这例急诊胃穿孔，背后的原因竟然是这个？

admin · 发表于 2022-4-24 19:40:52

话不多说，直接上病例：患者男，68岁，突发中上腹痛6小时，急诊全腹增强CT如下↓

CT平扫（接近第一肝门层面），调节窗宽窗位后可见肝周、胃周多发游离气体密度影（红箭），强烈提示消化道穿孔。

同层面增强CT像显示胃壁弥漫性肿胀（绿箭头），胃周脂肪间隙模糊（红箭），左侧结肠旁沟少量积液（蓝箭），肝周与胃周游离气体仍显示较清（黄箭），注意少量气体经网膜囊扩散至肝门区。通过上述征象不难判断穿孔部位大概率位于胃部，再结合一些常识性的临床知识，基本可以锁定穿孔部位在胃窦部。

在肠系膜上动脉层面，可见胃窦部胃壁肿胀的更加明显（绿箭头），且胃窦壁局部粘膜欠连续（红箭），印证了上述判断。至此，这个急腹症患者的影像诊断基本明确，再常规捋一遍肝胆胰脾肾膀胱生殖系统，基本上可以翻篇儿写下一份报告了。不过细心的读者会发现，笔者还在肠系膜上动脉处标注了一个黄箭头，这里难道有什么异常吗？

如果没看出来，不要紧，再放一张下份层面的CT增强图像↓

图中可见腹主动脉前方有一异常增粗的动脉血管影（红箭），黄箭头围起来的是胰头。再结合上图异常增粗的肠系膜上动脉（SMA），似乎提示该患者的腹部血管不正常。

于是立即重建了VR像。通过VR像可以清楚地观察到腹部血管的异常表现：①相当于腹腔干开口的位置没有血管显示（红箭）；②胃十二指肠动脉、脾动脉分别与肠系膜上动脉分支血管间存在异常交通（绿箭），交通血管局部呈瘤样扩张；③双肾动脉起始段狭窄（白箭）。

将VR像局部放大观察（正位），上述细节显示更为清楚。蓝箭--增粗的SMA；绿箭--异常的侧支血管；黄箭--脾动脉（注意脾动脉的起始段也呈瘤样扩张）；红箭--胃十二指肠动脉；黑箭--肝总动脉。

其中血管异常表现中的①②两条高度提示腹腔干出现闭塞，结果是否真的如此？还需要在原始图像上进一步验证。

在腹腔干层面增强CT轴位像上，可以很清楚地观察到腹腔干内条状充盈缺损（红箭头），但腹腔干远端的分支动脉，如肝动脉仍能正常显影，表明患者的动脉侧支循环已经建立。

可能有些读者朋友会在这里产生疑问——上述异常与胃穿孔之间有什么必然联系吗？

简化解剖示意图：黄色线条--胃左动脉；绿色线条--胃右动脉；紫色线条--胃网膜左动脉；蓝色线条--胃网膜右动脉。

要讲明白这个问题，就需要好好看看解剖。供应胃窦部的动脉血管——胃右动脉（小弯侧）、胃网膜右动脉（大弯侧）均是肝总动脉的分支血管；胃体中部偏贲门端的小弯侧主要由胃左动脉（小弯侧）、胃网膜左动脉（大弯侧）供血，前者一般直接从腹腔干发出，后者为脾动脉的分支血管。由此不难看出，胃窦部的动脉血供比较单一，同时肝总动脉的核心任务是负责肝脏的血供。所以当腹腔干存在慢性闭塞时，胃窦部作为肝总动脉的“偏房”，能获得的血供日趋减少而最终发生缺血并直至穿孔引起急腹症。

至此，通过一个全腹部增强CT检查，我们不但诊断了胃窦部穿孔导致的急腹症，还明确了患者胃穿孔的主要病因（腹腔干慢性闭塞引起胃窦部慢性缺血并最终导致胃穿孔），同时还提示了手术相关的危险因素——双肾动脉狭窄。

笔者就这个病例总结了一些经验，供参考：

①关于上消化道穿孔的病人，在明确穿孔部位的情况下，尽可能去明确病因：如血管源性（动脉or静脉）、肿瘤性、异物、服毒或化学药品；

②腹部增强CT一定要看血管！有条件（主要是有时间）最好在VR像上看一遍，像腹腔干与SMA共干变异、SMA起始段或肾动脉起始段狭窄、中肠旋转不良，SMA夹层或夹层动脉瘤笔者都是碰到过的；

③急诊腹部CT，记得调一调窗宽窗位，尤其是对气体和渗出比较敏感的窗宽窗位；

④经常巩固腹部解剖知识，这样可以极大提高发现异常的敏感性；

⑤一定要养成“均匀”阅片的习惯，把所有器官都“一视同仁”地看一遍，而不要因为看出了某个和临床症状高度符合的病变洋洋自得，这个时候就很容易漏诊。比如之前笔者写过的病例——肠梗阻里面的连环套，结局出人意料！有兴趣的朋友可以再复习一下。

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