肌肉骨骼超声检查中基于问题的方法：中央跖骨痛

ZOY

摘要
超声检查 (US) 是一种有用的诊断方法，可以很容易地用于确定跖骨痛的原因。足部结构的浅表位置、US 的动态能力以及对疼痛部位进行直接实时评估的能力也是 US 作为足部检查方式的强大优势。此外，当患者出现特定疼痛部位时，了解可能的疼痛源将提高 US 的诊断质量，并有助于放射科医生有效地执行 US。本文的目的是回顾跖骨痛的常见病因，包括莫顿神经瘤、足底板损伤、滑膜炎、腱鞘炎、滑囊炎和跖骨骨折，并讨论其 US 特征。

关键超声检查是一种有用的诊断方法，可以很容易地用于确定跖骨痛的原因。当患者出现特定疼痛部位时，了解可能的疼痛来源将提高超声检查的诊断质量。中央跖骨痛患者应考虑莫顿神经瘤、跖骨间滑囊炎、跖板损伤、跖趾关节滑膜炎、跖骨骨折和跖骨下滑囊炎。


介绍跖骨痛是普通人群中的常见问题，会显着降低独立性和生活质量，它也是运动障碍、平衡受损和跌倒风险增加的已知风险因素。各种病因可呈现相似的症状和相似的体格检查结果，但必须将它们相互区分，因为治疗方法可能不同。由于基于症状和体格检查的临床诊断可能会产生误导，因此超声检查 (US) 可以成为做出正确诊断的解决问题的工具。然而，在不知道鉴别诊断和评估结构的情况下，放射科医生可能需要投入大量时间和精力来找到真正的病理。因此，本文的目的是回顾中央跖骨痛的可能病因及其超声检查结果，以帮助放射科医生进行有效和高效的超声检查。

跖骨痛的常见原因是莫顿氏神经瘤、跖骨间滑囊炎、跖板损伤、跖骨下滑囊炎、跖趾关节滑膜炎和跖骨骨折。由于可能有多种疼痛来源，因此应根据疾病的每个可能位置用超声评估前足。表 1中提供了建议的清单。此外，在超声成像前应进行仔细的病史采集和基本的放射学评估，以指导检查者聚焦超声检查 。表格1。跖骨痛的常见原因及相应的美国检查表

诊断	美国清单
莫顿神经瘤	足底总指神经
跖骨间滑囊炎	跖骨间囊
足底板损伤	足底板
跖趾关节滑膜炎	跖趾关节
跖骨骨折	跖骨
跖骨下滑囊炎	跖骨下脂肪垫

美国，超声检查。



评估前足的超声检查可以根据检查者的喜好在患者处于仰卧位或坐位时进行。当患者的膝盖弯曲并且双脚平放在床上时，可以很容易地检查足背侧。当患者的膝盖伸直并且腿放在床上时，可以在不改变位置的情况下评估足底和足背表面。该位置还允许进行最动态的评估，并便于与对侧脚进行比较。

莫顿神经瘤莫顿神经瘤是一种常见的足部问题，表现为跖骨痛。组织学上，它是一种神经瘤-法氏囊复合体，由具有变性的扩大的神经、神经周围瘢痕、缠结的血管和神经周围有瘢痕的跖骨间囊组成。主要症状是前足足底灼痛和饱胀感，或“在鹅卵石上行走”。患者有时会抱怨受影响的脚趾有刺痛、麻木或放射痛（图1）。卡压、缺血、过度使用和重复性创伤已被认为是莫顿神经瘤的可能原因，前足解剖结构的变化可能导致症状的发展。Morton 的神经瘤最常影响第三网络空间，其次是第二网络空间，因为这些区域的空间很窄。

