胆囊和胆道疾病以外的诊断

admin · 发表于 2022-4-20 07:36:18

摘要

急性胆囊炎是急诊科 (ED) 患者右上腹 (RUQ) 疼痛最常见的可诊断原因。然而，超过三分之一最初被认为患有急性胆囊炎的患者实际上有可归因于其他原因的 RUQ 疼痛。超声检查 (US) 是初始影像评估首选的影像学检查方式，是一种快速、经济且动态的检查方式，可提供明确的诊断或显着缩小的鉴别可能性列表。标准 RUQ US 包括多个器官系统，可以识别各种超声诊断的疾病过程，包括肝脏、胰腺、肾上腺、肾脏、胃肠道、血管和胸部起源的疾病，所有这些都可能导致 RUQ 疼痛。在某些情况下，根据临床情况和超声检查结果，可以考虑随后的计算机断层扫描、磁共振 (MR) 成像、MR 胰胆管造影或胆管闪烁显像。熟悉可能表现为 RUQ 疼痛的胆囊和胆管树以外的疾病过程谱以及在美国对这些替代疾病的识别对于早期诊断和适当管理至关重要。初次超声诊断可以减少不必要的成像及其后果，包括超额成本、辐射暴露、肾毒性对比剂的使用和诊断时间，从而转化为改善患者护理和结果。本文 (a)回顾使用器官系统方法在 US 可识别的 RUQ 疼痛的原因，(b)说明在美国出现的每个器官系统的选择条件与多模态成像相关，以及(c)讨论这些的相关病理生理学和治疗实体以帮助有效地指导管理。

SA-CME 学习目标

完成此基于期刊的 SA-CME 活动后，参与者将能够：

列出在 RUQ US 使用器官系统方法可识别的 RUQ 疼痛的原因。
识别每种疾病的临床和影像学特征，包括复杂特征。
讨论在美国就诊于急诊室的有明确原因的 RUQ 疼痛患者的相关病理生理学和下一步适当的管理步骤。

介绍

超声检查 (US) 是初步评估急性右上腹 (RUQ) 疼痛的首选成像方式，特别是在急诊科 (ED) 环境中。美国放射学会 (ACR) 适用于美国的标准对具有适当临床适应症的患者的评分为 9 分（满分 9 分）。RUQ 疼痛有多种不同的考虑因素，US 是一种快速、经济有效的实时动态模式，它不使用电离辐射或肾毒性静脉造影剂，并提供明确的诊断或至少相当缩小的鉴别列表可能性。

绝大多数情况下，胆囊或胆道疾病，特别是胆囊炎和胆总管结石，是临床怀疑 RUQ 疼痛的罪魁祸首。然而，尽管急性胆囊炎是就诊于 ED 的患者 RUQ 疼痛最常见的可诊断原因，但超过三分之一的患者有其他原因引起的 RUQ 疼痛。标准 RUQ US 包括多个器官系统，并且可以识别在 US 可诊断的各种疾病过程，包括肝脏、胰腺、肾上腺、肾脏、胃肠道、血管和胸部疾病，所有这些都可能表现为 RUQ 疼痛（表 1）。因此，熟悉可能表现为 RUQ 疼痛的胆囊和胆管树以外的疾病过程谱以及美国对这些替代原因的认识对于早期准确诊断和有效的适当管理至关重要。

表 1：

Adrenal

肾上腺

Adrenal hemorrhage

肾上腺出血

Adrenal mass (benign, malignant)

肾上腺肿块(良性、恶性)

Gallbladder/biliary

胆囊/胆汁

Acute cholecystitis

急性胆囊炎

Chronic cholecystitis

慢性胆囊炎

Cholelithiasis

胆石症

Acalculous cholecystitis

非结石性胆囊炎

Gallbladder torsion

胆囊扭转

Gallbladder carcinoma/metastasis

胆囊癌/转移

Postcholecystectomy complications

胆囊切除术后并发症

Choledocholithiasis

胆总管结石

Mirizzi syndrome

Mirizzi综合征

Cholangitis

胆管炎

Bilary necrosis

双侧坏死

Cholangiocarcinoma

胆管癌

Gastrointestinal

胃肠

Subhepatic appendicitis

肝下阑尾炎

Hepatic flexure colitis

肝曲结肠炎

Bowel obstruction

肠梗阻

Perforated viscus

穿孔性内脏

Gastrointestinal neoplasm

胃肠道肿瘤

Bowel ischemia

肠缺血

Gastritis

胃炎

Peptic ulcer disease

消化性溃疡病

Hepatic

肝性

Hepatic steatosis

肝脂肪变性

Acute hepatitis

急性肝炎

Liver abscess

肝脓肿

Liver neoplasm without or with tumoral hemor-

没有或伴有肿瘤血液的肝肿瘤-

rhage (hepatocellular adenoma, hepatocellular

肝细胞腺瘤，肝细胞腺瘤

carcinoma, metastases)

癌、转移)

Pancreatic

胰腺

Pancreatic neoplasm

胰腺肿瘤

Pancreatitis

胰腺炎

Thoracic

胸椎

Right lower lobe (RLL) pneumonia

右下叶肺炎

Right lung base pulmonary infarct

右肺基底性肺梗死

Chest wall mass

胸壁肿块

Pleural effusion

胸腔积液

Urologic

泌尿学

Obstructive urolithiasis

梗阻性尿路结石

Acute bacterial pyelonephritis

急性细菌性肾盂肾炎

Pyonephrosis

肾盂坏死

Emphysematous pyelonephritis

气肿性肾盂肾炎

Renal abscess

肾脓肿

Subcasular hematoma secondary to hemor-

血肿继发于血肿-

rhagic neoplasm (angiomyolipoma, renal cell

Rhagic肿瘤(血管平滑肌脂肪瘤，肾细胞

carcinoma)

(癌)

Ruptured renal cyst

破裂肾囊肿

Vascular

血管

Portal vein thrombosis (bland and malignant)

门静脉血栓形成(平缓和恶性)

Budd- Chiari syndrome (BCS)

Budd-Chiari综合征(BCS)

Hepatic artery compromise

肝动脉妥协

对于那些需要及时干预的疾病，如肾盂肾炎和阑尾炎等，早期准确诊断尤为重要。在某些情况下，随后的计算机断层扫描 (CT)、磁共振 (MR) 成像包括 MR 胰胆管造影 (MRCP) 或胆管闪烁显像可被视为下一个合适的治疗方法，具体取决于临床情况和 US 发现（图 1）。

Patient presents to the ED给教育署的病人礼物

with RUQ pain
有RUQ疼痛

AC is the most commonly suspected diagnosis among the
AC是最常被怀疑的诊断。

differential diagnosis considerations
鉴别诊断考虑

RUQ US is the first-line modality to
RUQ US是

evaluate for AC
AC评价

RUQ US equivocal for AC
RUQ美国对AC模棱两可

RUQ US is diagnostic for
RUQ US诊断

RUQ US excludes AC or suggests
RUQ US不包括AC或建议

AC
交流

an alternative diagnosis
另一种诊断

Perform a hepatobiliary scintigraphy
做肝胆显像

If an alternative
如果另一个选择

If US excludes AC but
如果我们不包括AC但是

(MR imaging without intravenous contrast
(MR成像无静脉造影)

diagnosis is definitive
诊断是确定的

is equivocal for an
模棱两可

medium in pregnant patients)
孕妇的培养基)

at US, proceed to
在美国，继续

alternative diagnosis,
另一种诊断，

appropriate
适当

CT or MR imaging
CT或MR成像

management
管理

may be considered
可考虑

Proceed to appropriate
进行适当的

management
管理

因 RUQ 疼痛到 ED 就诊的患者的影像检查算法

美国对 RUQ 疼痛的评估

标准的 RUQ US 检查包括对肝脏、胆囊、肝内和肝外胆管、胰腺、右肾和脉管系统的专门评估，每个 RUQ US 检查都应从这些器官中获取标准图像（表2 )。根据患者的临床表现、临床发现和标准 RUQ US 图像上的发现，可能需要获取超出标准方案的额外图像，以对 RUQ 疼痛进行全面评估，为个体患者量身定制。

表 2.标准 RUQ US 的成像协议*

Liver

肝

Gray- scale transverse and longitudinal US images through the right hepatic lobe, left hepatic

经右肝叶、左肝的灰阶横向和纵向超声图像

lobe, and caudate lobe

叶和尾状叶

Gray-scale US images through the hepatic dome to include the right diaphragm and pleural

灰阶超声图像穿过肝圆顶，包括右膈和胸膜。

space

空间

Galbladder

膀胱

Gray-scale transverse and longitudinal US images through the gallbladder, evaluated in at

灰阶横向和纵向超声图像，经胆囊，评估在

least two different patient positions

至少有两个不同的病人位置

Gray-scale transverse US image of the gallbladder, with measurement of gallbladder wall

胆囊灰阶横向超声图像与胆囊壁测量

thickness

厚度

Assessment for a sonographic Murphy sign

一种超声墨菲征的评估

Biliary tract

胆道

Gray -scale and color Doppler' longitudinal US images of the common bile duct, without

无胆总管灰阶和彩色多普勒纵向超声图像

and with measurement of diameter in the proximal, mid-, and distal aspects

并测量近、中、远端的直径。

Color Doppler USt images of the right and left hepatic lobes to assess for intrahepatic

彩色多普勒超声对肝内肝左、右叶的评价

biliary ductal dilatation

胆管扩张

Pancreas

胰腺

Gray-scale transverse and longitudinal US images through the pancreatic head, uncinate pro-

灰阶横向和纵向超声图像穿过胰头，钩突-

cess, body, and tail, as visible

身体和尾巴，如可见的

Right kidney

右肾

Gray-scale longitudinal US image without and with measurement of renal length

不测量肾脏长度的灰阶纵向超声图像

Gray-scale transverse US images through the upper, mid-, and lower poles

灰度横向图像通过上，中，下极。

Color Doppler US image at the renal hilum*

肾门彩色多普勒超声图像*

Vasculature

血管学

Gray-scale transverse and longitudinal US images of the aorta and inferior vena cava (IVC)

主动脉和下腔静脉的灰阶横向和纵向超声图像(IVC)

Gray-scale transverse and longitudinal images of the hepatic veins and main portal vein

肝静脉和主门静脉的灰度横向和纵向图像

Color Doppler US image to assess the patency of the portosplenic confluence

彩色多普勒超声评价门静脉合流通畅性

*标准 RUQ US 考试所需的图像。如果在获取这些标准协议图像期间发现异常，则应获取其他图像。

†彩色多普勒超声可用于区分肝动脉和门静脉与胆管。

‡彩色多普勒 US 用于区分突出的肺门血管和收集系统。

标准 RUQ US 协议的视野范围内有几个额外的结构，它们可能是 RUQ 疼痛的来源。例如，可以对右肺基底和右胸膜腔进行实时评估（评估肝穹窿时）；右肾上腺（评估肝肾界面时）；肝曲、右结肠和阑尾（评估肝脏和右肾下缘时）；胃和十二指肠（评估肝门和胰腺时）；和主动脉分支（评估上腹主动脉时）。图 2）。

图 2a。 (a)照片显示了美国评估肝脏（灰色椭圆形 1）、胆囊（灰色椭圆形 2）和胰腺和上腹部区域（灰色椭圆形 3）的地形区域。肝内胆管树和肝内肝血管系统的评估也在肝脏的地形区域（灰色椭圆形 1）中进行。门户结构的评估是在这三个区域的交汇处进行的。 (b-d)照片显示了美国评估右肾（灰色椭圆形 4）和右胸膜腔和右肺基底（灰色椭圆形 5）的地形区域。右侧肾上腺异常的评估可以实时进行，同时观察肝肾界面（灰色椭圆 4 的上边缘），并通过在纵向平面中逐渐向内侧移动超声探头，获得临床所需的图像。(e)照片显示了美国评估下腔静脉（灰色椭圆形 5a）和主动脉（灰色椭圆形 5b）的地形区域。如果临床合适，还可以在观察主动脉同时获得额外的非标准图像时评估腹腔动脉和肠系膜上动脉及其各自分支的异常情况。（F）照片显示了 US 评估肝曲（灰色椭圆形 6）和右结肠（灰色椭圆形 7）的地形区域。阑尾如果异常，也可以位于这些区域。虽然对这些结构的专门评估不是标准 RUQ US 的一部分，但可以在评估肝脏、右肾和肝肾界面的下边缘时实时观察这些区域。如果临床需要，可以对这些区域的肠道进行图像采集。同样，膀胱评估（灰色椭圆形 8）不是标准 RUQ US 协议的一部分；然而，

