中国医师对应激性溃疡预防的知识、态度和处方行为：一...

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中国医师对应激性溃疡预防的知识、态度和处方行为：一项多中心研究
背景

围手术期患者有发生压力性溃疡 (SU) 的风险，这可能导致临床上重要的出血。应激性溃疡预防 (SUP) 广泛应用于重症监护室 (ICU) 和普通病房的患者，因此可能导致过度用药。然而，还没有关于 SUP 知识或处方习惯的调查。

客观的

我们的研究评估了外科医生对围手术期患者关于 SUP 的知识、态度和处方行为，并确定了与低知识和高水平处方行为相关的因素。

方法

我们使用问卷进行了横断面调查，随机抽取了 1266 名外科医生关于他们目前的 SUP 实践。

结果
SUP 的质子泵抑制剂使用最多（94%）；43% 使用兰索拉唑。指南意识不一致；最熟悉的指南是《中国医学杂志》，46% 的人不知道任何指南。在多变量分析中，SUP 知识得分低的预测因素是医院等级（p = 0.000）、医院类型（p = 0.044）、参加继续教育项目（p = 0.037）、临床实践指南意识（CPGs） ) 对于 SUP (p = 0.000)。21% 的医生是高处方者。高处方行为与医院等级（p = 0.000）、教育水平（p = 0.010）和继续教育项目的出勤率（p = 0.000）相关。

结论
我们发现大多数外科医生使用 SUP，主要是质子泵抑制剂。然而，外科医生对 SUP 指南知之甚少，这可能导致 SUP 知识不足和过度用药。此外，医院等级、医院类型和参加继续教育项目也可能影响SUP知识的低下。医院等级、教育水平和继续教育计划的出勤率可能会影响高处方行为。

背景

围手术期患者有发生应激性溃疡 (SU) 的风险，这可能导致临床上重要的出血 (CIB)。治疗通常是通过质子泵抑制剂 (PPI) 和组胺-2 受体阻滞剂 (H 2 RAs)  进行应激性溃疡预防 (SUP)。然而，近年来，CIB 很少被报道，但一些出版物表明，SUP 用于全球四分之三的重症患者 。例如，最近一项涉及 11 个国家 97 个 ICU 中的 1034 名患者的观察性研究仅报告了 2.6% 的患者出现临床上重要的胃肠道出血，但手术患者中用于 SUP 的 PPI 使用有所增加。

尽管患者接受了 SUP（主要是 PPI），但疗效和安全性仍然存在争议。最近在危重患者中比较 SUP 与安慰剂治疗或不进行预防的研究强调缺乏支持 SUP 使用的证据。一项大型多中心随机对照试验比较了泮托拉唑和安慰剂 SUP 治疗，出乎意料的是，泮托拉唑并未降低死亡率或改善复合次要结果。

组织，例如美国卫生系统药剂师协会 (ASHP)、丹麦重症监护医学会、丹麦麻醉学和重症监护医学会 (DSAICM)、东部创伤外科协会 (EAST) 和中华医学会外科学会（CMASS）发布了 SUP 指南，并同意 SUP 应仅用于具有以下危险因素之一的患者：凝血障碍（血小板 < 50 × 10 9 /L，国际标准化比值 > 1.5）、机械通气持续 > 48 小时，格拉斯哥昏迷评分 ≤ 10，烧伤 > 35% 的体表面积，胃肠道出血或癌症病史。此外，CMASS 推荐大手术（持续时间超过 3 小时）作为 SUP 的危险因素。

科茨卡等人。评估了对 SUP 的认识，并表明对法律后果的恐惧和对抑酸治疗副作用的无知与高水平的 SUP 处方密切相关。侯赛因等人。还表明胃酸抑制剂滥用继续发生，即使是研究员。据我们所知，目前尚无关于SUP临床实践指南认知度的研究，高处方行为的影响因素尚未深入探讨。

此外，这些研究受到样本量小的限制，并且只关注 ICU 医生。我们的研究评估了外科医生对 SUP 的知识、态度和处方行为，并确定了与高水平 SUP 处方行为相关的因素。

方法

调查设计和管理
由中国北京宣武医院的外科医生、流行病学家和临床药剂师组成的小组设计了这项调查。我们进行了试点测试以及调查的有效性和可靠性评估。我们邀请了 30 位具有方法学和临床专业知识的同事，以从 1“完全不受欢迎”到 5“非常受欢迎”的等级来评估我们工具的内容效度。使用五点量表平均分的临床敏感性测试结果表明，该工具具有内容效度（4.8）、表面效度（4.7）。采用 Cronbach α 系数和分半信度来衡量问卷的信度。整个问卷的Cronbach's α系数为0.782，各维度的Cronbach's α系数为0.724～0.784。本研究整个问卷的分半信度为0.773，各维度的分半信度在0.714~0.779之间。因此，本问卷具有较好的效度和信度。