图。1。与跖骨痛的常见病因相对应的疼痛的解剖位置显示在前足的足底表面。1、莫顿氏神经瘤；2、足底板损伤；3、跖骨下滑囊炎。

US 被认为是识别莫顿神经瘤的准确方式。根据检查者的偏好，可以采用背侧或足底方法对患者进行检查。首先，在背侧入路中，跖骨间蹼空间可以通过脚趾跖屈进行扫描，以更表面地观察跖骨间空间中的神经瘤。其次，在脚趾背屈的足底入路中，可以通过对背侧跖骨间隙的压力扫描足底表面。压缩对侧跖骨间隙有助于张开跖骨头并提高在该区域发现肿块的诊断准确性。作者更喜欢足底入路，因为从跖骨间空间到跖骨关节/足底板的视野更宽，这有助于区分莫顿神经瘤和足底板损伤。

在超声上，莫顿神经瘤表现为位于跖骨头水平的跖骨间空间的低回声肿块（图 2）。长轴视图通常可以识别足底总神经和神经瘤之间的连续性。检测进入神经瘤的足底指神经可以提高莫顿神经瘤相对于其他跖间肿块如复杂的神经节囊肿或腱鞘纤维瘤的诊断准确性（图3）。

图 2。一名 78 岁女性，在第​​二跖骨间隙处患有莫顿神经瘤。A. 跖骨间隙解剖示意图提供了换能器的位置。CPDN，足底总指神经；DTML，深横跖间韧带；FT，屈肌腱；IMB，跖骨间囊；MN，莫顿神经瘤；MT，跖骨；P，指骨；PP，足底板。B. 跖骨间隙长轴切面，从足底侧扫描，显示一个低回声肿块（白色箭头），与足底总神经（黑色弯曲箭头）相连。深横向跖骨间韧带（白色箭头）在足底趾总神经走行下方可见为扁平结构。C. 跖骨间隙短轴切面，从跖侧扫描，显示位于跖骨头水平的低回声肿块（箭头）。MH，跖骨头。

图 3。一名患有腱鞘巨细胞瘤的 46 岁女性，在第​​一个蹼处出现可触及的肿块。A. 短轴切面，从跖骨间隙背侧扫描，肿块位于跖骨间隙较深，肿块边缘识别不清。P，近节指骨。B.在跖跖间隙受压的短轴切面上，肿块的边缘更清晰，更容易观察到肿块的内部回声纹理。注意图底部的脚的压缩足底表面（箭头）。C. 在跖跖间隙受压的长轴切面上，从背侧扫描，肿块是一个明确的卵形肿块。指总神经和肿块之间没有连续性。切除肿块，病理诊断为腱鞘巨细胞瘤，局限性型。

源自 Mulder 临床试验的动态 US 可以通过检查者用他或她未使用的手挤压或扣住前足来完成（图 4A）。在短轴视图上，在跖骨间间隙的跖面施加一些压力时，检查者可以观察到低回声肿块，压缩在跖骨头之间（图 4B）。当检查者进一步挤压前足时，随着传感器在足底表面施加的压力的轻微释放，肿块从跖骨间表面转移到足底方面，类似于银杏叶的形状（图4C，视频剪辑1）。在有症状的神经瘤患者中，这种操作可能会再现特征性的令人震惊的疼痛和咔哒声。这被称为“超声 Mulder 征”。

图 4。一名患有莫顿神经瘤的 61 岁女性。A. 说明了执行超声 Mulder 测试的动态操作。B. 当对跖骨间间隙的足底表面施加轻微压力时，神经瘤（箭头）位于两个跖骨头（MH）之间的深处。C. 当检查者在释放压力的情况下挤压前足时，神经瘤表面向足底移位，其柄仍与跖骨间空间相连，类似于银杏叶的形状（虚线）。

神经瘤的横向尺寸比纵向尺寸更重要，因为横向尺寸大于 5 毫米的病变通常被认为是有症状的。然而，由于多项研究发现有症状的神经瘤小于 5 毫米，因此仔细搜索并应用适当的动态研究与小病变中的典型症状相关是很重要的。同时，无症状神经瘤也已知在影像学检查中常见于成人。因此，对无症状患者应谨慎诊断莫顿氏神经瘤。