图 2b。 (a)照片显示了美国评估肝脏（灰色椭圆形 1）、胆囊（灰色椭圆形 2）和胰腺和上腹部区域（灰色椭圆形 3）的地形区域。肝内胆管树和肝内肝血管系统的评估也在肝脏的地形区域（灰色椭圆形 1）中进行。门户结构的评估是在这三个区域的交汇处进行的。 (b-d)照片显示了美国评估右肾（灰色椭圆形 4）和右胸膜腔和右肺基底（灰色椭圆形 5）的地形区域。右侧肾上腺异常的评估可以实时进行，同时观察肝肾界面（灰色椭圆 4 的上边缘），并通过在纵向平面中逐渐向内侧移动超声探头，获得临床所需的图像。(e)照片显示了美国评估下腔静脉（灰色椭圆形 5a）和主动脉（灰色椭圆形 5b）的地形区域。如果临床合适，还可以在观察主动脉同时获得额外的非标准图像时评估腹腔动脉和肠系膜上动脉及其各自分支的异常情况。（F）照片显示了 US 评估肝曲（灰色椭圆形 6）和右结肠（灰色椭圆形 7）的地形区域。阑尾如果异常，也可以位于这些区域。虽然对这些结构的专门评估不是标准 RUQ US 的一部分，但可以在评估肝脏、右肾和肝肾界面的下边缘时实时观察这些区域。如果临床需要，可以对这些区域的肠道进行图像采集。同样，膀胱评估（灰色椭圆形 8）不是标准 RUQ US 协议的一部分；然而，

图 2c。 (a)照片显示了美国评估肝脏（灰色椭圆形 1）、胆囊（灰色椭圆形 2）和胰腺和上腹部区域（灰色椭圆形 3）的地形区域。肝内胆管树和肝内肝血管系统的评估也在肝脏的地形区域（灰色椭圆形 1）中进行。门户结构的评估是在这三个区域的交汇处进行的。 (b-d)照片显示了美国评估右肾（灰色椭圆形 4）和右胸膜腔和右肺基底（灰色椭圆形 5）的地形区域。右侧肾上腺异常的评估可以实时进行，同时观察肝肾界面（灰色椭圆 4 的上边缘），并通过在纵向平面中逐渐向内侧移动超声探头，获得临床所需的图像。(e)照片显示了美国评估下腔静脉（灰色椭圆形 5a）和主动脉（灰色椭圆形 5b）的地形区域。如果临床合适，还可以在观察主动脉同时获得额外的非标准图像时评估腹腔动脉和肠系膜上动脉及其各自分支的异常情况。（F）照片显示了 US 评估肝曲（灰色椭圆形 6）和右结肠（灰色椭圆形 7）的地形区域。阑尾如果异常，也可以位于这些区域。虽然对这些结构的专门评估不是标准 RUQ US 的一部分，但可以在评估肝脏、右肾和肝肾界面的下边缘时实时观察这些区域。如果临床需要，可以对这些区域的肠道进行图像采集。同样，膀胱评估（灰色椭圆形 8）不是标准 RUQ US 协议的一部分；然而，

图 2d。 (a)照片显示了美国评估肝脏（灰色椭圆形 1）、胆囊（灰色椭圆形 2）和胰腺和上腹部区域（灰色椭圆形 3）的地形区域。肝内胆管树和肝内肝血管系统的评估也在肝脏的地形区域（灰色椭圆形 1）中进行。门户结构的评估是在这三个区域的交汇处进行的。 (b-d)照片显示了美国评估右肾（灰色椭圆形 4）和右胸膜腔和右肺基底（灰色椭圆形 5）的地形区域。右侧肾上腺异常的评估可以实时进行，同时观察肝肾界面（灰色椭圆 4 的上边缘），并通过在纵向平面中逐渐向内侧移动超声探头，获得临床所需的图像。(e)照片显示了美国评估下腔静脉（灰色椭圆形 5a）和主动脉（灰色椭圆形 5b）的地形区域。如果临床合适，还可以在观察主动脉同时获得额外的非标准图像时评估腹腔动脉和肠系膜上动脉及其各自分支的异常情况。（F）照片显示了 US 评估肝曲（灰色椭圆形 6）和右结肠（灰色椭圆形 7）的地形区域。阑尾如果异常，也可以位于这些区域。虽然对这些结构的专门评估不是标准 RUQ US 的一部分，但可以在评估肝脏、右肾和肝肾界面的下边缘时实时观察这些区域。如果临床需要，可以对这些区域的肠道进行图像采集。同样，膀胱评估（灰色椭圆形 8）不是标准 RUQ US 协议的一部分；然而，

图 2e。 (a)照片显示了美国评估肝脏（灰色椭圆形 1）、胆囊（灰色椭圆形 2）和胰腺和上腹部区域（灰色椭圆形 3）的地形区域。肝内胆管树和肝内肝血管系统的评估也在肝脏的地形区域（灰色椭圆形 1）中进行。门户结构的评估是在这三个区域的交汇处进行的。 (b-d)照片显示了美国评估右肾（灰色椭圆形 4）和右胸膜腔和右肺基底（灰色椭圆形 5）的地形区域。右侧肾上腺异常的评估可以实时进行，同时观察肝肾界面（灰色椭圆 4 的上边缘），并通过在纵向平面中逐渐向内侧移动超声探头，获得临床所需的图像。(e)照片显示了美国评估下腔静脉（灰色椭圆形 5a）和主动脉（灰色椭圆形 5b）的地形区域。如果临床合适，还可以在观察主动脉同时获得额外的非标准图像时评估腹腔动脉和肠系膜上动脉及其各自分支的异常情况。（F）照片显示了 US 评估肝曲（灰色椭圆形 6）和右结肠（灰色椭圆形 7）的地形区域。阑尾如果异常，也可以位于这些区域。虽然对这些结构的专门评估不是标准 RUQ US 的一部分，但可以在评估肝脏、右肾和肝肾界面的下边缘时实时观察这些区域。如果临床需要，可以对这些区域的肠道进行图像采集。同样，膀胱评估（灰色椭圆形 8）不是标准 RUQ US 协议的一部分；然而，

图 2f。 (a)照片显示了美国评估肝脏（灰色椭圆形 1）、胆囊（灰色椭圆形 2）和胰腺和上腹部区域（灰色椭圆形 3）的地形区域。肝内胆管树和肝内肝血管系统的评估也在肝脏的地形区域（灰色椭圆形 1）中进行。门户结构的评估是在这三个区域的交汇处进行的。 (b-d)照片显示了美国评估右肾（灰色椭圆形 4）和右胸膜腔和右肺基底（灰色椭圆形 5）的地形区域。右侧肾上腺异常的评估可以实时进行，同时观察肝肾界面（灰色椭圆 4 的上边缘），并通过在纵向平面中逐渐向内侧移动超声探头，获得临床所需的图像。(e)照片显示了美国评估下腔静脉（灰色椭圆形 5a）和主动脉（灰色椭圆形 5b）的地形区域。如果临床合适，还可以在观察主动脉同时获得额外的非标准图像时评估腹腔动脉和肠系膜上动脉及其各自分支的异常情况。（F）照片显示了 US 评估肝曲（灰色椭圆形 6）和右结肠（灰色椭圆形 7）的地形区域。阑尾如果异常，也可以位于这些区域。虽然对这些结构的专门评估不是标准 RUQ US 的一部分，但可以在评估肝脏、右肾和肝肾界面的下边缘时实时观察这些区域。如果临床需要，可以对这些区域的肠道进行图像采集。同样，膀胱评估（灰色椭圆形 8）不是标准 RUQ US 协议的一部分；然而，

在对肝脏进行超声评估期间（图 2a），如果患者能够忍受深吸气和屏气指令，则肋下入路可以使肝脏几乎完全可视化。如果需要肋间入路来评估肋缘以上的肝脏部分，超声探头应放置在肋间，并以倾斜的方式与肋骨平行排列。在每个肋间隙，超声探头应向上和向下倾斜，以观察每个肋骨上方和下方的肝实质，直到看到完整的肝脏。

评估异常肝实质回声和回声纹理、肝表面结节、肿块病变、肝内外导管异常以及肝内血管异常是评估该区域时应包括的项目。注意右肺底部和右胸膜腔可以识别 RUQ 疼痛的胸内原因（表 1，图 2a）。美国对胆囊的评估（图 2a) 包括评估胆囊的形状、大小、壁以及腔内和腔外异常。评估应在至少两种不同的患者体位（仰卧位、左侧卧位、直立位或俯卧位）下进行。必须评估换能器分级压力下是否存在最大强度的疼痛（超声墨菲征）。美国对胰腺的评估（图 2a) 包括评估胰腺形状、大小和回声性。应观察胰管扩张、实质异常（包括肿块病变）和胰周聚集或肿块。在评估胰腺时，可以评估门脾汇合处的通畅情况以及胃和十二指肠的异常情况（图 2a）。在评估主动脉时，可以观察到腹腔动脉和肠系膜上动脉。

RUQ 疼痛的肝脏原因

肝脏固有的异常，包括急性肝炎、伴有肝肿大和包膜扩张的肝脂肪变性、肝脓肿和肝肿瘤，无或伴有肿瘤内出血，均可导致 RUQ 疼痛，临床上可与胆囊或胆道疼痛相似。

在许多情况下，由肝脏引起的 RUQ 疼痛与肝囊扩张有关，这可能是由炎症、水肿和/或各种潜在原因造成的占位效应引起的。
没有相关出血的良性和恶性肿瘤如果位置大或位于包膜下，可引起包膜扩张。肿瘤出血的并发症可引起与血肿相关的肝包膜（Glisson 包膜）膨胀或破裂引起的急性 RUQ 疼痛。

急性肝炎

肝实质的急性炎症可由多种潜在原因引起，包括病毒、寄生虫或细菌感染、药物反应、缺血和自身免疫功能障碍。急性肝炎最终是临床诊断，肝脏影像学表现正常并不能排除急性肝炎。

急性肝脏炎症时，肝脏肿大，引起肝包膜膨胀，可表现为急性RUQ痛。肝肿大可能是超声检查中最敏感的发现，在锁骨中线肝长度超过 15.5 cm 或在正常左叶大小的情况下，肝右叶延伸至肾下极下方。肝脏炎症也可能出现肝脏回声减弱、门静脉壁增厚（图 3a）和继发性胆囊壁增厚（图 3b ）. 在低回声水肿性肝实质背景下出现明显的门静脉三联征的“星空”外观通常归因于急性肝炎，但该迹象已被证明既不敏感也不特异。

图 3a。一名有多种物质使用史的 34 岁女性继发于可卡因相关血管损害的急性肝炎和肝功能衰竭，该女性因 RUQ 疼痛恶化 2 天就诊于急诊科。实验室研究显示肝酶和胆红素水平显着升高以及可卡因使用的证据。（a）通过肝门的横向灰度超声图像显示右、左和主要门静脉的壁（箭头）增厚，水肿性低回声肝脏内的门静脉三联征增加突出。(二) 通过胆囊的横向灰度超声图像显示由于肝功能障碍导致的明显胆囊壁增厚（箭头），特别是没有扩张或胆结石的存在，提示急性胆囊内源性炎症。

图 3b。一名有多种物质使用史的 34 岁女性继发于可卡因相关血管损害的急性肝炎和肝功能衰竭，该女性因 RUQ 疼痛恶化 2 天就诊于急诊科。实验室研究显示肝酶和胆红素水平显着升高以及可卡因使用的证据。（a）通过肝门的横向灰度超声图像显示右、左和主要门静脉的壁（箭头）增厚，水肿低回声肝脏内的门静脉三联征增加突出。(二) 通过胆囊的横向灰度超声图像显示由于肝功能障碍导致的明显胆囊壁增厚（箭头），特别是没有扩张或胆结石的存在，提示急性胆囊内源性炎症。

US、CT 和 MR 成像发现可能包括肝肿大、门静脉周围水肿和门静脉周围淋巴结肿大。支持急性肝炎临床和影像学诊断的实验室检查结果包括天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶和 γ-谷氨酰转移酶水平升高以及低白蛋白血症。

肝脓肿

肝脓肿是最常见的内脏脓肿类型，可归类为化脓性或寄生虫性，并在超声检查结果阳性时引起 RUQ 疼痛。化脓性脓肿可由细菌或真菌引起，了解患者的病史、危险因素和表现有助于做出正确诊断。据报道，早期诊断和及时干预可将死亡率从 65% 降低到 2%–12%。

化脓性脓肿——

化脓性肝脓肿可由来自胃肠道的门静脉血源性接种引起，如憩室炎或阑尾炎，或在全身感染如败血症或心内膜炎时通过肝动脉引起。邻近结构的感染可能导致感染的直接扩展，例如右下叶 (RLL) 肺炎。其他感染途径包括上行性胆管炎和直接接种，例如穿透性创伤或侵入性手术。

北美的大多数化脓性脓肿是多种微生物，其中大肠杆菌和肺炎克雷伯菌是所有患者中最常见的致病菌。纯真菌或混合真菌和细菌脓肿在免疫功能低下的患者中发生的频率更高，例如患有恶性肿瘤或人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染的患者。大约 50% 的病例没有检测到来源，只有 50% 的病例血培养呈阳性。孤立性脓肿通常是隐源性的。多发性脓肿提示通过门静脉或肝动脉的血行播散或上行胆管炎。