电子问卷通过电子邮件发送给 29 个分中心负责人。知情同意书和问卷被打印出来并随机分配给表示愿意为临床药剂师的调查做出贡献的医生。该研究是对SUP知识、经验治疗和态度的调查，所有数据均在未具体参考医生或患者的情况下收集，并匿名评估。在进行调查时，宣武医院伦理委员会既不要求也不建议伦理委员会批准。所有方法均按照相关指南和规定进行。

我们使用了匿名的结构化选择问卷。问卷由两部分共18个问题组成。第一部分寻求受访者的基本人口统计细节：性别、年龄、医院等级（二级医院、三级医院）、教育程度（学士、硕士、博士）、从业年限（≤5年、6-10年、11- 15 年，> 15 年），职位（住院医师，研究员，顾问），参加继续教育计划（是，否），医院类型（政府，私立），科室（普通外科，泌尿外科，神经外科，心脏外科，胸外科等），第二部分要求提供以下信息：

• SUP指南的知识
• SUP药物使用频率
• SUP 药物的选择
• 对 SUP 的态度
  

为了确定医生对 SUP 指南知识的看法，参与者被要求选择他们可以掌握的以下哪些 SUP 临床实践指南 (CPG)。此外，参与者还获得了一份 SUP 风险因素列表（机械通气、凝血障碍、大手术、胃肠道出血史、癌症、大剂量皮质类固醇）。对于每个人，他们被要求说明他们是否认为该因素是 SU 的风险因素（是/否）。

SUP 药物的使用频率是通过要求医生说明术后患者接受 SUP 的频率（0-20%、20-40%、40-60%、60-80%、80-100%）以及多久服用一次出院患者继续使用 SUP（0-20%、20-40%、40-60%、60-80%、80-100%）。“一位上级医师批评我，因为我没有使用 SUP”被配置为是/否。

选择 SUP 药物是为了回答“您会开哪种药物来预防应激性溃疡？”（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑、法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁）的问题。

在回答“抑酸药物对 SUP 有用”、“我担心患者可能会在没有 SUP 的情况下发生胃肠道出血''。“一位研究员对 SUP 的要求影响了我的决策”、“我同意 SUP 是一种处方习惯”和“我认为质子泵抑制剂 (PPI) 是无害的，这会影响我的决策”为该陈述提供的答案是“a . 总是 B. 通常 C. 有时 D. 很少 E. 从来没有'，因为现在我们同意答案应该是或否，总是/通常/有时认为是，很少/从不认为是。

样本量计算

样本量按公式计算：n≥(k/α)2p(1-p)，当置信度为1-0.05=0.95，α=0.05，K=1.96，p=0.5时，样本量为 380。我们的研究符合样本量。
对 SU 风险因素的低知识分类为中位数进行评估。围手术期患者的高频率 SUP 处方行为被分为五分位数进行评估。

数据分析

使用电子表格（Microsoft Excel，Microsoft）记录数据。进行单变量和多元逻辑回归分析以检验预测变量与对 SU 风险因素的了解不足和 SUP 处方行为的高频率之间的关联。统计学显着性设定为 p < 0.05。所有统计分析均使用 SPSS 软件（23.0 版，IBM，美国）进行。

自变量为社会人口学因素，包括医院等级（二级医院、三级医院）、性别（男、女）、文化程度（学士、硕士、博士）、从业年限（≤5年、6-10年） , 11-15 岁, > 15 岁), 职称 (住院医师, Fellows, 顾问), 参加继续教育项目 (是, 否), 医院类型 (政府, 私立) 和 CPG 对 SUP 的认识 (是,不）。这些变量被包括在逻辑回归中。

结果

发放问卷1266份，全部完成（女性164人，男性1102人，回复率为100%）。大多数参与者来自三级医院 (91%, [n = 1149])，拥有硕士学位或更高学位 (75%, [n = 947])，并且是研究员或住院医师 (75%, [n = 944]) .

表1总结了药物选择特征。选择 PPI 最多（94%，[n = 1202]），更具体地说，是兰索拉唑（43%，[n = 544）。表2总结了对 SUP 临床实践指南 (CPG) 的认识；认识率不一致（7-42%）。最熟悉的指南是《中国医学杂志》（NMJC，42%），但 46% 的外科医生不知道任何指南。

表 1 报告的 SUP 药物在实践中的使用



表 2 SUP 临床实践指南意识


影响中国过度使用应激性溃疡预防知识的因素

图 1总结了有关 SU 风险因素的问题和答案。31% 的参与者 (n = 387) 知道大手术是 SU 的危险因素。近 20% 的参与者知道机械通气、凝血障碍、胃肠道出血史和癌症是 SUP 的危险因素。然而，只有 14% 的人知道服用大剂量皮质类固醇会增加风险。