跖骨间滑囊炎跖骨间滑囊炎是跖骨痛的一个潜在原因，经常被漏诊或误诊。它的发展主要是由于钝性创伤，但有时它可能是炎症性关节炎的第一个表现，例如类风湿性关节炎 (RA) 或痛风。此外，众所周知，跖骨间滑囊炎有助于莫顿神经瘤的发展。

跖骨间囊位于跖骨深横韧带（DTML）和足底总神经背侧的每个跖骨间隙。由于跖骨间滑囊在第二和第三蹼空间处向远端伸出 DTML 边缘，紧邻神经血管束，因此跖间滑囊炎经常与 Morton 神经瘤同时且非常接近发现（图 5），使神经瘤在成像上似乎过大。对跖间间隙另一侧的局部压力进行动态检查有助于区分滑囊炎和神经瘤，因为滑囊会改变形状或塌陷（视频剪辑 2)，而神经瘤保持其结节形状和大小。

图 5。一名患有莫顿神经瘤和跖骨间滑囊炎的 20 岁男性。A. 在跖骨间间隙的长轴视图上，从足底侧扫描，莫顿氏神经瘤-法氏囊复合体在未受压时可见为一个大的低回声肿块。跖骨间滑囊炎成分（星号）显示出比神经瘤成分略低的回声。请注意，病变与足底总神经（弯曲箭头）是连续的。B. 弯曲箭头表示足底总神经。在跖骨间隙（黑色箭头）的背侧表面施加局部压力时，神经瘤成分（白色箭头）和滑囊炎成分（星号）被区分为两个独立的病变。

在超声上，跖骨间滑囊显示为跖骨头和 DTML 背侧之间的囊性病变。跖骨间滑囊炎表现为滑囊壁低回声增厚，伴有或不伴有积液。在无症状人群中，横向尺寸达 3 毫米的法氏囊扩张并不少见，并被认为是一种生理变化。然而，在最近一项对 RA 患者进行磁共振成像 (MRI) 的大型队列研究中，大多数患者的跖骨间滑囊炎横向尺寸为 3 毫米或更小，大于 3 毫米的尺寸作为一个非常具体的截止值对于 RA（特异性，98%；敏感性，13%）。作者还研究了跖骨间滑囊炎的背跖尺寸，但 RA 和正常对照组之间在 15 mm 以下也有很大的重叠，因此 15 mm 或更大的背跖尺寸作为 RA 的一个非常具体的截止值（特异性，100% ；灵敏度，16%）。因此，对于突出的跖间滑囊炎患者（图 6），需要进行彻底的评估以发现炎症性关节炎的其他特征。

图 6。一位患有跖骨痛和莫顿神经瘤临床印象的 65 岁女性。A. 第三跖骨间隙长轴切面，跖侧扫描，跖骨间囊（星号）广泛扩张，低回声滑膜肥厚。请注意，滑囊位于深横向跖骨间韧带（箭头）下方并延伸到下方。B.从背侧扫描第三跖趾关节长轴切面，关节背隐窝扩张，滑膜肥厚（星号）和少量积液（弯箭头）。注意近节指骨基部正常皮质边缘的丧失，这表明骨侵蚀（箭头）。C. 足部斜位片显示第三跖骨头和第三和第四近端指骨基底部有糜烂（箭头）。该患者被进一步诊断为血清反应阳性的类风湿性关节炎。

足底板损伤足底板是一个矩形梯形纤维软骨结构，牢固地附着在近节指骨的基部，并抵抗 MTP 关节的过度伸展。由于小脚趾跖趾关节的过度伸展力，足底板和关节囊可能会变薄和受伤。足底板损伤可导致前足疼痛和一定程度的畸形，导致晚期脚趾背内侧半脱位或交叉脚趾 。