肝脓肿的临床表现各不相同。发烧（70%–90% 的患者）和 RUQ 疼痛（50%–75%）可以模仿急性胆囊疾病。或者，可能会出现模糊、惰性和全身症状，甚至相对没有症状。在肝脓肿的情况下，肝脏的生化异常是非特异性的；然而，天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶和总胆红素水平升高和低白蛋白血症通常表现出来。

US 和 CT 对检测化脓性肝脓肿的敏感性分别为 85% 和 97%。化脓性肝脓肿的大小、数量和位置会影响超声检查的敏感性，肝 VIII 段中较小的孤立性脓肿对诊断的总体敏感性最低。微脓肿在超声通常表现为低回声结节，可能是明显的、不明确的或融合的。较大的脓肿回声增强或减弱，内部可能有碎屑和气体灶。脓肿可能是单个非分房集合，单个多房集合，内有回声和碎屑（图 4a），外观为实性或部分实性，或可能有肝脏多灶性受累）。

图 4a。62 岁男性化脓性肝脓肿，因 RUQ 疼痛、发热和白细胞增多而就诊于急诊科。(a)通过肝脏的纵向彩色多普勒超声图像显示一个不均匀的多房实质内病变 ( * )，具有回声的内部隔膜和碎屑以及显着的穿透（箭头）。可以看到外周和间隔血流，但在小房中没有内部血流。(b)相应的矢状位增强 CT 图像显示多房脓肿 ( *)，产生簇符号。组织学分析证实了多种微生物剂的存在，包括最常见的致病剂大肠杆菌。

图 4b。62 岁男性化脓性肝脓肿，因 RUQ 疼痛、发热和白细胞增多而就诊于急诊科。(a)通过肝脏的纵向彩色多普勒超声图像显示一个不均匀的多房实质内病变 ( * )，具有回声的内部隔膜和碎屑以及显着的穿透（箭头）。可以看到外周和间隔血流，但在小房中没有内部血流。(b)相应的矢状位增强 CT 图像显示多房脓肿 ( *)，产生簇符号。组织学分析证实了多种微生物剂的存在，包括最常见的致病剂大肠杆菌。

寻找潜在的胆道原因至关重要，因为阻塞胆道结石或肿瘤可导致胆管炎和胆管周围脓肿。一些脓肿很难与实体性坏死性肿瘤区分开来。然而，通过传播增加的存在表明内部碎片的囊性病变而不是坏死，尽管在其他方面呈囊性外观的肿块。在彩色多普勒 US 中可以看到外周和间隔血流。然而，充满碎片的空腔本身仍然是无血管的。增强 CT 可显示多房囊性肿块，周围实质水肿。低衰减小室聚集成单个较大的脓肿腔产生“簇征”（图 4b）。MR 成像通常显示中央 T1 低信号和 T2 高信号，尽管内部 T1 和 T2 信号强度可能随蛋白质含量而变化。

寄生虫性脓肿——由寄生虫溶组织内阿米巴引起的阿米巴脓肿是阿米巴病的肠外并发症。感染在中美洲和南美洲、非洲和亚洲部分地区流行。 E histolytica通过来自结肠的门静脉血行传播。阿米巴脓肿患者通常是成年男性，表现为发热、RUQ 疼痛和咳嗽。影像学表现可能与化脓性脓肿相似。然而，近期到过流行地区的旅行史以及支持性实验室数据，包括总胆红素和转氨酶水平轻度升高以及低白蛋白血症，可以帮助确定诊断。

阿米巴脓肿的典型超声特征包括具有内部回声的均匀低回声病变和不易察觉的壁，并通过传播增加。在增强 CT 上，阿米巴脓肿将表现为圆形液体衰减病变，边缘强化和周围水肿。内部隔膜和液体碎片水平通常是相关的特征。肝外延伸相对常见。MR 成像显示病灶具有低 T1 和高 T2 信号强度；也可以识别出病灶周围水肿。

细粒棘球绦虫是棘球蚴病或棘球蚴病中最常见的有机体。患者因摄入绦虫卵而感染，肝脏是最常见的受累器官。肝包虫病的临床表现差异很大，从无症状到出现黄疸、严重的 RUQ 疼痛、可触及的 RUQ 肿块和过敏反应。US 的表现取决于疾病的分期，范围可以从壁几乎察觉不到的无回声单房囊肿到含有子囊肿的高回声壁的多分隔囊肿。在后期阶段，可能会形成部分或完全钙化的壁。

非创伤性出血性肝损伤

最常见的表现为自发性非创伤性出血的肝肿瘤是肝细胞腺瘤和肝细胞癌。极少数情况下，局灶性结节性增生、巨大血管瘤、紫癜和转移性病变可发生出血。在没有外伤或抗凝的情况下引起肝出血的其他全身性原因包括溶血、肝酶升高和低血小板计数 (HELLP) 综合征或淀粉样变性。

出血性肝细胞腺瘤。肝细胞腺瘤（也称为肝腺瘤）最常见于育龄妇女，通常在使用口服避孕药的情况下。其他高危人群包括有使用含雄激素类固醇史、继发于 β-地中海贫血的铁过载和 1 型糖原贮积病的患者，无论性别如何。腺瘤可能是单发的 (80%) 或多发的 (20%)，并且可能在临床上是无声的，特别是如果它们相对于肝包膜较小或较深，在病变和肝脏表面之间有介入的肝实质。然而，可能会发生自发性出血，特别是在多发或大腺瘤的情况下。包膜下位置由于包膜扩张导致 RUQ 疼痛，并且由于包膜破裂时大量出血进入腹膜腔，也会增加大量腹腔积血的风险。

由于内部脂质含量相对较高，非出血性腺瘤在超声可能出现高回声。相比之下，出血性腺瘤可能表现为不均匀的低回声，具有内部高回声区域，或作为与液体和内部回声相关的高回声肿块，在灰度 US 表示肿瘤内出血（图 5a）。可见包膜下血肿和腹膜内出血，尤其是包膜旁出血性病变，最常见的表现为游离液体伴弥漫性内部回声（图 5c）。

图 5a。34 岁女性出血性肝细胞腺瘤伴腹腔积血，因急性 RUQ 疼痛就诊于急诊科。(a) RUQ 的横向灰度 US 图像显示了一个边界相对明确的异质肝肿块（虚线圆圈），具有高回声和低回声区域，表明内在高回声肝细胞腺瘤内有内部出血。(b) 横向彩色多普勒超声图像显示肝细胞腺瘤周围的突出血管。（C）同时获得的纵向经阴道超声图像显示复杂的游离液体，在子宫附近有弥漫性均匀回声（*），表明腹腔积血延伸到骨盆。 (d)在同一 ED 就诊期间获得的后续轴向晚期动脉对比增强 CT 图像显示右肝叶内相应的动脉增强异质实质内病变（箭头）。在更延迟的阶段看到冲刷（未显示）。

图 5b。34 岁女性出血性肝细胞腺瘤伴腹腔积血，因急性 RUQ 疼痛就诊于急诊科。(a) RUQ 的横向灰度 US 图像显示了一个边界相对明确的异质肝肿块（虚线圆圈），具有高回声和低回声区域，表明内在高回声肝细胞腺瘤内有内部出血。(b) 横向彩色多普勒超声图像显示肝细胞腺瘤周围的突出血管。（C）同时获得的纵向经阴道超声图像显示复杂的游离液体，在子宫附近有弥漫性均匀回声（*），表明腹腔积血延伸到骨盆。 (d)在同一 ED 就诊期间获得的后续轴向晚期动脉对比增强 CT 图像显示右肝叶内相应的动脉增强异质实质内病变（箭头）。在更延迟的阶段看到冲刷（未显示）。

图 5c。34 岁女性出血性肝细胞腺瘤伴腹腔积血，因急性 RUQ 疼痛就诊于急诊科。(a) RUQ 的横向灰度 US 图像显示了一个边界相对明确的异质肝肿块（虚线圆圈），具有高回声和低回声区域，表明内在高回声肝细胞腺瘤内有内部出血。(b) 横向彩色多普勒超声图像显示肝细胞腺瘤周围的突出血管。（C）同时获得的纵向经阴道超声图像显示复杂的游离液体，在子宫附近有弥漫性均匀回声（*），表明腹腔积血延伸到骨盆。 (d)在同一 ED 就诊期间获得的后续轴向晚期动脉对比增强 CT 图像显示右肝叶内相应的动脉增强异质实质内病变（箭头）。在更延迟的阶段看到冲刷（未显示）。

图 5d。34 岁女性出血性肝细胞腺瘤伴腹腔积血，因急性 RUQ 疼痛就诊于急诊科。(a) RUQ 的横向灰度 US 图像显示了一个边界相对明确的异质肝肿块（虚线圆圈），具有高回声和低回声区域，表明内在高回声肝细胞腺瘤内有内部出血。(b) 横向彩色多普勒超声图像显示肝细胞腺瘤周围的突出血管。（C）同时获得的纵向经阴道超声图像显示复杂的游离液体，在子宫附近有弥漫性均匀回声（*），表明腹腔积血延伸到骨盆。 (d)在同一 ED 就诊期间获得的后续轴向晚期动脉对比增强 CT 图像显示右肝叶内相应的动脉增强异质实质内病变（箭头）。在更延迟的阶段看到冲刷（未显示）。

彩色多普勒超声可显示肿块周围的显着血管（图 5b）。随后经常进行多期 CT，尤其是在担心肝细胞腺瘤破裂时。在增强 CT 和 MR 成像中，腺瘤通常边界清楚，动脉增强（图5d），随后阶段出现冲洗。在非增强 CT 中，出血性腺瘤提示为肿瘤内高密度伴相邻包膜下血肿或高密度游离腹腔积液，特别是在高危人群中，例如怀孕患者或服用口服避孕药的患者。

出血性肝细胞癌。- 出血性肝细胞癌 (HCC) 是一种原发性上皮性肝恶性肿瘤，在全世界和美国的患病率都在增加。80% 的 HCC 发生在肝硬化患者身上。在肝硬化患者中，每年 HCC 的发病率在 2% 到 8% 之间。

HCC破裂是一种外科急症，死亡率很高。在亚洲和非洲的流行地区，大约 7%–14% 的病例发生破裂，是男性患者自发性非创伤性急性腹腔积血的最常见原因。相比之下，据报道西方国家 HCC 破裂的患病率不到 3%。与亚洲和非洲人群相比，这种差异归因于乙型肝炎和丙型肝炎的患病率较低，尽管报告的差异也可能是造成这种明显差异的原因。

发生瘤内出血时，最初出血可能相对较少，但可进展为包膜下出血，最后通过肝包膜破裂进入腹膜腔。肝包膜的急性膨胀导致相关的上腹或 RUQ 疼痛。

在超声图像上，肿瘤内出血可能表现为复杂的肿块，具有囊性和实性成分，并且回声不同，这取决于肿瘤内血液制品的年龄。包膜破裂导致腹腔内游离液体，最常见的是急性情况下复杂的游离液体，尽管值得注意的是，无回声液体可以反映活动性出血的超急性血液。

RUQ 疼痛的胰腺原因

患有胰腺疾病的患者通常表现为向后放射的上腹痛，但他们也可以表现为 RUQ 疼痛。CT、MR 成像和内窥镜 US 是专用胰腺成像的传统选择方式，但非特异性 RUQ 疼痛患者通常最初使用 RUQ US 成像，这也可能揭示一系列胰腺疾病。

急性胰腺炎

胰腺的急性炎症通常归因于阻塞性胆结石、饮酒以及使用某些药物，例如类固醇和含磺胺的药物。尽管如此，许多病例是特发性的。报告的急性胰腺炎中超声异常的患病率范围为 33% 至 90%，包括胰周炎症、胰腺实质异质性、腺体回声降低、腹侧胰腺边缘模糊和腺体增大（图 6a）。

图 6a。一名 25 岁女性患胆石性胰腺炎，因 RUQ 疼痛就诊于急诊科。(a)横向灰度 US 图像显示胰腺轻度水肿，腹侧边缘不规则模糊，胰周液低回声 ( * )。 (b)胆囊横向灰度超声图像显示分层回声胆结石（箭头）。（C）轴位增强 CT 图像显示沿胰腺前缘的液体（箭头），炎性股线延伸到肾周脂肪（箭头）。

图 6b。一名 25 岁女性患胆石性胰腺炎，因 RUQ 疼痛就诊于急诊科。(a)横向灰度 US 图像显示胰腺轻度水肿，腹侧边缘不规则模糊，胰周液低回声 ( * )。 (b)胆囊横向灰度超声图像显示分层回声胆结石（箭头）。（C）轴位增强 CT 图像显示沿胰腺前缘的液体（箭头），炎性股线延伸到肾周脂肪（箭头）。

