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摘è¦
背景
æ ¹æ²»æ€§åˆ‡é™¤æ˜¯è‚é—¨éƒ¨èƒ†ç®¡ç™Œæ‚£è€…å”¯ä¸€çš„æ ¹æ²»æ€§æ²»ç–—æ–¹æ³•ã€‚è™½ç„¶ç”±äºŽå³è‚æµå…¥å’Œèƒ†é“汇åˆä¹‹é—´çš„è¿žç»è§£å‰–关系,左侧è‚切除术 (LH) å¯èƒ½æ¯”å³ä¾§è‚切除术 (RH) 具有肿瘤å¦åŠ£åŠ¿ï¼Œä½† RH åŽçš„å°‘é‡æœªæ¥è‚è„残余å¯èƒ½å¯¼è‡´æ›´ä¸¥é‡çš„手术å‘病率和æ»äº¡çŽ‡ã€‚我们回顾性比较了 RH å’Œ LH 的手术å‘病率和长期结果,以确定治疗è‚门部胆管癌的最佳手术ç–略。
方法
æœ¬ç ”ç©¶çº³å…¥äº† 2010 年至 2017 å¹´æœŸé—´å› è‚门部胆管癌接å—手术切除的 83 例患者。其ä¸ï¼Œ57 例接å—包括è‚åˆ‡é™¤åœ¨å†…çš„æ ¹æ²»æ€§æ‰‹æœ¯çš„æ‚£è€…è¢«çº³å…¥åˆ†æžâ€”—RH 组 33 例,LH 组 27 例。评估å‰çž»æ€§æ”¶é›†çš„临床病ç†ç‰¹å¾ã€å›´æ‰‹æœ¯æœŸç»“局和长期生å˜çŽ‡ã€‚
结果
RH 组比 LH 组更频ç¹åœ°è¿›è¡Œé—¨é™è„‰æ “塞(18.2% vs. 0%,P = 0.034)。两组的 R0 切除比例相当(75.8% vs. 75.0%,P = 0.948)。组间的 5 年总生å˜çŽ‡å’Œæ— å¤å‘生å˜çŽ‡æ²¡æœ‰å·®å¼‚(分别为 37.7% 对 41.9%,P = 0.500,和 26.3% 对 33.9%,P = 0.580)。侧è‚切除ä¸å½±å“长期生å˜ã€‚在多å˜é‡åˆ†æžä¸ï¼Œè¾“血(优势比,3.12 [1.42–6.87],P = 0.005)和è‚切除术åŽè‚è¡°ç«ï¼ˆâ‰¥ B 级,4.62 [1.86–11.49],P = 0.001)是总体生å˜çš„独立å±é™©å› ç´ ã€‚
结论
考虑到 RH å’Œ LH 之间的解剖å¦å·®å¼‚ï¼Œæˆ‘ä»¬å»ºè®®æ ¹æ®å®žçŽ°æ ¹æ²»æ€§åˆ‡é™¤çš„å¯èƒ½æ€§æ¥å†³å®šè‚切除的一侧。
背景
切缘阴性的完全手术切除是è‚门部胆管癌的唯一治愈方法。然而,由于肺门结构的å¤æ‚è¿žç»æ€§å’Œè‚¿ç˜¤çš„纵å‘扩散,R0 切除在技术上总是è¦æ±‚很高。手术å‘病率和æ»äº¡çŽ‡ç›¸å¯¹è¾ƒé«˜ï¼Œå› 为è‚门部胆管癌的手术切除通常包括广泛切除,包括è‚大部切除术。
关于è‚切除的范围,尾状å¶çš„çº³å…¥ä¸€ç›´æ˜¯æ ‡å‡†ç¨‹åºï¼Œå› 为尾状å¶çš„胆管起æºäºŽè‚门胆管。å³ä¾§æˆ–左侧è‚切除术(分别为 RH 或 LH)对于 Bismuth II 型以上的è‚é—¨èƒ†ç®¡ç™Œå®žçŽ°é˜´æ€§åˆ‡ç¼˜ä¹Ÿæ˜¯å¼ºåˆ¶æ€§çš„ã€‚æ ¹æ®ä»¥ä¸‹è€ƒè™‘确定切除哪一侧è‚è„:(1)肿瘤侵犯è‚内胆管的一侧和水平,(2)血管侵犯è‚动脉或门é™è„‰ï¼Œï¼ˆ3)未æ¥è‚è„充足剩余 (FLR) å·ã€‚