由于最常见的损伤部位是第二跖趾关节远端跖板插入的外侧，因此与跖板损伤相关的疼痛通常位于第二脚趾近端指骨基部周围（图 1）。当第二远足跖板插入的外侧受伤时，受影响的脚趾向内侧偏离，并出现第二和第三脚趾的张开。足底板的进一步损伤导致跖趾关节过度伸展，随后出现半脱位和脱位。MTP 抽屉试验或垂直应力试验（Hamilton-Thompson 试验）允许对 MTP 关节不稳定性和分级（图 7 ）进行具有启发性的临床评估)，但低度损伤可能在压力下表现出很少或没有不稳定性。当反应性囊周软组织增厚（囊周纤维化）压迫邻近的足底总指神经或伴随的莫顿神经瘤时，足底板损伤也会产生类似于莫顿神经瘤的症状。足底板损伤应与莫顿神经瘤区分开来，因为误诊会加重脚趾畸形和功能障碍。

图 7。汉密尔顿-汤普森检验的示意图。评估跖趾关节不稳定程度的测试显示了当跖板受伤时背侧半脱位是如何发生的。

虽然 MRI 被认为是首选的成像方式，但 US 也显示出与足底板损伤的术中发现具有良好的相关性。在美国长轴视图上，足底板通常表现为附着在近端指骨基部的均匀高回声结构。重要的是随着足底板的远端插入倾斜换能器，以避免各向异性伪影（图 8）。通常可以在足底板的中央远端部分看到一个高回声三角形区域。可以通过脚趾背屈进行动态评估，以提高超声诊断跖板损伤的灵敏度和准确性 。

图 8。一名 42 岁女性的正常足底板 (PP)。A. 在足底面 PP 扫描的长轴视图上，正常 PP 可见为位于屈肌腱 (FT) 和跖骨头 (MH) 之间的高回声板状结构，覆盖着无回声的关节软骨. 中央远端板有一个三角形且回声较多的区域（箭头），这是正常的发现。B. 与 A 相同的 PP。当超声波束的角度不垂直于远端 PP 时，由于各向异性伪影，PP 的中远端部分显示出轻微的低回声（白色箭头）。箭头表示中央远端板的正常高回声区域。P，近节指骨。

在足底板损伤中，足底板可显示局部全或部分厚度缺损、弥漫性变薄或完全缺失（图 9。在动态研究中，真正的缺陷可以被识别为脚趾背屈的无回声或低回声组织间隙，有时会插入液体或突出的脂肪组织（视频剪辑3、4）。当远端跖板比其近端或中部薄时，跖板的弥漫性变薄被认为是显着的（视频剪辑 5）。当跖板完全撕裂并回缩时，可以直接在跖骨头上找到屈肌腱。

图 9。不同程度的足底板（PP）损伤。A. 显示一名 59 岁女性的部分厚度 PP 损伤。PP 的长轴视图显示第二跖趾（MTP）关节外侧远端 PP 的部分厚度缺损（箭头）。B. 显示一名 75 岁女性的全层 PP 损伤。PP 的长轴视图显示第二个 MTP 关节远端 PP 的全层缺损（箭头）。C. 显示 75 岁女性 PP 完全撕裂。MTP 关节跖侧的长轴视图显示屈肌腱 (FT) 下方的 PP 完全缺失（箭头），并且肌腱直接邻接跖骨头 (MH)。注意“软骨界面征”，这是一个清晰可见的 MH 软骨高回声表面（箭头），因为没有 PP。P，近节指骨。