图 6c。一名 25 岁女性患胆石性胰腺炎，因 RUQ 疼痛就诊于急诊科。(a)横向灰度 US 图像显示胰腺轻度水肿，腹侧边缘不规则模糊，胰周液低回声 ( * )。 (b)胆囊横向灰度超声图像显示分层回声胆结石（箭头）。（C）轴位增强 CT 图像显示沿胰腺前缘的液体（箭头），炎性股线延伸到肾周脂肪（箭头）。

超声诊断急性胰腺炎的复杂性在于疾病过程中的发现和某些发现的相对主观性质，特别是实质异质性和腹侧边缘模糊的特征。胰腺应该是腹腔内回声最强的实体器官，胰腺低回声可以作为胰腺炎的有用指标。然而，应谨慎使用此参数，因为同一群胰腺炎患者往往会因肝脂肪变性而出现强回声肝实质，从而混淆了胰腺回声的相对评估。

当确定胰腺炎时，应进行仔细的 US 评估胆结石和胆总管结石（图 6b），因为与 US 相比，超过 25% 的胆结石在 CT 上是隐匿的。后续 CT 不是诊断所必需的，但可以在诊断不确定的情况下进行（例如，排除其他诊断）、出现器官衰竭或其他严重胰腺炎临床或实验室特征的患者，以及评估并发症（例如, 坏死, 胰周积液 [图 6c]，和肠系膜静脉血栓形成）。

胰腺囊肿和肿瘤

胰腺囊肿可能是良性或恶性的，随着年龄的增长而增加，并且通常是偶然的。这些在 70% 的患者中是无症状的，但它们可能表现为腹痛或背痛。与疼痛相关的囊肿更有可能发生恶性或癌前病变。急性表现可能与内部自发性出血、重叠感染、阻塞性胰腺炎或与远端胆总管占位效应的胰头病变相关的胆绞痛有关。

胰腺肿瘤可以是实性的或囊性的。实体病变包括胰腺腺癌、胰腺神经内分泌肿瘤、实体假乳头状瘤、胰腺淋巴瘤和转移瘤。囊性肿瘤包括浆液性囊腺瘤、粘液性囊性肿瘤和导管内乳头状粘液性肿瘤。胰腺腺癌是成人恶性肿瘤死亡的第四大原因，大多数有症状的肿瘤发生在胰头。典型表现是由于胰腺和胆总管同时梗阻而引起的疼痛和黄疸。

美国的结果因病变的类型和位置而异。胰腺腺癌通常被描述为低回声的低血管肿块，对周围结构有肿块效应，包括门脾静脉汇合处、胆总管和主胰管（图 7）。如果在腹部超声发现以前未知的实性或囊性胰腺肿瘤，应进行 MRCP 序列的 MR 成像以进行更全面的成像评估。

图 7a。一名 48 岁男性的胰腺癌，表现为上腹部和 RUQ 疼痛。(a)横向彩色多普勒超声图像显示胰体中的低回声病变 ( * )，没有明显的内部血流。病变对门脾汇合处产生占位效应（箭头）。(b)轴向对比增强脂肪饱和 T1 加权 MR 图像显示低信号强度肿块 ( *) 在胰体内，主胰管上游扩张（箭头）和上游胰尾内的胰腺实质萎缩。 (c)冠状面最大强度投影 MRCP 图像显示胰尾扩张的主胰管（箭头），胰体在阻塞性胰腺肿块（箭头）处突然切断。

图 7b。一名 48 岁男性的胰腺癌，表现为上腹部和 RUQ 疼痛。(a)横向彩色多普勒超声图像显示胰体中的低回声病变 ( * )，没有明显的内部血流。病变对门脾汇合处产生占位效应（箭头）。(b)轴向对比增强脂肪饱和 T1 加权 MR 图像显示低信号强度肿块 ( *) 在胰体内，主胰管上游扩张（箭头）和上游胰尾内的胰腺实质萎缩。 (c)冠状面最大强度投影 MRCP 图像显示胰尾扩张的主胰管（箭头），胰体在阻塞性胰腺肿块（箭头）处突然切断。

图 7c。一名 48 岁男性的胰腺癌，表现为上腹部和 RUQ 疼痛。(a)横向彩色多普勒超声图像显示胰体中的低回声病变 ( * )，没有明显的内部血流。病变对门脾汇合处产生占位效应（箭头）。(b)轴向对比增强脂肪饱和 T1 加权 MR 图像显示低信号强度肿块 ( *) 在胰体内，主胰管上游扩张（箭头）和上游胰尾内的胰腺实质萎缩。 (c)冠状面最大强度投影 MRCP 图像显示胰尾扩张的主胰管（箭头），胰体在阻塞性胰腺肿块（箭头）处突然切断。

RUQ 疼痛的胃肠道原因

超声在胃肠道疾病的诊断中经常未被充分利用；由于缺乏经验的研究人员的信心下降，其检测胃和肠道疾病的潜力往往被低估，通常是由于担心由于肠气或可视化时肠壁增厚的非特异性性质而导致的不可视化。然而，当用作定向成像工具时，超声可以具有出色的诊断结果。在超声可以发现导致 RUQ 疼痛的多种疾病，包括胃肠道肿瘤、肠梗阻、肠穿孔、肝下性阑尾炎和不同原因的肝曲性结肠炎。

肝下性阑尾炎

因腹痛到急诊室就诊的患者中，阑尾炎的患病率约为 14% 。虽然典型的表现包括脐周内脏疼痛，然后转移到右下腹，但在发炎的阑尾位于肝下部位的情况下，阑尾炎可以定位于 RUQ，这可以作为正常解剖结构发生（例如高位盲肠或盲肠后阑尾））、解剖结构改变的患者（例如，在先前进行腹部手术的情况下）和怀孕的患者（由于妊娠子宫移位）。

急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急症。由于体格检查困难、解剖结构改变、生理性白细胞增多和不典型表现，临床评估在检查孕妇腹痛时可能尤为重要。由于增大的妊娠子宫移位，在怀孕期间发生盲肠和阑尾的进行性向头侧迁移。因此，在妊娠中期或晚期出现阑尾炎的患者通常会因阑尾位于肝下部位而出现 RUQ 疼痛。

及时准确诊断妊娠患者的阑尾炎尤为重要，因为延误诊断会导致 10%–15% 的穿孔率，这与 35%–55% 的胎儿死亡率相关，而单纯性阑尾炎的死亡率为 1.5%阑尾炎。早产和产妇并发症的风险也会增加。超声是评估孕妇疑似阑尾炎的一线成像方式（ACR 适当性标准评分为 8）。如果超声检查结果模棱两可（7 级），则 MR 成像可能有用。

据报道，美国检测阑尾炎的敏感性和特异性分别为 80% 至 93% 和 94% 至 100% 。急性阑尾炎的典型超声表现包括直径大于 7 mm 的扩张（测量从外壁到外壁）、横向 US 出现靶样、无蠕动和不可压缩性，特别是与阑尾部位的局灶性疼痛相结合附有传感器压力的附录（图 8）。具有后部阴影的回声阑尾石通常存在，但不是诊断所必需的。

图 8a。一名 8 岁男孩出现肝下急性阑尾炎，伴有 RUQ 疼痛、恶心、发热和白细胞增多。(a)纵向灰度 US 图像显示盲端充满液体的管状结构，肠结构（点椭圆形），位于肝段 VI ( * ) 下端附近，与发炎的肝下阑尾一致。（b，c）没有（b）和（c）换能器压力的横向灰度图像显示不可压缩性和阑尾的目标样外观。

图 8b。一名 8 岁男孩出现肝下急性阑尾炎，伴有 RUQ 疼痛、恶心、发热和白细胞增多。(a)纵向灰度 US 图像显示盲端充满液体的管状结构，肠结构（点椭圆形），位于肝段 VI ( * ) 下端附近，与发炎的肝下阑尾一致。（b，c）没有（b）和（c）换能器压力的横向灰度图像显示不可压缩性和阑尾的目标样外观。

图 8c。一名 8 岁男孩出现肝下急性阑尾炎，伴有 RUQ 疼痛、恶心、发热和白细胞增多。(a)纵向灰度 US 图像显示盲端充满液体的管状结构，肠结构（点椭圆形），位于肝段 VI ( * ) 下端附近，与发炎的肝下阑尾一致。（b，c）没有（b）和（c）换能器压力的横向灰度图像显示不可压缩性和阑尾的目标样外观。

周围的肠系膜脂肪通常表现出继发于阑尾周围炎症的回声增强。盲肠或回肠末端的反应性炎症也可能出现。诊断不需要游离液体，但有时可以在成像中看到。大量腔外液体或阑尾壁不连续的存在应引起穿孔的怀疑。彩色多普勒超声可显示低回声肌层充血；请注意，孤立的黏膜层充血与肠炎有关，并不是阑尾炎的特异性表现。

肝曲性结肠炎

肝曲性结肠炎可以单独发生，也可以作为弥漫性结肠炎的一部分发生，并导致 RUQ 疼痛。根本原因包括感染性、炎症性、缺血性或憩室疾病。肠壁的正常外观包括五个不同回声的同心层。最内层的三个回声相对较强，由黏膜界面、深层黏膜（包括黏膜肌层）、黏膜下层和固有肌层界面组成。随后是低回声固有肌层，最后是高回声浆膜。然而，在肠道炎症的情况下，肠壁增厚会产生这些肠壁层的同心突出，导致靶样外观，这是非特异性的，可以在各种肠道疾病中表现出来。透壁炎症或纤维化可导致典型肠层完全丧失，导致横向评估时出现厚的低回声边缘。反应性结肠周游离液可能会出现。应仔细评估有组织的积液或脓肿。

感染性结肠炎。与大多数肝曲炎症的原因一样，可以看到肠壁增厚并伴有明显的低回声固有肌层。可见上腹部增厚和少量结肠周积液（图 9）。虽然传染性原因通常表现为全结肠炎，但根据病原体的不同，有些病例以左侧或右侧为主。右侧结肠炎的特征是由沙门氏菌、耶尔森氏菌、肺结核和阿米巴病引起。

图 9a。一名 36 岁男性的急性传染性肝曲性结肠炎，因 RUQ 疼痛和血性腹泻就诊于 ED。(a) 使用弯曲探头获得的 RUQ 的初始纵向灰度 US 图像显示一段扩张的充满液体的肠壁增厚（箭头），位于肝右叶下缘。(二)使用线性换能器获得的纵向灰度超声图像用于改善近场可视化，显示弥漫性结肠壁和肠腔增厚（箭头），伴有微量结肠周游离液体（箭头）。（c）随后的轴向增强CT图像显示肝曲壁增厚，结肠周围脂肪绞合和微量液体。

图 9b。一名 36 岁男性的急性传染性肝曲性结肠炎，因 RUQ 疼痛和血性腹泻就诊于 ED。(a) 使用弯曲探头获得的 RUQ 的初始纵向灰度 US 图像显示一段扩张的充满液体的肠壁增厚（箭头），位于肝右叶下缘。(二)使用线性换能器获得的纵向灰度超声图像用于改善近场可视化，显示弥漫性结肠壁和肠腔增厚（箭头），伴有微量结肠周游离液体（箭头）。（c）随后的轴向增强CT图像显示肝曲壁增厚，结肠周围脂肪绞合和微量液体。

图 9c。一名 36 岁男性的急性传染性肝曲性结肠炎，因 RUQ 疼痛和血性腹泻就诊于 ED。(a) 使用弯曲探头获得的 RUQ 的初始纵向灰度 US 图像显示一段扩张的充满液体的肠壁增厚（箭头），位于肝右叶下缘。(二)使用线性换能器获得的纵向灰度超声图像用于改善近场可视化，显示弥漫性结肠壁和肠腔增厚（箭头），伴有微量结肠周游离液体（箭头）。（c）随后的轴向增强CT图像显示肝曲壁增厚，结肠周围脂肪绞合和微量液体。

炎症性肠病相关结肠炎。据报道，美国检测炎症性肠病的敏感性和特异性分别为 67% 至 96% 和 79% 至 97%。克罗恩病 (CD) 通常广泛累及右结肠和回肠末端，表现为右侧腹痛。溃疡性结肠炎 (UC) 不太可能表现为孤立的 RUQ 疼痛，因为预期的 UC 受累模式是结肠从远端到近端的持续炎症。

CD 和 UC 之间的区别可能基于疾病的位置以及是否存在跳跃性病变、结肠周脓肿和由透壁炎症引起的瘘管，其中任何一种在出现时都倾向于诊断为 CD 而不是 UC。与 CD 相比，UC 的肠壁增厚程度不太明显，UC 的肠壁解剖层相对于 CD保留。然而，超声明确诊断具有挑战性，通常需要通过 CT 或 MR 成像和结肠镜检查进行确认。

与炎症性肠壁增厚相关的典型肠道靶样外观是急性炎症区域的常见发现（图 10，电影 1）。狭窄可能表现为一段管壁增厚、固定的高回声狭窄管腔以及充满液体的扩张的上游肠道。“爬行脂肪”征可表现为靠近盲肠和回肠末端的团块状回声脂肪。可以看到突出的右下腹淋巴结。在美国也可以检测到脓肿和瘘管等并发症。脓肿通常是边界不清的低回声区域，可能含有回声气体和碎屑。瘘管是 CD 而不是 UC 的标志，可能表现为低回声轨道，包含在肠段或相邻结构之间延伸的气体。