图。1

关于 SUP 风险因素的知识。a机械通气 > 48 小时，b凝血障碍：血小板 < 50 × 109/L，国际标准化比率 > 1.5，或凝血酶原时间 > 20 秒，c大手术 > 3 小时；d大剂量皮质类固醇：50 mg/d 类固醇或等效的甲基强的松龙

出于分析目的，有关应激性溃疡预防的知识分数分为低（< 2）或高（> 2）。在多变量分析中，SUP 知识得分低的预测因子是医院等级（优势比 (OR) 4.187，95 % 置信区间 [CI] (2.543–6.894)，p = 0.000），医院类型（OR 0.176， 95% CI 0.033–0.956, p = 0.044)，参加继续教育项目 (OR 0.742, 95% CI 0.561–0.982, p = 0.037)，CPG 对 SUP 的认识 (OR 0.508, 95% CI 0.394–0.655, p = 0.000)（表3）。

表 3 应激性溃疡预防知识不足危险因素的单因素和多因素分析



对应激性溃疡预防的态度

医师对 SUP 的态度见表4。大多数参与者一致认为，抑酸药物对 SUP 有用，并且 PPI 是无害的。此外，一半的参与者担心患者在没有 SUP 的情况下可能会出现胃肠道出血。三分之一的参与者确认，研究员对 SUP 的要求可能会影响决策。此外，医生很少同意 SUP 是一种处方习惯（表4）。

表 4 对应激性溃疡预防 (SUP) 的态度



中国压力性溃疡预防过度使用影响处方行为的因素

88% 的参与者表示，绝大多数术后患者使用 SUP 药物，> 80% 被归类为具有高处方行为。与术后患者的病例相比，只有少数参与者表示将继续为住院期间接受 SUP 的出院患者开具 SUP。这些差异如表5所示。

表 5 术后和出院患者的应激性溃疡预防 (SUP)



出于分析目的，SUP 处方分为高 (> 80%) 或低 (< 80%)。21% 的医生是高处方者。高处方行为与医院等级（p = 0.000）、教育水平（p = 0.010）和继续教育项目的出勤率（p = 0.000）相关。与本科学历相比，硕士、博士的高处方行为分别为1.685倍和2.651倍。三级医院参与者的高处方行为低于二级医院，差异有统计学意义。同样，参加继续教育计划的参与者的高处方行为低于其他人（表6）。

表 6 高 SUP 处方行为危险因素的单因素和多因素分析



讨论

在这项中国全国调查中，我们发现 46% 的医生不了解 SUP 指南。此外，只有 7-11% 的医生知道高水平证据的指南。叶通过《研究评价指南Ⅱ》评价CPG质量，SUP整体CPG质量偏低。建议使用 DSAICM、ASHP 和 EAST CPG，但 NMJC不是。目前，我国与应激性溃疡相关的大学课程主要侧重于应激性溃疡的发病机制、临床表现和治疗，但不涉及SUP。在我们的研究中，只有 19.7% 的外科医生了解继续教育计划。正是中国大学教育过程中的这一弱点和继续教育项目中存在的问题。此外，外科医生忙于手术，不注意SUP。

在我们的调查中，一些受访者报告说，SUP 主要发生在患者从 ICU 出院之前，但之前的观察性研究表明，近 20% 的调查受访者表示他们在患者出院之前没有停止 SUP . 澳大利亚最近的一项研究显示，63% 的患者在病房内继续接受 SUP 治疗，而 39% 的患者继续接受 SUP 直至出院。这些发现与 Krag 等人的调查结果一致，其中 22% 的受访者在从 ICU 出院后停止了 SUP。

虽然这项研究表明，较高的医院等级和继续教育项目的出勤率可能会减少高处方行为，但不可否认的是，三级医院的医生比二级医院的医生有更多的机会参加继续教育项目。政府机构应加强对二级医院的培训，特别是SUP继续教育项目。有趣的是，我们的研究发现，较高的教育水平可能会导致较高的处方行为。然而，高处方行为并不意味着处方是不合理的。可能是这些医生在手术后有更多的重症患者，因此需要 SUP。

我们的研究存在一些局限性。研究领域分布不均衡，这些观点和做法可能与其他医生不同。此外，我们的研究反映了感知的处方实践，但没有评估实际处方。无论如何，这项研究的回复率为 100%，高于之前的许多自我报告问卷 ，是中国最大的 SUP 实践和处方习惯调查。

我们发现大多数外科医生使用 SUP，主要是质子泵抑制剂。然而，外科医生对 SUP 指南知之甚少，这可能导致 SUP 知识不足和过度用药。此外，医院等级、医院类型和参加继续教育项目也可能影响SUP知识的低下。医院等级、教育水平和继续教育计划的出勤率可能会影响高处方行为。