已知的跖板损伤间接征象是软骨界面征、屈肌腱/近端指骨异常和囊周纤维化。屈肌腱可以显示半脱位进入跖板损伤的撕裂间隙或中央跖板凹槽的内侧半脱位。如果滑液通过足底板的全层撕裂，也可能发生腱鞘炎。近端指骨基底部的附着点、皮质不规则和局灶性撕脱碎片也是已知与足底板损伤相关的异常。囊周纤维化（假性神经瘤）是一种常见的与足底板损伤相关的反应性软组织病变。由于假性神经瘤表现为跖骨间的低回声软组织肿块，它可以模仿美国的莫顿神经瘤。因为它靠近跖板撕裂的跖趾关节外侧，因此囊周纤维化的主要区别特征是在跖骨关节处具有较宽基底的更细长的病变，偏心地位于第二蹼空间（图 1）。相比之下，Morton 的神经瘤显示出更多与足底指神经连续的卵形肿块，同心位于第三蹼空间。其他先前描述的影像学发现，例如近端指骨基底部的皮质不规则、屈肌腱半脱位、腱鞘炎以及第二和第三脚趾张开，也可以帮助区分足底板损伤和莫顿神经瘤。

图 10。一名 72 岁女性，足底板 (PP) 损伤。A. 附有跖骨间隙解剖结构的囊周纤维化示意图。CPDN，足底总指神经；DTML，深横跖间韧带；FT，屈肌腱；IMB，跖骨间囊；MT，跖骨；P，近节指骨。B. 站立前后位 X 线片显示第二和第三脚趾（线）张开，这是 PP 损伤的放射学特征之一。其他可见畸形包括拇外翻、第三跖趾角偏侧和第四跖趾关节半脱位。第四跖趾关节（箭头）的半脱位可以被理解并且也与PP损伤有关，这在图中未显示。C. PP 的超声长轴视图，从足底侧扫描显示中央远端 PP 几乎全层缺损（箭头）。注意近端指骨基底部的骨赘（弯曲箭头），由跖趾关节继发性骨关节炎改变引起。MH，跖骨头。D. PP 的超声短轴视图，从足底侧扫描，显示跖骨间蹼间隙（箭头）中的低回声肿块样病变，类似于莫顿神经瘤的外观。然而，低回声的肿块样病变更细长，在第二跖趾关节处基部较宽，增加了囊周纤维化的可能性。从足底侧扫描 PP 的超声短轴切面显示跖骨间蹼（箭头）低回声肿块样病变，类似于 Morton 神经瘤的外观。然而，低回声的肿块样病变更细长，在第二跖趾关节处基部较宽，增加了囊周纤维化的可能性。从足底侧扫描 PP 的超声短轴切面显示跖骨间蹼（箭头）低回声肿块样病变，类似于 Morton 神经瘤的外观。然而，低回声的肿块样病变更细长，在第二跖趾关节处基部较宽，增加了囊周纤维化的可能性。

MTP关节滑膜炎跖骨痛可能发生在患有 RA、痛风或 MTP 关节的其他炎症过程的患者中。在 US 上，正常关节的皮质表面光滑，小关节背侧和足底侧的滑膜凹陷较薄，在多普勒超声上没有血管分布。当关节内多普勒血流增加滑液复合物或滑膜肥大时，US 可诊断为活动性滑膜炎。

类风湿关节炎与临床检查或 X 光片相比，高分辨率 US 是一种更灵敏的检测早期 RA 滑膜炎和骨侵蚀的方法。足部的每个小关节都可以通过 US 轻松触及，尤其是第一和第五跖趾关节和指间关节。将小型曲棍球棒传感器压入指间间隙可能有助于评估 US 检查时暴露有限的区域，例如第二、第三和第四 MTP 关节的桡侧和尺侧。RA 的常见表现是滑膜炎、关节积液、骨侵蚀和腱鞘炎。