肿瘤ç»å¸¸ä¾µçŠ¯å³è‚åŠ¨è„‰ï¼Œå› ä¸ºå³è‚动脉通常é 近胆é“汇åˆå¤„。在这ç§æƒ…况下进行 LH 时,需è¦ç§¯æžçš„血管é‡å»ºä»¥å®žçŽ°æ ¹æ²»æ€§åˆ‡é™¤ã€‚å› æ¤ï¼Œä¸€äº›äººè®¤ä¸º LH 被认为比 RH 具有肿瘤å¦åŠ£åŠ¿ã€‚然而,RH åŽçš„å° FLR å¯èƒ½å¯¼è‡´è‚切除术åŽè‚è¡°ç« (PHLF) 和相对较高的å‘病率和æ»äº¡çŽ‡ã€‚RH与LH在è‚门部胆管癌ä¸çš„比较分æžç ”究较少,è‚切除侧的影å“尚未完全确定。
å› æ¤ï¼Œæœ¬ç ”究的目的是比较è‚é—¨éƒ¨èƒ†ç®¡ç™Œæ ¹æ²»æ€§åˆ‡é™¤æœ¯æ‚£è€… RH å’Œ LH 的手术å‘病率和长期预åŽã€‚
方法
è€å¿ƒ
æœ¬ç ”ç©¶è€ƒè™‘äº† 2010 年至 2017 å¹´æœŸé—´å› è‚门部胆管癌接å—手术切除的所有 83 åè¿žç»æ‚£è€…ã€‚åº”ç”¨ä»¥ä¸‹æŽ’é™¤æ ‡å‡†ï¼šï¼ˆ1)éžæ²»æ„ˆæ€§æ‰‹æœ¯ï¼Œå¦‚æ桥手术,(2)ä¸è¿›è¡Œè‚切除的手术,和(3)R2åˆ‡é™¤ï¼ˆè‚‰çœ¼æ®‹ç•™è‚¿ç˜¤ï¼‰ã€‚æ‰€å¾—ç ”ç©¶é˜Ÿåˆ—åŒ…æ‹¬ 57 å患者:33 å RH 组和 27 å LH 组(图1)。对å‰çž»æ€§æ”¶é›†çš„æ•°æ®è¿›è¡Œäº†å›žé¡¾æ€§å®¡æŸ¥ã€‚è¿™é¡¹ç ”ç©¶å¾—åˆ°äº†é«˜ä¸½å¤§å¦å®‰å—医院机构审查委员会 (2019AN0411) 的批准。
图。1
æ述队列选择的患者æµç¨‹å›¾
术å‰è¯„ä¼°
常规进行对比增强多排螺旋计算机æ–层扫æ (CT) å’Œç£å…±æŒ¯ (MR) èƒ†ç®¡é€ å½±ï¼Œä»¥è¯„ä¼°è‚¿ç˜¤èŒƒå›´å’Œå¯åˆ‡é™¤æ€§ä»¥åŠè§£å‰–å˜å¼‚。æ¤å¤–,还进行了æ£ç”µåå‘å°„æ–层扫æ (PET)-CT 以排除潜在的远处转移。
在梗阻性黄疸患者ä¸ï¼Œç§¯æžè¿›è¡Œæœ¯å‰èƒ†é“引æµï¼ŒåŒ…括内镜下鼻胆管引æµæœ¯ï¼ˆENBD)ã€å†…é•œä¸‹é€†è¡Œèƒ°èƒ†ç®¡é€ å½±æœ¯ï¼ˆERCP)或ç»çš®ç»è‚胆é“引æµæœ¯ï¼ˆPTBD),ä¸ä»…å¯ä»¥èŽ·å¾—组织å¦è¯Šæ–,还å¯ä»¥é™ä½Žèƒ†çº¢ç´ ç‰çº§ã€‚åœ¨æ€»èƒ†çº¢ç´ æ°´å¹³é™è‡³ 2.0 mg/dL 以下åŽï¼Œè¿›è¡Œå²å“šè绿 (ICG) 测试以评估è‚è„的功能状æ€ã€‚æ ¹æ²»æ€§åˆ‡é™¤çš„æ•ˆæžœæ˜¯ç¡®å®šæ‰‹æœ¯ç–略时最é‡è¦çš„è€ƒè™‘å› ç´ ã€‚åœ¨è·¨éƒ¨é—¨ä¼šè®®æœŸé—´ï¼Œé€šè¿‡å„ç§å½±åƒå¦ç ”究全é¢è¯„估了肿瘤的纵å‘和径å‘范围。