电影 1.一名 32 岁男性出现右侧 RUQ 疼痛的 UC。彩色多普勒 US 电影剪辑显示右侧结肠呈靶样外观，伴有上腔增厚、管壁充血和主要充满液体的管腔，表明肠道炎症无相关梗阻，在总体正常肠道口径和维持蠕动的基础上。

图 10a。一名 32 岁男性出现 UC，表现为右侧腹痛。（a，b）右侧中腹部的纵向（a）和横向（b）灰度超声图像显示右结肠充满液体，管壁异常不规则增厚。b中的虚线曲线= 分界墙。 (c)彩色多普勒 US 电影剪辑显示右结肠壁的靶样外观，伴有肠壁增厚和壁充血。（另见电影 1。）

图 10b。一名 32 岁男性出现 UC，表现为右侧腹痛。（a，b）右侧中腹部的纵向（a）和横向（b）灰度超声图像显示右结肠充满液体，管壁异常不规则增厚。b中的虚线曲线= 分界墙。 (c)彩色多普勒 US 电影剪辑显示右结肠壁的靶样外观，伴有肠壁增厚和壁充血。（另见电影 1。）

图 10c。一名 32 岁男性出现 UC，表现为右侧腹痛。（a，b）右侧中腹部的纵向（a）和横向（b）灰度超声图像显示右结肠充满液体，管壁异常不规则增厚。b中的虚线曲线= 分界墙。 (c)彩色多普勒 US 电影剪辑显示右结肠壁的靶样外观，伴有肠壁增厚和壁充血。（另见电影 1。）

结肠憩室病。虽然大多数急性结肠憩室炎病例会导致左腹部局部疼痛，但有三分之一的病例在临床上被遗漏，因为这种疾病可能以与急性阑尾炎相似的方式表现。在最近的一项荟萃分析中，US 和 CT 对急性憩室炎的诊断准确率分别为 92% 和 94%，总体特异性分别为 90% 和 99% 。虽然 CT 仍然是诊断急性憩室炎的最佳影像学检查方式，但有时可以在超声检查中诊断出低回声结肠发炎段的炎症局灶外突，通常伴有相邻的反应性回声脂肪。应对腔外脓肿形成进行评估，包括仔细评估感染直接扩散引起的实质内肝脓肿。

胃炎和消化性溃疡病

患有胃或十二指肠炎症的个体可能会出现弥漫性腹痛或孤立的 RUQ 疼痛。其他主诉可能包括腹部饱胀感、腹胀、恶心、早饱和胃灼热。十二指肠溃疡病的特点是空腹状态下疼痛加剧，进食后缓解。大多数胃炎和消化性溃疡病病例都与幽门螺杆菌感染有关。某些药物，特别是非甾体抗炎药和阿司匹林，是其他主要原因。消化性溃疡病最常累及十二指肠球部（35%–65% 的病例），其次是幽门和胃窦远端（30%–45%）和胃体（5%–15%）。当临床怀疑感染性胃炎或消化性溃疡病时，患者首先接受无创幽门螺杆菌检测，如果感染呈阳性，则开始使用抗生素治疗。

超声不适用于胃或十二指肠疾病的影像检查，但胃和十二指肠的部分包括在腹部超声的视野内，当考虑任何数量的实体出现 RUQ 疼痛时，并且在某些情况下，胃炎和消化性溃疡病可以鉴别。胃或十二指肠炎症最可靠的指标是局灶性肠壁增厚和多层肠结构的闭塞。胃窦增厚超过 4 毫米提示有胃炎。当胃或十二指肠被液体充分扩张时，消化性溃疡可被识别为局灶性或线性回声区域，并具有不同程度的延伸至肠壁。胃或十二指肠周围存在炎症变化、游离液体或气体会增加穿孔的可能性，并且可以在 CT 上确认。

穿孔内脏

肠穿孔的根本原因包括消化性溃疡病、肠梗阻、憩室炎，以及较少见的肿瘤性穿孔或肠缺血。肠壁增厚和充满液体的膨胀应该引起对肠道疾病的怀疑是腹痛的原因。在这种情况下，如果发现带有混响伪影（表示气体）的回声反射器不能定位到腔内空间，而是通过改变患者位置而显着改变位置，则应怀疑穿孔。

在经验丰富的超声医师中，US 对气腹的准确度为 89%，敏感性为 96%，特异性为 82%；然而，据报道，经验不足的临床医生的准确率要低得多，为 68%。肠道位置的变化以及由于其特征性的脏阴影对气体较深的结构的遮蔽可能导致在超声检查腹部气体定位的不确定性，特别是在区分小体积游离气体、肠积气和腔内气体时。图 11 – 13，电影 2）。在这种情况下，需要使用 CT。

电影 2。肝前腹腔内游离气体。使用线性换能器获得的横向灰度 US 电影剪辑以提高近场分辨率和气体定位显示回声反射器（表示气体）插入在左肝叶前缘和腹膜反射之间，导致原本薄而光滑的，和回声腹膜出现相对增厚和不规则，与相关的后部脏阴影。图11a )，可以确定没有肠袢插入该区域，排除管腔内肠气或肠积气作为该气体的原因。

图 11a。肝前腹腔内游离气体。(a) 使用相控阵换能器获得的横向灰度 US 图像显示，由于回声反射器带有后脏阴影，表示有气体（箭头），肝脏前表面边缘很差。 (b)使用线性换能器获得的灰度美国电影剪辑以提高近场分辨率和气体定位，显示气体插入左肝叶前缘和腹膜反射之间，表示腹膜内游离气体（箭头）。（另见电影 2 .) (c)轴向对比增强 CT 图像（肺窗）显示肝脏前方的游离气体（箭头）。

图 11b。肝前腹腔内游离气体。(a) 使用相控阵换能器获得的横向灰度 US 图像显示，由于回声反射器带有后脏阴影，表示有气体（箭头），肝脏前表面边缘很差。 (b)使用线性换能器获得的灰度美国电影剪辑以提高近场分辨率和气体定位，显示气体插入左肝叶前缘和腹膜反射之间，表示腹膜内游离气体（箭头）。（另见电影 2 .) (c)轴向对比增强 CT 图像（肺窗）显示肝脏前方的游离气体（箭头）。

图 11c。肝前腹腔内游离气体。(a) 使用相控阵换能器获得的横向灰度 US 图像显示，由于回声反射器带有后脏阴影，表示有气体（箭头），肝脏前表面边缘很差。 (b)使用线性换能器获得的灰度美国电影剪辑以提高近场分辨率和气体定位，显示气体插入左肝叶前缘和腹膜反射之间，表示腹膜内游离气体（箭头）。（另见电影 2 .) (c)轴向对比增强 CT 图像（肺窗）显示肝脏前方的游离气体（箭头）。

图 12a。肠积气。（a）纵向灰度超声图像显示回声反射器（箭头），与位于肝脏内缘的一段肠弥漫性相关，但在肠腔内未明确定位。在患者位置变化时，这些反射器的位置保持相对不变（未显示）。(b)矢状增强 CT 图像（肺窗）显示肝曲壁内有气体。

图 12b。肠积气。（a）纵向灰度超声图像显示回声反射器（箭头），与位于肝脏内缘的一段肠弥漫性相关，但在肠腔内未明确定位。在患者位置变化时，这些反射器的位置保持相对不变（未显示）。(b)矢状增强 CT 图像（肺窗）显示肝曲壁内有气体。

图 13a。与邻近腹膜反射的肠袢相关的气体定位的诊断挑战。(a)中线处的横向灰度超声图像，靠近脐水平，显示回声反射器呈分叶状，类似于肠道轮廓（箭头），沿腹膜反射，后部脏阴影，这完全掩盖了与这种气体相关的深层结构。(二)相应的轴向对比增强 CT 图像（肺窗）显示广泛的积气，包括在 US 看到的具有相同分叶状轮廓的肠袢，毗邻脐附近的腹膜反射（箭头）。积气与管腔内气体一起在 US 中造成严重的遮蔽，导致定位困难。

图 13b。与邻近腹膜反射的肠袢相关的气体定位的诊断挑战。(a)中线处的横向灰度超声图像，靠近脐水平，显示回声反射器呈分叶状，类似于肠道轮廓（箭头），沿腹膜反射，后部脏阴影，这完全掩盖了与这种气体相关的深层结构。(二)相应的轴向对比增强 CT 图像（肺窗）显示广泛的积气，包括在 US 看到的具有相同分叶状轮廓的肠袢，毗邻脐附近的腹膜反射（箭头）。积气与管腔内气体一起在 US 中造成严重的遮蔽，导致定位困难。

如果在超声检查时怀疑与肠缺血有关的积气，应进行门静脉积气评估，灰阶超声表现为门静脉主干及其主要分支内有回声移动反射，并在较小的外周实质内积气。如果存在足够的门静脉气体，则门静脉呈分支状。在频谱多普勒 US 中，气体小室的通过对应于可听见的爆裂声和叠加在门静脉波形上的可见病理性肺炎尖峰（图 14，电影 3）。

电影 3.肠缺血患者的门静脉气体。纵向灰度美国电影剪辑显示主要门静脉中的移动非依赖性回声，沿血流方向（肝瓣方向）移动。这些回声代表门静脉气体。这在相应的光谱分析图像（如图 14b中所见）上由光谱尖峰证实，这是门静脉气体的特征。

图 14a。肠缺血患者的门静脉气体。纵向灰度 US 电影剪辑(a)和光谱分析图像 (b)显示门静脉主干中的肝瓣血流，移动回声在门静脉主干血流方向移动。门静脉波形显示光谱尖峰（ b中的箭头），诊断为门静脉积气。（另见电影 3。）

图 14b。肠缺血患者的门静脉气体。纵向灰度 US 电影剪辑(a)和光谱分析图像 (b)显示门静脉主干中的肝瓣血流，移动回声在门静脉主干血流方向移动。门静脉波形显示光谱尖峰（ b中的箭头），诊断为门静脉气体。（另见电影 3。）

RUQ 疼痛的肾脏原因

RUQ 疼痛的肾脏原因包括阻塞性、感染性、肿瘤性、外伤性和出血性疾病，并且这些因素通常可能并存。

梗阻性尿石症

阻塞性右肾输尿管结石或结石，在急性情况下通常表现为右腹部或右侧腰痛，尿液分析时出现血尿，超声检查时出现肾积水（图 15a）。然而，超声检查没有肾积水并不排除输尿管结石作为临床诊断，但它可能会提示进一步进行 CT 或 MR 成像检查。输尿管结石在超声检查中通常不可见，但在超声检查时，彩色多普勒超声可能显示闪烁伪影和上游输尿管肾积水。使用正确的 US 设置，闪烁伪影可以帮助识别可能难以观察或遗漏的结石（图 15c)。尽管怀疑输尿管结石（图 15c ），但对同侧输尿管射流的评估可以确认至少部分尿液通过，尽管没有输尿管射流不能诊断梗阻。阻塞性尿路结石的存在应始终提示对叠加尿路感染 (UTI) 的临床评估，因为尿淤滞是已知的危险因素。

图 15a。一名 34 岁患者出现 RUQ 疼痛，阻塞右输尿管膀胱交界处 (UVJ) 结石。(a)右肾的纵向灰度 US 图像显示肾脏集合系统的无回声扩张 ( * )，通过彩色多普勒超声 (未显示) 没有内部血流证实。（b）通过膀胱的横向灰度 US 图像显示右侧 UVJ 处有回声结石（箭头），上游有右侧输尿管（箭头）。（C）通过膀胱的横向彩色多普勒超声图像显示相对于右侧 UVJ 结石较深的闪烁伪影（箭头），并且没有右侧输尿管射流。还可见对侧左输尿管射流。

图 15b。一名 34 岁患者出现 RUQ 疼痛，阻塞右输尿管膀胱交界处 (UVJ) 结石。(a)右肾的纵向灰度 US 图像显示肾脏集合系统的无回声扩张 ( * )，通过彩色多普勒超声 (未显示) 没有内部血流证实。（b）通过膀胱的横向灰度 US 图像显示右侧 UVJ 处有回声结石（箭头），上游有右侧输尿管（箭头）。（C）通过膀胱的横向彩色多普勒超声图像显示相对于右侧 UVJ 结石较深的闪烁伪影（箭头），并且没有右侧输尿管射流。还可见对侧左输尿管射流。

图 15c。一名 34 岁患者出现 RUQ 疼痛，阻塞右输尿管膀胱交界处 (UVJ) 结石。(a)右肾的纵向灰度 US 图像显示肾脏集合系统的无回声扩张 ( * )，通过彩色多普勒超声 (未显示) 没有内部血流证实。（b）通过膀胱的横向灰度 US 图像显示右侧 UVJ 处有回声结石（箭头），上游有右侧输尿管（箭头）。（C）通过膀胱的横向彩色多普勒超声图像显示相对于右侧 UVJ 结石较深的闪烁伪影（箭头），并且没有右侧输尿管射流。还可见对侧左输尿管射流。

