血流动力学不稳定骨盆环骨折的管理

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     骨盆环损伤伴血流动力学不稳定是最具挑战性的创伤之一，通常涉及年轻患者，如机动车事故、行人碰撞或从高处坠落等，此创伤需要专业的救治，以防止快速持续的失血。  但是，对于如何处理血流动力学不稳定的骨盆骨折，目前还没有明确的指导方针，也没有达成共识。这将导致出现不同的治疗方案和持续的高死亡率。
我们认为早期控制出血对增加生存率至关重要，主张早期机械固定联合腹膜前填塞作为及时治疗血流动力学不稳定型骨盆骨折的最佳方法。当所有其他出血源都得到控制时，患者仍需要输血时，血管栓塞术应被视为最佳的辅助治疗。
1介绍
    骨盆环损伤伴血流动力学不稳定是最具挑战性的高能量创伤之- - 。通常涉及年轻患者，如机动车事故，行人碰撞或从高处坠落。危及生命的骨盆创伤的发生率仅占所有盆腔损伤的1-4%， 这使得它成为一种相对罕见的情况，需要专业的救治，以防止快速持续的失血。对这类损伤的处理有必要采取多学科的方法，包括多个医学专业，如急诊科医生、创伤外科医生、骨科医生、介入放射科医生。死亡率高达30 -60%，与失血和相关的神经系统、胸部和或腹部损伤相关。

◆在治疗这些严重受伤的患者时，首要决策是确定需要紧急救治的人员。.
◆骨盆骨折一般根据Young Burgess分型，根据损伤机制进行分型，如侧方挤压型、前后挤压型和垂直剪力损伤。特别是严重的前后挤压型、开放伤、垂直剪力损伤常与血管损伤有关。Young-Burgess分类的解剖学描述并不能确定骨盆骨折患者的预
后。
◆世界急诊外科学会(WSES)根据血管损伤的严重程度，结合骨盆环的机械不稳定性对患者进行分级。最高级别的损伤(WSESIV级) 包括机械不稳定的骨盆环损伤和血流动力学不稳定的患者，需要积极的复苏和干预来控制持续的出血。

但是，对于如何处理血流动力学不稳定的骨盆骨折，目前还没有明确的指导方针，也没有达成共识。这将导致不同的方法和持续的高死亡率。我们认 为早期控制出血对增加生存率至关重要。因此，我们认为患者对复苏措施的生理反应，应该是决定何种治疗顺序的主要决定因素。

2对盆腔创伤患者的初级救治和复苏
严重的盆腔创伤很少表现为单一损伤。据报道，严重盆腔创伤时，神经系统、胸部和腹腔损伤的发生率高达80%。所有多发伤患者都需要在急诊室采取标准化的诊断检查，以防止致命的治疗延误。根据高级创伤生命支持(ATLS)指南进行初步评估。通过明确的血流动力学不稳定概念，或休克指数，在确定出血点后，医生将判断创伤的严重程度及干预措施。(注:根据ATLS指南， 血压<90mmHg， 心率> 120bpm,意识改变和或呼吸急促被定义为血流动力学不稳定。)

◆治疗血流动力学不稳定患者的基础之-就是 早期启动大量输血方案。在盆腔创伤的情况下，使用大量输血方案可以减少进一-步手术的需要。.

◆病人在急诊室行复苏措施后，恢复正常生命体征，甚至是短暂的改善(但血流动力学不稳定复发)，可以启动进一一步的诊治流程(图1)。

◆对于骨盆机械不稳定的骨盆创伤患者，并伴有持续的血流动力学不稳定，稳定骨盆并局部止血至关重要。

注:所有血流动力学不稳定的患者都被认为应接受1: 1: 1比例的红细胞、血浆和血小板输血，以防止大量失血,并防止进一步的病情恶化。如果患者正在接受抗血栓治疗，应考虑迅速给予凝血药物。

