根治性膀胱切除术后成人门静脉积气 (PVG) 和术后坏死性小...

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根治性膀胱切除术后成人门静脉积气 (PVG) 和术后坏死性小肠结肠炎 (ECNA)
描述

门静脉积气 (PVG) 是一种罕见的放射学发现，具有不祥的临床意义。它在早产儿中更常见，但也可见于患有坏死性小肠结肠炎 (ECNA) 或非闭塞性肠系膜缺血的成人。ECNA 是 PVG 的一个原因，文献中描述的病例很少，死亡率很高。它是一种多因素疾病，诱发因素包括感染、缺血和长期肠梗阻。影像学检查结果令人印象深刻，因为很难直接怀疑它，并且在表现暴发时诊断。

我们的病例是一名 67 岁男性退休画家，被诊断患有 pT2N0M0 膀胱尿路上皮癌，有 2 型糖尿病和甲氨蝶呤类风湿关节炎病史。联合多学科小组的讨论推荐根治性膀胱切除术，不进行新辅助化疗。根据外科医生的喜好，避免了术前肠道准备、阿片类镇痛和长时间禁食。尽管如此，我们并没有严格遵守加速术后恢复 (ERAS) 协议。患者按计划接受了开腹根治性膀胱切除术和皮肤输尿管造口术，在诱导时接受了抗生素治疗，预防静脉血栓栓塞，进行了细致的液体管理，没有进行硬膜外麻醉。没有遇到术中并发症，失血最少，无需担心肠系膜/肠损伤。手术团队认为没有必要进入术后重症监护病房。在最初的 72 小时内引入肠外营养，避免了早期营养和阿片类药物镇痛。报告了最小的手术引流。术后 12 小时的临床检查显示腹胀，而患者主诉恶心，提示可能存在术后肠梗阻，并插入了鼻胃管。尽管他的症状似乎得到了控制，但这些症状一直持续到术后 72 小时，此时他出现呼吸急促和轻度酸中毒（pH 7.3，乳酸 2.3 mmol/L）。他的生化结果显示白细胞计数为 14.200 ×10 在最初的 72 小时内引入肠外营养，避免了早期营养和阿片类药物镇痛。报告了最小的手术引流。术后 12 小时的临床检查显示腹胀，而患者主诉恶心，提示可能存在术后肠梗阻，并插入了鼻胃管。尽管他的症状似乎得到了控制，但这些症状一直持续到术后 72 小时，此时他出现呼吸急促和轻度酸中毒（pH 7.3，乳酸 2.3 mmol/L）。他的生化结果显示白细胞计数为 14.200 ×10 在最初的 72 小时内引入肠外营养，避免了早期营养和阿片类药物镇痛。报告了最小的手术引流。术后 12 小时的临床检查显示腹胀，而患者主诉恶心，提示可能存在术后肠梗阻，并插入了鼻胃管。尽管他的症状似乎得到了控制，但这些症状一直持续到术后 72 小时，此时他出现呼吸急促和轻度酸中毒（pH 7.3，乳酸 2.3 mmol/L）。他的生化结果显示白细胞计数为 14.200 ×10 尽管他的症状似乎得到了控制，但这些症状一直持续到术后 72 小时，此时他出现呼吸急促和轻度酸中毒（pH 7.3，乳酸 2.3 mmol/L）。他的生化结果显示白细胞计数为 14.200 ×10 尽管他的症状似乎得到了控制，但这些症状一直持续到术后 72 小时，此时他出现呼吸急促和轻度酸中毒（pH 7.3，乳酸 2.3 mmol/L）。他的生化结果显示白细胞计数为 14.200 ×109 /L，C-反应蛋白 (CRP) 为 46 mg/L，估计肾小球滤过率 (eGFR) 为 38 mL/min，肌酸为 2.2 mg/dL，基线分别为 87 和 1.15。

安排紧急高依赖性单位转移和非增强CT扫描。影像显示不仅有大量充满空气的结肠，而且结肠壁中的空气（大肠杆菌积气）和 PVG 外周延伸至肝分支（图 1-3）。在剖腹探查中，升结肠和约 120 cm 的末端回肠出现坏死并被切除。虽然肠缺血的典型“跳跃性病变”缺失，肠系膜血管通畅，但与坏死性小肠结肠炎一致。在解剖过程中，相应的肠系膜出现增厚并伴有紧张的粘连，但避免了组织取样以尽量减少医源性损伤。急性硬化性肠系膜炎被怀疑为可能的原因，但没有组织学证据。病理报告证实全层肠缺血散布在标本中。最初的手术很简单，据我们所知，没有发生可能导致上述并发症的手术事故。唯一公认的复合因素是长时间的麻痹性肠梗阻，这是腹部大手术后常见的情况。广部等人表明，麻痹性肠梗阻是最常见的并发症之一，发生在 22.2% 的根治性膀胱切除术后患者中。例 X 线显示 PVG 保守治疗成功。然而，超声检查和 CT 扫描被认为在检测 PVG 方面比传统放射线检查更敏感。

图1

腹部 X 线显示扩张的肠袢（箭头）和通过皮肤输尿管造口适当定位的双侧单 J 输尿管支架。

图 2

非对比 CT 扫描的轴向平面。在左侧，急性肠系膜缺血表现为肠壁扩张（箭头）、肠系膜上静脉和肠系膜静脉（箭头）有气体，表明肠坏疽。在右侧，箭头描绘了主要在左叶的经肝门静脉分支中的空气。

图 3

平扫 CT 冠状面显示降结肠壁靠近脾曲的气体（箭头）和肠系膜上静脉广泛存在的空气（箭头）。

学习点

• 泌尿科医师应高度怀疑，在根治性膀胱切除术的术后情况下，及时将这种隐蔽状态与麻痹性肠梗阻区分开来。
• 在出现肠梗阻症状后进行早期 CT 扫描或超声检查可以及时进行干预并降低术后并发症相关死亡率。
• 与肠积气相关的门静脉积气与根治性膀胱切除术后预后不良有关。