肾脏感染

间质性肾炎是指肾间质炎症，最常由感染引起，但其他不太常见的原因包括药物反应、肉芽肿病和代谢紊乱。急诊科出现的肾脏感染可以是急性的、慢性的、复杂的或不复杂的。急性细菌性肾盂肾炎常见于急诊科，常发生于 15-40 岁的女性。

急性细菌性肾盂肾炎。-急性细菌性肾盂肾炎常见于急诊科，常发生于 15-40 岁的女性。

肾盂肾炎最常由上行性尿路感染引起，其中致病微生物从膀胱扩散到上尿路。这可能在没有反流的情况下发生，并且被认为是由于抑制输尿管蠕动的细菌内毒素引起的相对功能性阻塞
。在相关临床情况下，肾盂肾炎也可因血行播散或直接接种而发展。患者的临床表现各不相同，但可能包括发烧、寒战、排尿困难和 RUQ 或右侧腰痛。非特异性恶心和呕吐也可能出现。

成像外观在美国可能是隐匿的。当发现明显时，它们包括肾积水、肾肿大和由于水肿导致的肾窦脂肪消失，以及皮质髓质分化的节段性、地理性或弥漫性丧失，回声强度可能增加或减少的区域（图 16）。受累区域可能出现低灌注，最好通过仔细的能量多普勒超声评估肾实质来识别。复杂的特征包括脓肿形成或实质内存在气体。

图 16a。一名发热的 25 岁女性出现急性细菌性肾盂肾炎，她因 RUQ 和右侧腰痛就诊于急诊科。尿液分析显示尿路感染的结果。(a)右肾的纵向灰度 US 图像显示，在上极间区有一个相对清晰的节段性区域，回声增强，皮质髓质分化丧失。(b) 轴向对比增强 CT 图像显示右肾极间区的横纹肾图（虚线圆圈）。

图 16b。一名发热的 25 岁女性出现急性细菌性肾盂肾炎，她因 RUQ 和右侧腰痛就诊于急诊科。尿液分析显示尿路感染的结果。(a)右肾的纵向灰度 US 图像显示，在上极间区有一个相对清晰的节段性区域，回声增强，皮质髓质分化丧失。(b) 轴向对比增强 CT 图像显示右肾极间区的横纹肾图（虚线圆圈）。

气肿性肾盂肾炎——气肿性肾盂肾炎是一种危及生命的坏死性感染，常见于糖尿病控制不佳的情况下。其他风险因素包括免疫功能低下状态或结石或肿瘤引起的潜在尿路梗阻。右侧肺气肿性肾盂肾炎引起的 RUQ 或腰痛患者通常病情危重，可能还会出现发热、高血糖、代谢性酸中毒、脱水和电解质失衡。罪魁祸首最常见的是大肠杆菌。

在灰度 US 图像上，实质肺气肿表现为具有后部脏阴影的回声反射器，并且当广泛时，可以完全模糊肾脏的可视化（图 17a）。如果在最初的 RUQ US 中怀疑有肺气肿性肾盂肾炎，通常会进行 CT 以评估受累程度，以指导治疗。在更严重的形式中，气体可能会取代肾实质，并可以延伸到输尿管和输尿管壁甚至对侧肾脏（图 17b- 17d）。

图 17a。一名发热的中年患者出现肺气肿性肾盂肾炎，他因 RUQ 和右侧腰痛就诊于 ED。(a) 肝肾界面水平的横向灰度 US 图像显示沿着肝脏下缘的回声反射器（箭头），以及相关的后部脏阴影 ( * )，完全遮挡了右肾。(二)相应的腹部 X 线片显示 RUQ（箭头）中有气体，符合右肾和右肾集合系统的预期形状和位置。（c，d）随后的轴向（c）和冠状（d）非增强 CT 图像显示气体几乎取代了右肾实质（箭头），气体（ d中的箭头）在整个过程中横切到右输尿管壁。

图 17b。一名发热的中年患者出现肺气肿性肾盂肾炎，他因 RUQ 和右侧腰痛就诊于 ED。(a) 肝肾界面水平的横向灰度 US 图像显示沿着肝脏下缘的回声反射器（箭头），以及相关的后部脏阴影 ( * )，完全遮挡了右肾。(二)相应的腹部 X 线片显示 RUQ（箭头）中有气体，符合右肾和右肾集合系统的预期形状和位置。（c，d）随后的轴向（c）和冠状（d）非增强 CT 图像显示气体几乎取代了右肾实质（箭头），气体（ d中的箭头）在整个过程中横切到右输尿管壁。

图 17c。一名发热的中年患者出现肺气肿性肾盂肾炎，他因 RUQ 和右侧腰痛就诊于 ED。(a) 肝肾界面水平的横向灰度 US 图像显示沿着肝脏下缘的回声反射器（箭头），以及相关的后部脏阴影 ( * )，完全遮挡了右肾。(二)相应的腹部 X 线片显示 RUQ（箭头）中有气体，符合右肾和右肾集合系统的预期形状和位置。（c，d）随后的轴向（c）和冠状（d）非增强 CT 图像显示气体几乎取代了右肾实质（箭头），气体（ d中的箭头）在整个过程中横切到右输尿管壁。

图 17d。一名发热的中年患者出现肺气肿性肾盂肾炎，他因 RUQ 和右侧腰痛就诊于 ED。(a) 肝肾界面水平的横向灰度 US 图像显示沿着肝脏下缘的回声反射器（箭头），以及相关的后部脏阴影 ( * )，完全遮挡了右肾。(二)相应的腹部 X 线片显示 RUQ（箭头）中有气体，符合右肾和右肾集合系统的预期形状和位置。(c, d)后续轴向(c)和冠状(d)非增强 CT 图像显示气体几乎取代了右肾实质（箭头），气体（ d中的箭头）在整个过程中横切到右输尿管壁。

脓肾病——脓肾病是一种死亡率很高的医疗急症，恰当地称为“压力下脓液”，表示肾脏受阻感染，其中肾脏集合系统因含有感染性微生物、炎性细胞和碎片。阻塞性肿块、狭窄、结石和肾盂肾炎并发症（如乳头脱落）可能是潜在的促成因素。

US 对肾积脓的敏感性为 90%，特异性为 98%，但考虑到这种诊断和对患者临床表现的了解对于做出诊断是不可或缺的。美国发现包括弥漫性尿路上皮增厚（包括沿着扩张的集合系统和输尿管的非依赖性方面）；沿依赖收集系统、输尿管和膀胱分层回声碎片；以及与碎片、石头甚至气体相关的移动或移动回波（图 18）。然而，这些移动回声不是诊断所必需的，在美国，约 10% 的病例中，肾积脓与非感染性肾积水无法区分，因此与患者临床状态的相关性至关重要，因为肾积脓的诊断将大大改变管理和预后。

图 18a。一名有镰状细胞病病史的 24 岁孕妇出现肾盂肾炎，她因 RUQ 疼痛和发烧就诊于急诊科。尿液分析显示尿路感染的结果。(a)右侧肾脏的纵向灰度 US 图像显示肾盏扩张伴尿路上皮增厚和依赖性回声碎片（箭头）。(b)通过中腹部的纵向彩色多普勒超声图像显示右侧输尿管积水，尿路上皮增厚，以及分层碎片（箭头）。（C）通过膀胱的纵向灰度超声图像显示弥漫性移动腔内回声，与移动碎片一致。

图 18b。一名有镰状细胞病病史的 24 岁孕妇出现肾盂肾炎，她因 RUQ 疼痛和发烧就诊于急诊科。尿液分析显示尿路感染的结果。(a)右侧肾脏的纵向灰度 US 图像显示肾盏扩张伴尿路上皮增厚和依赖性回声碎片（箭头）。(b)通过中腹部的纵向彩色多普勒超声图像显示右侧输尿管积水，尿路上皮增厚，以及分层碎片（箭头）。（C）通过膀胱的纵向灰度超声图像显示弥漫性移动腔内回声，与移动碎片一致。

图 18c。一名有镰状细胞病病史的 24 岁孕妇出现肾盂肾炎，她因 RUQ 疼痛和发烧就诊于急诊科。尿液分析显示尿路感染的结果。(a)右侧肾脏的纵向灰度 US 图像显示肾盏扩张伴尿路上皮增厚和依赖性回声碎片（箭头）。(b)通过中腹部的纵向彩色多普勒超声图像显示右侧输尿管积水，尿路上皮增厚，以及分层碎片（箭头）。（C）通过膀胱的纵向灰度超声图像显示弥漫性移动腔内回声，与移动碎片一致。

必须通过对集合系统减压（通常使用肾造口管或输尿管支架置入）并给予抗生素来及时治疗肾积脓，因为该实体可导致快速肾实质破坏、败血症，甚至死亡。

黄色肉芽肿性肾盂肾炎——黄色肉芽肿性肾盂肾炎 (XGP) 是一种慢性肉芽肿性过程，其中肾实质被富含脂质的巨噬细胞所取代，并且由于对复发性细菌 UTI 的免疫反应而发生。受累最常见的是单侧的，但也可以是双侧的，通常是弥漫性的，但也可以是节段性的（特别是在重复收集系统的情况下）。鹿角形结石在大多数病例中表现出来。临床症状包括腹痛和腰痛、低热、不适、脓尿和血尿。

在超声评估 RUQ 疼痛时，右侧 XGP 的发现包括肾肿大、肾盂明显扩张和上覆肾皮质缺失的肾积水、正常肾脏结构的扭曲以及存在大的无定形结石并伴有后声阴影（图 19a）。由于水肿和炎症，剩余的肾实质可能出现低回声。炎症变化可能会延伸到邻近结构，包括腰大肌。鹿角形结石常见于 X 光片和 CT（图 19b、19c ））。

图 19a。XGP 是一名 20 岁的患者，他因右侧胸腹痛就诊于急诊室。(a)右肾的纵向灰度 US 图像显示扩张的肾盏 ( * ) 伴有明显的肾皮质变薄、正常肾结构丧失和大的无定形结石，后部阴影以肾盂为中心并延伸进入花萼（箭头）。(b)腹部 X 光片显示在右肾的预期位置有一个大的具有鹿角形结构（箭头）的结石。(c)冠状位非增强 CT 图像显示鹿角形结石（箭头）伴右肾盏（*）弥漫性明显扩张，上覆皮质变薄（“熊爪”征）。

图 19b。XGP 是一名 20 岁的患者，他因右侧胸腹痛就诊于急诊室。(a)右肾的纵向灰度 US 图像显示扩张的肾盏 ( * ) 伴有明显的肾皮质变薄、正常肾结构丧失和大的无定形结石，后部阴影以肾盂为中心并延伸进入花萼（箭头）。(b)腹部 X 光片显示在右肾的预期位置有一个大的具有鹿角形结构（箭头）的结石。(c)冠状位非增强 CT 图像显示鹿角形结石（箭头）伴右肾盏（*）弥漫性明显扩张，上覆皮质变薄（“熊爪”征）。

图 19c。XGP 是一名 20 岁的患者，他因右侧胸腹痛就诊于急诊室。(a)右肾的纵向灰度 US 图像显示扩张的肾盏 ( * ) 伴有明显的肾皮质变薄、正常肾结构丧失和大的无定形结石，后部阴影以肾盂为中心并延伸进入花萼（箭头）。(b)腹部 X 光片显示在右肾的预期位置有一个大的具有鹿角形结构（箭头）的结石。(c)冠状位非增强 CT 图像显示鹿角形结石（箭头）伴右肾盏（*）弥漫性明显扩张，上覆皮质变薄（“熊爪”征）。

肾脓肿。肾感染时液化实质坏死和微脓肿合并导致肾脓肿形成。糖尿病是肾脓肿发展的一个强有力的诱发危险因素。其他危险因素包括膀胱输尿管反流、上行感染、肾结石和解剖异常。美国的外观是多变的，部分原因是外观在几天内可能发生快速变化。肾脓肿可表现为高回声或低回声的局灶性肾内肿块或包含回声碎片且内部无血管的复杂囊性肿块（图 20）。可能会延伸到肾周间隙。

图 20a。肾脓肿患者出现 RUQ 和腰痛伴发热。 (a)横向灰度 US 图像显示右肾实质内（箭头）内有内部碎片的充满液体的结构，包括皮层内，这与收集系统的预期配置不符。(b) 对应的冠状位增强 CT 图像显示复杂的充满液体的结构，内部有隔膜 ( *）和外周强化，周围肾实质低强化，与水肿一致（箭头）。（c）从随后的经皮脓肿抽吸和冲洗右肾上极的两个大流体室获得的单张透视图像。冲洗溶液含有造影剂，因此使这些集合变得不透明。抽吸材料在组织学分析中显示金黄色葡萄球菌。