如果滑膜组织异常肥大并可能表现出多普勒信号，则可以诊断滑膜炎，而不管积液如何（图 11）。骨侵蚀是骨表面的关节内不连续性，在两个垂直平面中可见。不应将跖骨头背侧边缘的正常光滑浅凹陷误认为是糜烂。因为滑膜炎症和增殖是主要的病理过程，导致“裸露区域”的边缘侵蚀，在没有滑膜炎的情况下不会发生骨损伤。因此，邻近没有滑膜炎的骨局灶性凹陷不太可能是真正的侵蚀。当出现异常的无回声/低回声的腱鞘增宽并伴有异常的腱鞘液或滑膜肥大时，可以诊断出腱鞘炎。与健康人群相比，足底腱鞘炎更常见于早期炎症性关节炎患者，即使没有 MTP 关节滑膜炎。

图 11。一名 33 岁女性，因跖骨痛就诊。A. 右脚站立前后位 X 线片显示多个跖趾（MTP）关节和指间关节的关节周围骨质减少，并在第一近端指骨头腓骨侧有边缘侵蚀（箭头）。B.在第三跖趾关节长轴切面，背侧扫描显示背侧隐窝有少量积液（弯曲箭头）和滑膜肥厚（星号）。注意跖骨头（MH）背侧边缘通常光滑且皮质凹陷（箭头），不应与骨侵蚀相混淆。C. 多普勒超声显示肥大滑膜中的血管分布增加。D. 从跖侧扫描跖间间隙长轴切面显示跖骨间深横韧带（箭头）背侧的跖骨间滑囊（星号）扩张和滑膜肥大。注意与跖骨间囊（星号）显着扩张相比，上覆足底指神经（弯曲箭头）的微小变化。该患者被进一步诊断为早期血清反应阳性类风湿性关节炎。P，近节指骨。

滑膜炎、小关节积液或腱鞘炎也可见于非炎症性关节病，如过度使用或退行性关节炎，很难将这些情况与早期炎症性关节炎引起的情况区分开来。然而，炎症性关节炎有一个典型的位置（例如，RA 中的第五 MTP 关节），它在早期发展，并且通常涉及双侧四肢。此外，典型的骨侵蚀或关节畸形可能是慢性期的线索。美国的另一个优势是灵活的视野或检查地点。身体其他部位炎症性关节炎的其他典型部位（例如，RA 中的腕关节，痛风中的膝关节）也很容易通过超声检查来增加诊断的信心。

晶体诱发的关节病高分辨率超声也被认为是晶体诱导的关节病的良好成像方式，包括痛风和焦磷酸钙二水合物 (CPPD) 晶体沉积病。特别是在痛风性关节炎中，超声在早期诊断和监测治疗反应方面发挥着重要作用。在痛风性关节炎中，沉积在透明软骨表面的尿酸单钠（MSU）晶体在软骨下骨形成的高回声线中增加了另一条高回声线，称为“双轮廓征”（图12A ） ）。该标志不应与超声束垂直于软骨表面的区域软骨表面的正常细高回声线相混淆。软骨表面的 MSU 沉积通常呈点状，厚度不规则，与软骨下骨一样明亮，并且在任何角度都可见，与 US 的反射率无关。据报道，双轮廓征诊断痛风的敏感性为 25% 至 95%。痛风性关节炎的积液可以是不同程度的无回声到不均匀的高回声（图 12B）。在某些情况下，高回声聚集体漂浮在滑膜隐窝中，受到轻微压缩，导致“暴风雪外观”。痛风痛风石可以表现出多种形态，从不均匀的低回声到高回声的结节状或无定形病变，积聚在关节内/关节外的骨或软组织中。图 12C )，有时由可能对应于痛风石周围松散纤维血管区的低回声晕圈勾勒。与 RA 相比，与痛风相关的骨侵蚀可能更靠近骨干、更深、形状更不规则，边缘悬垂。

