频 Nd-YAG 模式扫描激光 (PASCAL)。PRP 的激光参数包括 200 µm 的光斑尺寸，在 250-300 mW 的功率下持续 40-50 ms，每次燃烧相隔一个光斑尺寸，在两个象限中总共进行 1800 次燃烧。一周后，当患者第二次坐激光时，右眼出现了 360° 巨大的脉络膜脱离（患者在同一天在双眼的两个象限中首次接受了多点 532 nm 倍频 Nd-YAG 模式扫描激光 (PASCAL)。PRP 的激光参数包括 200 µm 的光斑尺寸，在 250-300 mW 的功率下持续 40-50 ms，每次燃烧相隔一个光斑尺寸，在两个象限中总共进行 1800 次燃烧。一周后，当患者第二次坐激光时，右眼出现了 360° 巨大的脉络膜脱离（图 1A ) 和左眼鼻部脉络膜脱离 (图 1B) 在某些区域有密集的高强度新鲜激光烧伤。双眼的视力和眼压值保持稳定。第二次坐着的激光被停止，患者开始每天三次在双眼中每小时局部使用类固醇（1% 醋酸泼尼松龙）和局部睫状肌麻痹剂（2% 氢溴酸后马托品）。在高度怀疑的情况下，该患者还被要求对肾脏进行医生评估。医生的系统评估显示血压未控制为 200/134 mmHg，血清肌酐升高 2.4，血尿素水平升高 51，表明存在新发现的早期糖尿病肾病。两周后，双眼脉络膜脱离完全消退（图2) 并且患者在血压得到控制后接受了第二次坐式激光治疗。第二次激光治疗后没有发现脉络膜脱离。然而，由于 PDR 不稳定，患者在 6 周后左眼出现视网膜前出血和玻璃体出血，并被建议进行玻璃体视网膜手术。

图1

A（右眼）B（左眼）：右眼眼底图像显示大量 360° 脉络膜脱离，下象限和鼻象限有新鲜激光烧伤。左眼眼底图像显示鼻脉络膜脱离，新鲜激光烧伤上部和鼻象限。

图 2

A（右眼）B（左眼）：在全身血压控制和局部用药 2 周后，双眼脉络膜脱离完全消退。

与单点激光相比，使用短脉冲持续时间的多点 PASCAL 激光的出现，浆液性脉络膜脱离的发生率有所降低。由于功率增加、持续时间增加和每次坐姿的斑点数量增加，向视网膜和脉络膜输送高热能，预计会出现黄斑水肿、浆液性脉络膜脱离和渗出性视网膜脱离等急性不良反应。恶性高血压合并肾功能衰竭患者由于血管壁纤维蛋白性坏死，脉络膜血管的自动调节机制将受到损害，因此他们对激光等损伤的恢复将受到阻碍，使他们更容易发生浆液性脉络膜脱离和渗出性视网膜支队。在我们的案例中，虽然斑点在少数区域密集且密集，但我们怀疑潜在的系统性原因会使患者更容易发生浆液性脉络膜脱离，及时的医生评估有助于我们在早期发现糖尿病肾病。

学习点

即使在多点 PASCAL 激光中，向视网膜和脉络膜输送高热能也会导致浆液性脉络膜脱离。
每当我们在激光后看到浆液性脉络膜脱离时，就必须高度怀疑血压失控和肾功能衰竭。

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