图 20b。肾脓肿患者出现 RUQ 和腰痛伴发热。 (a)横向灰度 US 图像显示右肾实质内（箭头）内有内部碎片的充满液体的结构，包括皮层内，这与收集系统的预期配置不符。(b) 对应的冠状位增强 CT 图像显示复杂的充满液体的结构，内部有隔膜 ( *）和外周强化，周围肾实质低强化，与水肿一致（箭头）。（c）从随后的经皮脓肿抽吸和冲洗右肾上极的两个大流体室获得的单张透视图像。冲洗溶液含有造影剂，因此使这些集合变得不透明。抽吸材料在组织学分析中显示金黄色葡萄球菌。

图 20c。肾脓肿患者出现 RUQ 和腰痛伴发热。 (a)横向灰度 US 图像显示右肾实质内（箭头）内有内部碎片的充满液体的结构，包括皮层内，这与收集系统的预期配置不符。(b) 对应的冠状位增强 CT 图像显示复杂的充满液体的结构，内部有隔膜 ( *）和外周强化，周围肾实质低强化，与水肿一致（箭头）。（c）从随后的经皮脓肿抽吸和冲洗右肾上极的两个大流体室获得的单张透视图像。冲洗溶液含有造影剂，因此使这些集合变得不透明。抽吸材料在组织学分析中显示金黄色葡萄球菌。

肾肿瘤

与右侧肾肿瘤或囊肿破裂相关的自发性出血可引起 RUQ 和右侧腰痛。根据 2002 年的一项荟萃分析，自发性单侧肾出血的最常见原因是血管平滑肌脂肪瘤，其次是肾细胞癌。大于 4 cm 的血管平滑肌脂肪瘤会增加出血的风险。与任何地方的出血一样，US 的外观是可变的，取决于时间进程。可观察到包膜下血肿或腹腔积血。如果初次影像学检查未发现出血原因，应在血肿消退后进行随访影像学检查。

RUQ 疼痛的肾上腺原因
肾上腺出血

作为急性 RUQ 疼痛原因的肾上腺疾病相对少见。当它发生时，它几乎总是归因于腺内出血。尽管大多数肾上腺出血病例是在影像学检查或尸检时偶然诊断出来的，但当出现急性症状时，患者最常出现上腹部或侧腹痛和低烧。当只有右侧腺体受到影响时，肾上腺血肿可能是急性 RUQ 疼痛的原因。

肾上腺出血引起的肾上腺功能不全相对少见，多见于双侧受累，且每个肾上腺受损程度超过 90%；然而，大多数受影响的患者没有出现肾上腺功能障碍的临床或实验室发现。自发性肾上腺出血的诱发因素包括压力（如手术、严重烧伤或败血症）、怀孕、出血素质和抗凝治疗。良性 (80%) 和恶性 (20%) 肾上腺肿瘤，如嗜铬细胞瘤、骨髓脂肪瘤、肾上腺皮质癌和转移瘤，都可能容易出血，肾上腺出血可能是潜在肿瘤的最初表现。

除非肾上腺出血导致大的血肿，否则腹部超声可能无法检测到，尤其是在成人中，并且在 CT 上更容易识别。当在 US 可见肾上腺血肿时，其外观会因时间进程而异。在急性期，当患者可能就诊于 ED 时，可能会观察到具有弥漫性或不均匀回声的实性无血管肿块样外观（图 21a）。随着血肿的发展，出现了更加异质的模式，中央低回声或囊状区域反映了凝块溶解。早在 1 周就可以在 US 检测到外周钙化。

图 21a。一名 21 岁女性自发性肾上腺出血，迄今无并发症妊娠（27 周零 2 天），表现为突然发作的急性急性上腹痛和 RUQ 疼痛。(a)横向彩色多普勒超声图像显示不均匀的高回声病变 ( * )，在右侧肾上腺的预期位置的肝肾间隙内没有楔入内部血管。 (b)轴向对比增强 CT 图像显示不均匀的高密度物质和液体 ( *) 在肾上腺的预期位置。(c) 5 天后获得的后续冠状位非增强脂肪饱和 T1 加权 MR 图像显示，在右肾上腺的预期位置，具有内在高信号强度（箭头）区域优于右肾的异质性病变，反映血液制品。在肝脏和肾脏之间保留了一个脂肪平面。

图 21b。一名 21 岁女性自发性肾上腺出血，迄今无并发症妊娠（27 周零 2 天），表现为突然发作的急性急性上腹痛和 RUQ 疼痛。(a)横向彩色多普勒超声图像显示不均匀的高回声病变 ( * )，在右侧肾上腺的预期位置的肝肾间隙内没有楔入内部血管。 (b)轴向对比增强 CT 图像显示不均匀的高密度物质和液体 ( *) 在肾上腺的预期位置。(c) 5 天后获得的后续冠状位非增强脂肪饱和 T1 加权 MR 图像显示，在右肾上腺的预期位置，具有内在高信号强度（箭头）区域优于右肾的异质性病变，反映血液制品。在肝脏和肾脏之间保留了一个脂肪平面。

图 21c。一名 21 岁女性自发性肾上腺出血，迄今无并发症妊娠（27 周零 2 天），表现为突然发作的急性急性上腹痛和 RUQ 疼痛。(a)横向彩色多普勒超声图像显示不均匀的高回声病变 ( * )，在右侧肾上腺的预期位置的肝肾间隙内没有楔入内部血管。 (b)轴向对比增强 CT 图像显示不均匀的高密度物质和液体 ( *) 在肾上腺的预期位置。(c) 5 天后获得的后续冠状位非增强脂肪饱和 T1 加权 MR 图像显示，在右肾上腺的预期位置，具有内在高信号强度（箭头）区域优于右肾的异质性病变，反映血液制品。在肝脏和肾脏之间保留了一个脂肪平面。

与在美国看到的一样，CT 和 MR 成像中肾上腺出血的影像表现随时间而变化，在大多数情况下会完全消退，发展成慢性假性囊肿，或持续存在营养不良性钙化。在急性情况下，肾上腺血肿在非增强 CT 上被描述为圆形或卵圆形肿块，凝结的血液变细 HU）取代了肾上腺的正常 Y 形结构（图 21b）。在增强 CT 上，血肿通常看起来比正常增强的肾上腺组织减弱，如果仍然可见。肾上腺周围脂肪绞合，反映未受控制的出血，是一种常见的额外发现。在不太严重的出血病例中，正常的肾上腺形状保持不变，血肿被控制在腺体的中央部分，周围强化保留，形成“火车轨迹”外观。

MR 成像在评估肾上腺出血中的主要用途是在确定出血后评估潜在肿块并估计出血发生的时间。尽管在 MR 成像中并不总是能够区分肾上腺肿块和大血肿，但增强成分的存在强烈支持肿瘤。与任何先前的影像学研究进行比较，如果有的话，对于确定先前存在的肿块是否是可能的原因也很有价值。平淡无味的肾上腺血肿的 MR 成像特征取决于血液的磁特性随时间的变化。根据出血开始和 MR 成像之间的时间关系，在轻度出血中可能会观察到高 T1 信号强度或快速演变的信号强度（图21c）。

RUQ 疼痛的胸部原因
RLL 实质和胸膜疾病，包括肺炎、与肺栓塞相关的梗塞、胸腔积液和累及胸膜和胸壁的肿瘤可导致胸膜炎和 RUQ 疼痛。通常需要肋间成像方法来可视化胸腔和胸腹结合部的区域，否则可能会由于肋骨阴影伪影而变得模糊。对于不能忍受大范围吸气和屏气的患者尤其如此，因此可能有较大部分的肺底部和上腹部结构被胸腔包围。

RLL 肺炎

RLL 肺炎或胸腔积液可导致表现为 RUQ 疼痛的胸膜炎。RLL 实变和右侧胸腔积液在 RUQ US 通常很容易识别，但需要意识和识别才能快速准确地做出诊断。少数 RLL 肺炎患者会出现感染的跨膈扩散，这可能导致腹腔内脓肿形成（图 22）。

图 22a。RLL 肺炎伴经膈延伸，导致一名患者出现肝和肝周脓肿，因 RUQ 疼痛和发热而就诊于 ED。（a，b）胸腹交界处的纵向灰度超声图像显示右肺底部预期位置膈肌水平上方的不明确软组织病灶（箭头），右侧回声突然丧失膈肌界面（箭头）。囊性病变，内部有散在的回声（*)，位于受损的右侧膈肌下方，累及肝实质并延伸至肝肾间隙。(c)矢状位增强 CT 图像显示不均匀强化的 RLL 实变（箭头），与 RLL 肺炎一致，延伸穿过右侧膈肌，并连续进入边缘强化的积液（表示腹腔内脓肿）（* ) 累及右后肝叶和肝肾间隙，伴有肾周炎症。

图 22b。RLL 肺炎伴经膈延伸，导致一名患者出现肝和肝周脓肿，因 RUQ 疼痛和发热而就诊于 ED。（a，b）胸腹交界处的纵向灰度超声图像显示右肺底部预期位置膈肌水平上方的不明确软组织病灶（箭头），右侧回声突然丧失膈肌界面（箭头）。囊性病变，内部有散在的回声（*)，位于受损的右侧膈肌下方，累及肝实质并延伸至肝肾间隙。(c)矢状位增强 CT 图像显示不均匀强化的 RLL 实变（箭头），与 RLL 肺炎一致，延伸穿过右侧膈肌，并连续进入边缘强化的积液（表示腹腔内脓肿）（* ) 累及右后肝叶和肝肾间隙，伴有肾周炎症。

图 22c。RLL 肺炎伴经膈延伸，导致一名患者出现肝和肝周脓肿，因 RUQ 疼痛和发热而就诊于 ED。（a，b）胸腹交界处的纵向灰度超声图像显示右肺底部预期位置膈肌水平上方的不明确软组织病灶（箭头），右侧回声突然丧失膈肌界面（箭头）。囊性病变，内部有散在的回声（*)，位于受损的右侧膈肌下方，累及肝实质并延伸至肝肾间隙。(c)矢状位增强 CT 图像显示不均匀强化的 RLL 实变（箭头），与 RLL 肺炎一致，延伸穿过右侧膈肌，并连续进入边缘强化的积液（表示腹腔内脓肿）（* ) 累及右后肝叶和肝肾间隙，伴有肾周炎症。

肺栓塞

据报道，6.7% 的肺栓塞患者出现腹痛。尽管其机制尚不完全清楚，但这种疼痛的一个假设理论是由于右心劳损引起的肝充血导致肝包膜膨胀，无论肺栓塞的位置如何，这种情况都可能发生。其他理论包括由右肺基底的肺梗塞引起的膈性胸膜炎。虽然一些中心使用床边经胸超声来诊断肺栓塞，大多数肺栓塞并未在 RUQ US 直接识别。然而，在 RUQ US 和临床检查中的继发体征，例如伴有不明原因呼吸急促和心动过速的 RLL 实变，应引起怀疑。其中一些患者可能出现低烧和肝功能检查结果异常。

胸壁质量

胸壁肿瘤可为良性或恶性，恶性时可为原发性或转移性。美国对胸壁肿块的发现通常是非特异性的，CT 或 MR 成像被用作补充研究以缩小鉴别诊断范围并提供有关疾病范围的额外信息。然而，在超声可以发现浅表胸壁肿块，特别是在急诊室因 RUQ 疼痛而获得的 RUQ US。识别胸壁肿块不仅很重要，因为它可以为患者提供疼痛的原因，而且对于刺激早期可能遗漏的病变的检查也很重要。浅表胸壁肿块通常适合超声引导下活检。

胸壁内的淋巴瘤软组织肿块在超声检查中可能表现为低回声或几乎无回声，如果使用不当的技术，可能会被误认为是囊性病变。后部声学增强或通过传输是囊性或充满液体的病变的更多特征；没有穿透表明存在固体物质（图 23）。使用适当的增益设置可以帮助检测低电平回波，否则这些回波可能不明显。仔细评估内部血流也很重要。当彩色多普勒 US 无法识别血流时，应使用功率多普勒 US 以获得更高的灵敏度。评估淋巴结病或脾肿大可能会有所帮助。

图 23a。一名 57 岁女性出现右胸壁和前肝包膜受累的 B 细胞淋巴瘤，伴有 RUQ 疼痛。(a) 横向彩色多普勒超声图像显示肝脏前缘几乎无回声的肿块 ( * )，这可能与复杂的胸膜或胸壁积液混淆。然而，没有后部声学增强和存在内部血流，这两者都应该引起对低回声实性肿块的怀疑。(二)相应的轴向对比增强 CT 图像显示肝右叶前方的软组织（箭头）增强，沿胸壁和肝边缘的脂肪平面丢失，导致肝表面轮廓畸形。

