小柴胡汤加石膏治疗发热寒战

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刘某，男，8岁，体重20kg，2015年10月15日就诊。

主诉：发热、寒战半天。

患儿家属代诉患儿半天前出现寒战后发热（在家体温未量），恶寒，发热前四肢抖动，口唇紧闭，头痛剧烈，以前额眉棱骨下明显，鼻塞，无流涕，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等。查体：体温38.5℃，恶寒，面红耳赤，鼻腔内黏膜充血红肿，下唇部轻微咬伤，颈软，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗糙，无明显干湿性啰音，心腹部未见明显异常，神经系统检查未见明显异常。舌红苔薄白脉浮数略弦。

中医诊断：少阳病，已偏于化热。

西医诊断：1.急性上呼吸道感染 2.鼻窦炎。

中医治以和解少阳，加清解热邪。

拟方：小柴胡汤加减：北柴胡30g、黄芩10克、法半夏9克、党参12克、大枣10克、甘草10克、银花12克、连翘12克、白芷6克、辛夷花6克、薄荷10克、蝉蜕10克、钩藤10克、生石膏50克。诸上药3剂水煎，按照《伤寒论》所注之法煎服。

西药给予双氯芬酸钠栓 20mg/次，必要时塞肛。

1剂后随访，家属代诉服药后约半小时微微汗出，体温恢复正常（36.4℃）。夜晚再次发热1次，峰值较前下降（38.0℃），无寒战，头痛明显减轻，予以物理退热后未再发热。

次日，家属电话告知患儿无不适，已去学校读书，至放学回家无发热寒战、头痛等，建议仍以原方少量温服以巩固治疗。数日后路遇患儿母亲，告知未再反复，已痊愈。

按：一般少阳证出现在“伤寒五六日”，而儿童由于系“纯阳之体”，所以化热传变速度可能会快一些。该患儿恶寒、发热寒战，为太阳病化热入里，邪入少阳，寒热相争，故先寒后热，符合《伤寒论》中小柴胡汤本证中“往来寒热”的热型，遂辨为少阳病，见咽红、脉浮数，化热之势已显，故在和解少阳的小柴胡方中加入清热之品。小柴胡汤源于仲景《伤寒论》主治“往来寒热，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，脉弦”。而临床实践运用中，治疗外感急性发热，“只要具备小柴胡汤证，但见一证便是，即可大胆投之”。关于石膏的用法及用量，张锡纯在《石膏解》中论述尤佳，张氏在《石膏解》中也记载一病案，其长子七岁风寒，单用石膏煎汤温饮“一昼夜间，共用生石膏六两（约180克），病后饮食有加，毫无寒中之弊”。张氏认为只要辨证准确，即可“放胆用之”。张氏又有“石膏阿司匹林汤”（石膏2钱，阿司匹林1瓦），为中西医结合治疗热病的典型方剂，故仿其立意于方中加入石膏50克，结合双氯芬酸钠栓治标，石膏由里向外清热，既可迅速降温，又可透热外出，防止热势反复，标本兼治，遂获良效。至于该患儿眉棱骨疼痛明显，经虽在阳明，却并非太阳病已传至阳明经，而是外邪化热入里，引动素体伏热而发，故以白芷等为阳明经之使药。因化热之势已明显，故又加入清热之品，银花、连翘清热透表较快，而蝉蜕、钩藤清热之力持久，合用之而相得益彰。诸药相配，各取所长，故能使患儿霍然而愈。

个人拙见，未必准确，望诸位老师不吝赐教。

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看到帖子，知道您是遣方用药就有规有矩。我想请教您两个问题，第一个是这里用钩藤的用意？第二个是北柴胡的用量30克，是否太大了。我知道伤寒论里面柴胡用量大，我个人用的时候用6-9克，也可以起效。不知道您对北柴胡的用量有没有什么心得？

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admin 发表于 2022-4-16 17:25
看到帖子，知道您是遣方用药就有规有矩。我想请教您两个问题，第一个是这里用钩藤的用意？第二个是北柴胡的 ...