图 12。痛风性关节炎的多个超声特征。A. 一名患有痛风性关节炎的 70 岁男性就诊。从背外侧扫描第一跖趾关节（MTP）的长轴切面显示除了跖骨头（MH）的正常高回声轮廓外，透明软骨表面有一条不规则的高回声线（箭头），称为“双等高线标志。” B. 一名患有痛风性关节炎的 44 岁男性就诊。在第一跖趾关节长轴切面，从背侧扫描，背侧隐窝扩张，有不均匀的低回声滑膜肥大和漂浮的高回声尿酸单钠晶体聚集体（箭头）。C. 一名患有痛风性关节炎的 37 岁女性就诊。中足背侧长轴扫描显示多个异质的关节外结节性痛风石，周围有低回声晕圈（箭头）。注意距关节边缘较远的骨侵蚀（箭头）位置，这是区分痛风性关节炎和类风湿性关节炎的特征之一。IC，中间楔形文字；MB，跖骨基部；N, 舟状; P，近节指骨。

CPPD 关节病是由关节和关节周围组织中 CPPD 晶体的沉积引起的。CPPD 关节病通常累及膝关节、腕关节、耻骨联合和髋关节，足部是一个罕见的部位。与痛风性关节炎相似，CPPD 关节病可表现为滑膜炎，滑液中有回声聚集或漂浮回声灶。肌腱或韧带中的线性钙化也可见于 CPPD 关节病。然而，与痛风不同的是，CPPD 晶体倾向于积聚在软骨的中间层，与骨皮质平行。它们表现为低回声透明软骨内的回声线或点状病灶，具有保留的透明软骨表面。此外，CPPD 晶体经常存在于纤维软骨组织中，例如膝关节的半月板和手腕的三角纤维软骨。这些特征和对经常累及部位的 X 光片或 US 筛查允许在大多数病例中区分痛风和 CPPD 关节病。（图 13）。

图 13。一名患有二水焦磷酸钙关节病的 80 岁女性，在足中部有一个疼痛的肿块。A. 从​​背侧扫描第三跗跖骨 (TMT) 关节的长轴视图显示骨赘和关节囊增厚，伴有微小的回声钙化。B. 第一次 TMT 关节背侧扫描的长轴视图显示由软骨下骨板形成的正常高回声线上方的另一条回声线（箭头）。此外，骨间韧带和关节囊增厚，有一些回声灶。C. 足部站立前后位 X 光片显示 TMT 关节（箭头）和一些跖趾关节明显的退行性变化，但没有侵蚀。D. 膝关节侧位片显示半月板软骨钙质沉着（箭头）和髌股关节明显的关节炎变化（箭头）。LC，侧楔形；MC，内侧楔形文字；MT，跖骨。

跖骨骨折

小跖骨骨折通常发生在跖骨头的中部至远端骨干或软骨下区域。跖骨干骨折常累及第二和第三跖骨，而软骨下骨折主要累及第二跖骨头，其次是第三和第四跖骨头。与青少年跖骨头骨软骨病（Freiberg's infraction）相关的软骨下骨折通常在此类别中讨论，因为已知其影像学表现与成人软骨下骨折相似。

X 线片在症状开始时通常不显着，因为跖骨骨折可能是细微的或隐匿的（图 14A），皮质应力反应或骨痂形成会掩盖透明的骨折线。在这种情况下，MRI 或骨闪烁显像已被用于发现临床怀疑但放射学上隐匿的骨折线。尽管即使在早期，MRI 也可以对与压力相关的骨髓水肿和骨旁软组织变化进行最佳可视化，但高分辨率超声已成为一种新兴的初始诊断方法，因为它在运动诊所办公室很常见，并且很容易伴随现场体检。

图 14。一名 50 岁男子，足背痛。由于第二蹼空间压痛，临床印象是莫顿神经瘤。A. 足部站立前后位 X 线片显示第二跖骨干外侧的骨膜反应最小（箭头）。B. 疼痛部位的超声短轴视图，从背侧扫描，显示第二跖骨干的皮质不规则（箭头）和周围软组织的高回声（箭头）。C. 疼痛部位的超声长轴视图，从背侧扫描，显示第二跖骨干背外侧皮质的皮质增厚和不规则（箭头）。MT，跖骨。