图 23b。一名 57 岁女性出现右胸壁和前肝包膜受累的 B 细胞淋巴瘤，伴有 RUQ 疼痛。(a) 横向彩色多普勒超声图像显示肝脏前缘几乎无回声的肿块 ( * )，这可能与复杂的胸膜或胸壁积液混淆。然而，没有后部声学增强和存在内部血流，这两者都应该引起对低回声实性肿块的怀疑。(二)相应的轴向对比增强 CT 图像显示肝右叶前方的软组织（箭头）增强，沿胸壁和肝边缘的脂肪平面丢失，导致肝表面轮廓畸形。

RUQ 疼痛的血管性原因

肝脉管系统的血栓形成，包括门静脉、肝动脉（图 24）和肝静脉脉管系统，可引起 RUQ 疼痛。每种血栓形成模式都与 RUQ US 的可靠发现相关。

图 24a。与系统性红斑狼疮 (SLE) 相关的慢性小血管闭塞性血管炎，导致一名 14 岁有 SLE 病史的男孩出现左肝叶缺血性梗塞，并出现 RUQ 和上腹痛和黄疸。(a)横向灰度超声图像显示肝左叶内不均匀的异常回声和回声纹理，在肝左动脉分支的分布中，受累和未受累的肝脏之间有突然的清晰分界。 (二)轴位增强CT图像显示左肝叶相应的不均匀强化。

图 24b。与系统性红斑狼疮 (SLE) 相关的慢性小血管闭塞性血管炎，导致一名 14 岁有 SLE 病史的男孩出现左肝叶缺血性梗塞，并出现 RUQ 和上腹痛和黄疸。(a)横向灰度超声图像显示左肝叶内不均匀的异常回声和回声纹理，在肝左动脉分支的分布中，受累和未受累的肝脏之间有突然的清晰分界。 (二)轴位增强CT图像显示左肝叶相应的不均匀强化。

门静脉血栓形成

主要门静脉血栓形成可以是无症状的，但也可以引起 RUQ 疼痛，特别是当有相关的肠系膜静脉血栓形成时。门静脉血栓可以是温和的也可以是恶性的，准确区分是至关重要的，因为当血栓形成被确定为恶性时，根本原因、治疗和预后会发生很大变化。

温和的门静脉血栓形成。由于门静脉血流相对停滞，门静脉血栓形成通常与肝硬化有关。在非肝硬化患者中，温和的门静脉血栓形成可能与高凝状态有关，其原因有很多，包括内在或遗传凝血因子异常、自身免疫性疾病（如 SLE）、炎症（如胰腺炎、炎症性肠病）、憩室炎、胆管炎和腹膜炎）、已知恶性肿瘤、口服避孕药和怀孕。肠系膜上静脉和门静脉血栓形成可导致 RUQ 疼痛，但如果出现静脉性肠梗塞并发症，也可引起弥漫性腹痛。

在闭塞性温和门静脉血栓的情况下，US 将显示门静脉内的充盈缺损而没有内部血管分布，而光谱分析将显示血栓内没有血流（失语波形）。在非闭塞性平淡门静脉血栓中可以看到具有肝瓣单相波形的血流区域（图 25）。

图 25a。一名有 SLE 病史的 19 岁男性继发于 SLE 相关凝血功能障碍导致门静脉血栓形成。(a)横向彩色多普勒超声图像显示门静脉主干附近因回声充盈缺损而闭塞，残留可见肝瓣血流的小病灶。(b)门静脉主干血流区域的彩色多普勒超声频谱分析图像显示单相肝瓣波形。

图 25b。一名有 SLE 病史的 19 岁男性继发于 SLE 相关凝血功能障碍导致门静脉血栓形成。(a)横向彩色多普勒超声图像显示门静脉主干附近因回声充盈缺损而闭塞，残留可见肝瓣血流的小病灶。(b)门静脉主干血流区域的彩色多普勒超声频谱分析图像显示单相肝瓣波形。

恶性门静脉血栓形成。肝硬化患者患肝细胞癌的风险增加，这是恶性门静脉血栓形成的最常见原因。其他鉴别诊断考虑因素包括胰腺癌、胆管癌和转移性疾病。

在灰度 US 中，通常可以看到门静脉内的回声充盈缺损，有时伴有门静脉扩张。然而，血栓的回声和门静脉扩张的存在都不能可靠地区分平淡无味和恶性门静脉血栓形成。恶性血栓最可靠的灰度超声发现是回声充盈缺损与相邻肝脏肿块的组合，但即使这些特征也不能诊断。

彩色或能量多普勒超声与频谱分析的使用对于恶性血栓的诊断至关重要。彩色或能量多普勒超声（称为线和条纹征）血栓内的内部血流与频谱分析中的脉动动脉化肝血流是特异性和明确的发现（图 26a）。在动脉相位对比增强 CT（图 26b）中也可以观察到这种迹象。应仔细评估原发灶（图 26c）。

图 26a。一名 72 岁男性患有 RUQ 疼痛的恶性门静脉血栓形成。 (a)横向彩色多普勒超声图像，通过门静脉主干的频谱追踪显示回声充盈缺损，门静脉主干有内部血流（线和条纹征），频谱分析显示动脉搏动性肝分流波形。邻近肝脏呈结节状轮廓，实质回声粗糙，符合肝硬化。 (二)轴向对比增强动脉期 CT 图像显示线和条纹征（箭头），门静脉癌栓内和周围有明显的新生血管。(c)轴位增强门静脉期 CT 图像显示肝硬化形态，部分显示多灶性肝细胞癌（箭头）。在扩张的主要门静脉 ( * ) 中可以看到增强的软组织。

图 26b。一名 72 岁男性患有 RUQ 疼痛的恶性门静脉血栓形成。 (a)横向彩色多普勒超声图像，通过门静脉主干的频谱追踪显示回声充盈缺损，门静脉主干有内部血流（线和条纹征），频谱分析显示动脉搏动性肝分流波形。邻近肝脏呈结节状轮廓，实质回声粗糙，符合肝硬化。 (二)轴向对比增强动脉期 CT 图像显示线和条纹征（箭头），门静脉癌栓内和周围有明显的新生血管。(c)轴位增强门静脉期 CT 图像显示肝硬化形态，部分显示多灶性肝细胞癌（箭头）。在扩张的主要门静脉 ( * ) 中可以看到增强的软组织。

图 26c。一名 72 岁男性患有 RUQ 疼痛的恶性门静脉血栓形成。 (a)横向彩色多普勒超声图像，通过门静脉主干的频谱追踪显示回声充盈缺损，门静脉主干有内部血流（线和条纹征），频谱分析显示动脉搏动性肝分流波形。邻近肝脏呈结节状轮廓，实质回声粗糙，符合肝硬化。 (二)轴向对比增强动脉期 CT 图像显示线和条纹征（箭头），门静脉癌栓内和周围有明显的新生血管。(c)轴位增强门静脉期 CT 图像显示肝硬化形态，部分显示多灶性肝细胞癌（箭头）。在扩张的主要门静脉 ( * ) 中可以看到增强的软组织。

肝静脉血栓形成和 BCS

BCS 是一种相对少见的肝静脉流出道梗阻疾病，从肝静脉水平到下腔静脉交界处的任何原因，据报道全世界发病率为 10 万分之一。当阻塞与原发性静脉疾病有关时，BCS 被认为是原发性的，例如血栓形成、狭窄或网状形成。当与外部压迫相关时，BCS 被归类为继发性，如肿块病变。约 75% 的 BCS 病例可发现潜在的高凝状态。BCS 可分为暴发性、急性、亚急性或慢性，这取决于时间过程及其相关的临床表现，其范围从无症状到暴发性肝功能衰竭。几乎所有病例都会出现腹痛、肝肿大和腹水。

US 是首选的成像方式，其敏感性和特异性为 85% 或更高。肝肿大，特别是尾状叶扩大，回声粗大，肝静脉不可见，IVC 受压，肝内肝侧支静脉扩大，脾肿大和腹水（图 27a、27b）。不应将继发性胆囊壁增厚误认为是急性胆囊炎（图 27a）。彩色多普勒超声可显示肝静脉、IVC 或两者的血流缺失或反向流动，伴有肝内侧支静脉（图 27b）。可以看到一条充血的尾状叶静脉（直径 > 3 mm）直接引流到 IVC（图 27c）。侧支血管的存在并引流到包膜下或肋间静脉对 BCS 高度敏感和特异。

图 27a。一名 32 岁女性患有 RUQ 疼痛和腹胀，她报告了目前口服避孕药的使用情况。(a)通过肝脏的横向灰度 US 图像显示肝实质变粗和右侧胸腔积液 ( * )。部分可见的继发性胆囊壁增厚（箭头）不应被误认为是急性胆囊炎。腹水和脾肿大（未显示）也反映了由于肝静脉阻塞导致的窦后门静脉充血。(二)横向彩色多普勒超声图像显示尾状叶内有许多侧支血管，但没有形态学上的肝右静脉或肝中静脉延伸到 IVC。(c) 彩色多普勒超声图像与光谱分析显示扩张的尾状叶静脉（箭头）延伸到 IVC，具有静脉波形。 (d)经颈静脉肝静脉造影的透视图像显示右肝静脉几乎完全血栓形成，肝中静脉内有中度血栓形成，存在侧支血管和蜘蛛网状外观（箭头）。箭头 =导管。

图 27b。一名 32 岁女性患有 RUQ 疼痛和腹胀，她报告了目前口服避孕药的使用情况。(a)通过肝脏的横向灰度 US 图像显示肝实质变粗和右侧胸腔积液 ( * )。部分可见的继发性胆囊壁增厚（箭头）不应被误认为是急性胆囊炎。腹水和脾肿大（未显示）也反映了由于肝静脉阻塞导致的窦后门静脉充血。(二)横向彩色多普勒超声图像显示尾状叶内有许多侧支血管，但没有形态学上的肝右静脉或肝中静脉延伸到 IVC。(c) 彩色多普勒超声图像与光谱分析显示扩张的尾状叶静脉（箭头）延伸到 IVC，具有静脉波形。 (d)经颈静脉肝静脉造影的透视图像显示右肝静脉几乎完全血栓形成，肝中静脉内有中度血栓形成，存在侧支血管和蜘蛛网状外观（箭头）。箭头 =导管。

图 27c。一名 32 岁女性患有 RUQ 疼痛和腹胀，她报告了目前口服避孕药的使用情况。(a)通过肝脏的横向灰度 US 图像显示肝实质变粗和右侧胸腔积液 ( * )。部分可见的继发性胆囊壁增厚（箭头）不应被误认为是急性胆囊炎。腹水和脾肿大（未显示）也反映了由于肝静脉阻塞导致的窦后门静脉充血。(二)横向彩色多普勒超声图像显示尾状叶内有许多侧支血管，但没有形态学上的肝右静脉或肝中静脉延伸到 IVC。(c) 彩色多普勒超声图像与光谱分析显示扩张的尾状叶静脉（箭头）延伸到 IVC，具有静脉波形。 (d)经颈静脉肝静脉造影的透视图像显示右肝静脉几乎完全血栓形成，肝中静脉内有中度血栓形成，存在侧支血管和蜘蛛网状外观（箭头）。箭头 =导管。

图 27d。一名 32 岁女性患有 RUQ 疼痛和腹胀，她报告了目前口服避孕药的使用情况。(a)通过肝脏的横向灰度 US 图像显示肝实质变粗和右侧胸腔积液 ( * )。部分可见的继发性胆囊壁增厚（箭头）不应被误认为是急性胆囊炎。腹水和脾肿大（未显示）也反映了由于肝静脉阻塞导致的窦后门静脉充血。(二)横向彩色多普勒超声图像显示尾状叶内有许多侧支血管，但没有形态学上的肝右静脉或肝中静脉延伸到 IVC。(c) 彩色多普勒超声图像与光谱分析显示扩张的尾状叶静脉（箭头）延伸到 IVC，具有静脉波形。 (d)经颈静脉肝静脉造影的透视图像显示右肝静脉几乎完全血栓形成，肝中静脉内有中度血栓形成，存在侧支血管和蜘蛛网状外观（箭头）。箭头 =导管。

BCS 的诊断通过蜘蛛网模式或静脉造影的明显闭塞来确认（图 27d），当临床怀疑仍然很高时，即使 US 结果为阴性，也有必要进行确认。I 型 BCS 仅限于 IVC，II 型 BCS 仅累及肝静脉，III 型是肝静脉和 IVC 受累的混合型。治疗因疾病的严重程度而异，包括抗凝治疗、外科分流术、血管内支架置入和肝移植。

结论

涉及多种器官系统的几种疾病实体可表现为 RUQ 疼痛，即使仅用于评估胆囊或胆道疾病的目的，也可以在初始 RUQ US 时可靠地识别出这种疼痛。放射科医生必须熟悉这一系列疾病，包括它们各自的临床表现和在美国的表现，因为如果放射科医生或超声科医生认可，美国通常可以提供准确的诊断。初次 US 时的诊断可以减少不必要的成像及其后果，包括超额成本、辐射暴露、肾毒性对比剂的使用以及适当管理的时间，

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