3.1机械固定
在急诊室，甚至在院前，使用骨盆粘合剂可以快速实现骨折骨盆的稳定。当定位正确(大粗隆周围)并结合足内收时，它们被推荐作为早期出血不稳定治疗中压迫和闭合骨盆环的主要策略。但是存在股骨骨折时，不能实现足内收。主要优点是该措施是韭侵入性的，只需要几分钟去实施，并且胚需要任何外科训练。
●骨盆粘合剂不仅可以固定盆腔使血肿形成凝块，而且还可以大大减少盆腔容积，特别是在前后挤压型损伤中(图2)。
●盆腔粘合剂已被证明可以减少约10%的体积，这相当于放置外部固定器时可减少的体积。只有3cm的骨盆脱位已经可以导致1.5L的容积增加，这可能是外伤惠者快速出血造成的。早期应用盆腔粘合剂已被证明可以减少为使血流动力学稳定而所需的血液制品的数量。然而，其早期应用并没有降低总死亡率。

图3:一例患者使用骨盆粘合剂来暂时稳定骨盆(A).在使用髋白上外固定器和骨盆填塞进行初始手术稳定后，CT扫描显示骨盆环的后侧有额外的损伤(B).由于持续的后部机械不稳定，C型夹钳也被用来进一步减少骨盆腔体积，并更好地控制盆腔出血(C, D)。

V前路外固定比C型夹钳更常用于稳定骨盆。这是一.种畸形矫正术，不需要广泛的训练，特别是前后压迫损伤。V Schanz螺钉可用于髂骨或髋白上。插入髂嵴技术要求较低，但是拔出力度要低得多，可能导致失去早期复位和固定的功能，导致出血控制不足。髋臼上放置Schanz螺钉可更好的固定和复位，但通常需要c臂引导，以确保正确放置，这意味着该手术需要更多的时间。

垂直剪力损伤会导致骨盆的多向不稳定，需要后路稳定，不能通过在前方放置的外部固定架来实现。此外，较强的前复位可能导致后路骨盆开放，导致骨盆体积增加和伴随的出血。在垂直剪力损伤中，首选的外固定方法是C型夹钳(图3)。在后部.骨盆损伤时，C型夹钳是一个可靠的外固定器。由于垂直剪切损伤时的血流动力学不稳定发生率相对较低，该方法并没有在世界范围内频繁使用，导致缺少专业的知识。

注:放置C型夹钳的楚忌症是严重粉碎性低骨骨折、某些髂翼骨折(新月形断裂)或侧位压迫性损伤。其主要并发症为神经损伤和针穿孔。

一些创伤外科医生提倡使用抗休克髂骶骨螺钉，或抢救螺钉，代替C型夹钳，作为骨盆后部的固定。然而，目前医疗机构的创伤外科医生不都是盆腔外科医生，因此不太倾向于使用抗休克的髂骶骨螺钉。此外，抗休克髂骶骨螺钉使用的先决条件是最先进的术中成像技术，这可能不是世界上所有治疗这些患者的机构都具备的。

在血流动力学不稳定的骨盆骨折中使用外固定的目的有两点
首先，减少了骨盆腔空间，减少容积，并连接可能发生持续出血的骨碎片。
其次，有助于对腹膜前填塞中使用的腹膜前棉垫施加反压，这是治疗盆腔出血性骨折的下一步。适当的应用外固定器，特别是C型夹钳不会干预手术空间，应在任何腹膜前或腹腔内探查之前应用。

3.2腹膜前填塞

高达80%的骨盆出血来自静脉。只有20%的盆腔损伤会出现动脉损伤导致失血。
➢损伤最严重的静脉是骶骨前神经丛和膀胱前的静脉。
➢主要受累的动脉是髂内动脉、会阴部动脉、闭孔动脉、臀上动脉和骶外动脉的分支。
➢除了血管破裂的可能，骨盆的断裂是盆腔创伤出血的第三个来源。

血管栓塞对动脉损伤效果良好，但对于静脉出血，其治疗效果不理想。
●由于血流动力学不稳定的骨盆骨折病人中只有20%的出血是来自动脉，80%来自静脉，进行血管栓塞时静脉在继续出血，把治疗重点集中在动脉上是不合理的。
●同样，在动脉出血的情况下，同时肯定会有静脉出血，这再次确定了处理静脉出血的必要性。因此，骨盆机械固定后，腹膜前填塞应作为控制出血的主要手段。
●腹膜前填塞已被证明是一种有效的手段，以控制来自静脉和来自骨质渗血的低压力出血。这是个快速，相对容易的过程。用外固定器或C型夹钳固定过，使用手术棉垫进行局部压迫止血。