跖骨干骨折常发生在足背侧，因为它位于浅表位置，并且当超声束垂直于皮质时，最好评估皮质骨。跖骨头的背侧，通常发生软骨下骨折，可以在有或没有脚趾跖屈的情况下进行评估。然而，US 在评估跖骨头的中央和足底侧方面存在一些局限性。因此，X光片和US应该相互补充使用。

正常的皮质骨在 US上显示为带有混响伪影和后声阴影的平滑回声线。美国最早发现的应力反应或跖骨干骨折是低回声骨膜抬高和血管过多。当应力反应发展为明显的骨折时，可以看到以下 US 发现：平滑的皮质线中断（离开、间隙或皮质移位），由于骨痂形成导致皮质不规则或增厚，以及周围的高回声软组织因水肿（图 14B，C）。在最近的跖骨头和颈部骨折中，关节积液通常伴有皮质异常，而在远端骨折中可以看到关节的退行性变化（图15）

图 15。一名 59 岁女性，第二脚趾疼痛。A. 从​​背侧扫描第二跖趾关节（MTP）的超声长轴视图显示跖骨头凹陷（MH；箭头）。注意近端指骨基底部的骨赘（箭头），这是继发性退行性变化的特征。B. 从背侧扫描第二跖骨头的超声短轴显示背侧 MH 变平（箭头）。C. 足部斜位片显示 MH 扁平化（箭头）和 MTP 关节继发性退行性改变。

尽管如此，检查者还应该熟悉可能类似于骨折的其他皮质不规则，例如营养血管、骺板、皮质侵蚀、籽骨或听小骨。差异点是典型的位置，没有适当的创伤史，没有其他受伤迹象，并且当使用换能器在该部位施加足够的压力时没有明显的疼痛。

跖骨下滑囊炎前足的跖骨下脂肪垫异常，包括不定性滑囊炎（跖骨下滑囊炎），通常是由于步行或长时间负重时足部反复摩擦和压力所致。跖骨下滑囊炎是跖骨痛的原因之一，必须与其他原因区分开来。在超声上，跖骨下滑囊炎可见为足底脂肪垫中定义不清/清晰的低回声病变，通常是可压缩的，有时含有液体。格雷格等人。描述了定义不明确的滑囊炎更容易压缩（视频剪辑 6），而定义明确的滑囊炎的可压缩性更小，甚至可以移动。在跖骨下滑囊炎中可以发现能量多普勒充血。

跖骨下脂肪垫异常也常见于无症状患者，但分布和影像学表现不同。跖骨下脂肪垫病变的 MRI 研究显示，无症状病变最常见于第一和第五跖趾关节下方，表现为 T1 等信号和 T2 低信号，提示这些病变主要是纤维化。然而，症状性病变常见于第二或第三跖趾关节下方，且体积较大，呈混合至高信号 T2 信号强度，提示存在液体成分。同样，最近的一项研究表明，早期 RA 患者比健康对照组更容易发生跖骨下滑囊炎。此外，位于中心（第二至第四 MTP 关节下方）的滑囊炎在 RA 患者中并不少见，而正常对照组在这些区域很少有异常。

关于跖骨痛患者跖骨下脂肪垫病变的发病机制或影像学表现的研究有限。然而，跖骨下脂肪垫病变在超声成像中偶尔可见，值得报告。因此，当存在与疼痛位置相关的跖骨下滑囊炎时，使用超声探头通过触诊/按压显示疼痛刺激可能允许放射科医生提出诊断建议。

超声越来越多地用于评估出现跖骨痛的患者。与 MRI 等横断面成像方式不同，超声检查通常在扫描过程中结束，这需要高度的意图来扫描真正病理所在的适当位置。因此，放射科医师应熟悉跖骨痛的各种原因、可能的鉴别诊断及其超声影像学特征。