谢谢关注。这个量确实比书上用的大。钩藤石膏这种用法学的张锡纯（石膏解）。柴胡不同剂量功效不同，疏肝、升提6-9即可，清热得大剂量（见《中药不传之密在于量》）。小柴胡加石膏这个方，胡希恕讲伤寒时候讲得很详细。

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admin 发表于 2022-4-16 17:25
看到帖子，知道您是遣方用药就有规有矩。我想请教您两个问题，第一个是这里用钩藤的用意？第二个是北柴胡的 ...

钩藤的立意是在于减少少阳热的来源，少阳的底层是厥阴肝，少阳目前出了问题，热盛，那么减轻他的来源，是可以减少六腑层面的热的，钩藤的平肝息风的意思在这里，少往火力添柴火，火自然就小了。
柴胡在伤寒派里的使用是完全不同的，八两的柴胡有清热的作用，这在别的派里很少用，小剂量反而是升提的，再小就是引经药了。
这也许跟熟地黄滋腻，但是你用到很大剂量，他又没有这个问题了类似。

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从我自己的经验来看，头痛比如说太阳穴的痛，排除掉虚导致的痛，就按实证头痛来说，那肯定是不通，至于是哪里的不通，也可能是太阳表的不通，也可能是阳明里的不通，偏向于太阳表的那就是柴胡桂枝汤，偏向于里的不通那就是大柴胡汤，所以我说当归龙荟丸偏向于大柴胡方向了，医理上是这样的，只不过用药不同，侧重的寒热不同，但是大方向是一致的。

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我不觉得这是套不套的问题，同样的症状，学了伤寒的会用伤寒来解释，学了温病的会用温病来解释，那么你和楼主用不同的方剂都解决了，那谁的对？那么我觉得都对，同是人体，西医还用他的方式解决问题呢。
我只是说在少阳区块的问题，也就是通常所说的不表不里，真的是不可汗不可下吗，好像也不是那么绝对，最终病邪可能还是从太阳或者阳明推出去了，至于是不是用了发汗药或者泻下药，不是那么绝对。
叶天士他正好处在温病派出现之前，又是伤寒论之后上千年了，你没法说他到底是温病派还是伤寒派的，就像傅青主陈士铎这种清朝初期的人物，也不是温病派的，他们比叶天士还要更早，但是用方有伤寒的影子，又有大胆的创新，有五行生克却没有六经辨证。
我觉得把自己限定在哪个派里没什么意义。


解决问题的手段不是唯一的，有些问题，本身就没有固定的答案。所谓“一路教师一路拳，各有各的打法”。从您们的讨论中我也学到了新的东西，谢谢你们。
能有这么多人真正的以中医思维看待问题，就是让人非常欣慰的事情了。再次谢谢你们。

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其实从这个里面我还是能学到很多东西的，比如对九味羌活丸的认识，那么今天我又知道了当归龙荟丸，知道了汉代的大刀阔斧，也能明白病没那么重的时候，小剂轻药就能解决问题，甚至于用不那么对症的成药也可以曲线救国。
九味羌活是个好方子，我们这边湿冷，人们喜欢吃麻辣，风寒湿夹热的感冒多，如果用的及时的话，常常半小时内在不知不觉间就已经好了。体质差一点或者病情重一点，也在一两个小时缓解，也就是两三次药就好。

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admin 发表于 2022-4-16 17:31
其实从这个里面我还是能学到很多东西的，比如对九味羌活丸的认识，那么今天我又知道了当归龙荟丸，知道了汉 ...

湖北午时药业的午时茶是个好药！我记得其中就有羌活，苍术吧，尤其适合小孩。咽喉红肿等热像明显的要配伍清热解毒利咽的药物。
也是十多年前我家孩子常用的成药配方。