回顾性研究表明，应用外固定器后血流动力学不稳定的盆腔骨折,将腹膜前填塞作为主要治疗策略，可使出血相关的死亡降低约12%。
尽管在处理最可能的出血点方面有实用的方法，但我们认为腹膜前填塞有很大的价值，为患者快速准备。在大多数-级创伤中心，血管造影室是24小时待命。然而准备血管造影和让所有需要的人员进入医院比让一名创伤外科医生随时待命准备进行手术更具有挑战性，需要更多时间。在准备血管造影的过程中，患者的血流动力学通常仍处于损害状态，从而增加了突然恶化和死亡的风险。

我们不提倡对血流动力学不稳定的患者进行血管栓塞。此外，由于血管栓塞是种耗时间的手术，可能会在手术过程中由于失血而失去生命，这表明对于血流动力学受损的患者，腹膜前盆腔填塞是--种更安全的选择。此外，当比较腹膜前填塞和血管栓塞作为主要治疗选择时，患者在接受腹膜前填塞治疗时，在治疗后24小时需要的输血较少。由于输血需求的增加与较高的死亡率有关，我们可以推断，腹膜前填充物将对降低死亡率有积极的作用。

◆由于血流动力学不稳定的盆腔创伤患者常伴有额外的损伤，这些损伤可能有出血，这也应该在控制盆腔出血后解决。

◆如需要进行紧急剖腹探查。如果没有事先机械固定，剖腹手术将增加急性的出血。据报道，剖腹手术或血管造影前未事先外固定的患者死亡率为100%。

◆如果同时进行了腹膜前填塞，其他位置的出血得到控制，患者血流动力学仍然不稳定，持续需要输血或血浆，应考虑血管栓塞排除动脉出血并进行相应的治疗。

3. 3血管栓塞术

血管栓塞应作为一种补充的治疗方式，在盆腔环外固定后，并进行了充分的腹膜前填塞和充分的复苏后，为了进一步的血流动力学稳定。Cosurn等 人表示只有13%的患者在外固定和填塞后，还需要血管栓塞。在严重盆腔创伤时，无腹膜前填塞或机械固定，单独使用血管拴塞术可导致患者更高的死亡率。

◆血管栓塞的最具预测性的标志之一是在CT成像上存在动脉出血。

●在手术室初始稳定后，应该有机会进行CT扫描，以评估其他出血来源，如盆腔内持续性动脉出血。我们才会考虑用血管栓塞来治疗动脉出血。

◆血管栓塞是-一个耗时的过程，如果严重怀疑静脉和动脉损伤，在手术室进行机械固定和盆腔填塞的时，可以同时准备血管栓塞的造影手术室。

3.4复苏主动脉球囊阻断术

复苏性主动脉球囊阻断术(REBOA)是- - -种可考虑的控制创伤出血的微创手术。最初用于战争伤的大出血，但慢慢被用于发生大出血的平民创伤病例。通过股动脉放入血管内球囊来阻断主动脉，使出血暂时的控制。复苏性主动脉球囊阻断术(REBOA)在治疗血流动力学不稳定的骨盆骨折中尚未得到广泛的应用。
REBOA相对较新，需要更多人学习，应该只由训练有素的急救外科医生或介入医生实施。在出血的患者中，随着血压的下降，放置球囊导管的难度会更高。

◆REBOA的并发症可能是严重的，由于动脉破裂或夹层导致复苏过早结束, 或出现血栓栓塞或肢体/器官缺血等远期的问题。

◆但是，REBOA可以被训练有素的医生考虑用于极端情况下的患者。在训练有素的医生手中，它可以被视为相当于在严重失血性休克中进行复苏性开胸主动脉横断钳夹术。

在血流动力学不稳定的骨盆骨折时比较腹膜前填塞和REBOA，后者似乎不如填塞。尽管REB0A组比填塞组开始治疗更快，但REB0A后的住院时间更长，死亡率更高。这似乎再次强调了在处理盆腔动脉出血之前治疗静脉出血的必要性.REBOA最多可以作为衔接其他治疗方式的过渡。然而，当使用REBOA衔接血管栓塞时，死亡率高达46%的。我们认为，这些都是不可接受的高病死率，在将其应用于治疗血流动力学不稳定的骨盆骨折之前，需要技术的改进。

4 结论

我们主张早期机械固定联合腹膜前填塞作为及时治疗血流动力学不稳定型骨盆骨折的最佳方法。当所有其他出血源都得到控制时，当患者仍需要输血时，血管栓塞术应被视为最佳的辅助治疗。