外科手术
手术过程详述如下。在åšä¸Šä¸çº¿åˆ‡å£åŽï¼ŒæŽ¢æŸ¥æ•´ä¸ªè…¹è…”以检测æ„外的腹膜ç§æ¤æˆ–转移。如果没有明显的远处转移,则å‘å³ä¾§æ¨ªå‘延伸至å³ä¾§è‚‹ä¸‹ç¼˜ä¸‹æ–¹ã€‚常规进行 Kocher 手法切除主动脉腔é™è„‰å’Œèƒ°åŽæ·‹å·´ç»“。分离至 FLR çš„è‚动脉和门é™è„‰ä»¥è¯„估肿瘤å¯åˆ‡é™¤æ€§ã€‚æ¤åŽï¼Œåœ¨èƒ°å†…部分水平分离和分割远端胆总管以ä¿ç•™è´Ÿçš„远端切除边缘,并将剩余部分é€åŽ»å†·å†»æ´»æ£€ã€‚éšåŽï¼Œè¿›è¡Œäº†è‚åäºŒæŒ‡è‚ éŸ§å¸¦çš„éª¨æž¶åŒ–ã€‚å°†å¾…åˆ‡é™¤ä¾§çš„è‚动脉和门é™è„‰ç¼åˆå¹¶åˆ†å¼€ï¼Œæ³¨æ„ä¸è¦å¹²æ‰°æµå…¥ FLR 的血管。若肿瘤侵犯门é™è„‰æ±‡åˆå¤„,则在è‚横æ–å‰è¡ŒèŠ‚段切除å»åˆæœ¯ã€‚在通过分割所有韧带附件使è‚è„动员åŽï¼Œä½¿ç”¨ Cavitron 超声外科å¸å¼•å™¨ï¼ˆValleylab,Boulder,Colorado,USA)沿ç€ä»¥è‚è„表é¢ç¼ºè¡€æ€§é¢œè‰²å˜åŒ–ä¸ºæ ‡å¿—çš„åˆ†ç•Œçº¿å°†å…¶æ¨ªåˆ‡ã€‚æ‰€æœ‰ç—…ä¾‹å‡ç´¯åŠå°¾çŠ¶å¶ã€‚左侧è‚内胆管在 RH çš„è„部起点切除,而å³ä¾§è‚内胆管在 LH å¯è¾¾åˆ°çš„最高水平切除。然åŽåˆ‡é™¤è‚é™è„‰ã€‚å°å¿ƒä¸è¦å¹²æ‰°åˆ° FLR 的血管æµå…¥ã€‚若肿瘤侵犯门é™è„‰æ±‡åˆå¤„,则在è‚横æ–å‰è¡ŒèŠ‚段切除å»åˆæœ¯ã€‚在通过分割所有韧带附件使è‚è„动员åŽï¼Œä½¿ç”¨ Cavitron 超声外科å¸å¼•å™¨ï¼ˆValleylab,Boulder,Colorado,USA)沿ç€ä»¥è‚è„表é¢ç¼ºè¡€æ€§é¢œè‰²å˜åŒ–ä¸ºæ ‡å¿—çš„åˆ†ç•Œçº¿å°†å…¶æ¨ªåˆ‡ã€‚æ‰€æœ‰ç—…ä¾‹å‡ç´¯åŠå°¾çŠ¶å¶ã€‚左侧è‚内胆管在 RH çš„è„部起点切除,而å³ä¾§è‚内胆管在 LH å¯è¾¾åˆ°çš„最高水平切除。然åŽåˆ‡é™¤è‚é™è„‰ã€‚å°å¿ƒä¸è¦å¹²æ‰°åˆ° FLR 的血管æµå…¥ã€‚若肿瘤侵犯门é™è„‰æ±‡åˆå¤„,则在è‚横æ–å‰è¡ŒèŠ‚段切除å»åˆæœ¯ã€‚在通过分割所有韧带附件使è‚è„动员åŽï¼Œä½¿ç”¨ Cavitron 超声外科å¸å¼•å™¨ï¼ˆValleylab,Boulder,Colorado,USA)沿ç€ä»¥è‚è„表é¢ç¼ºè¡€æ€§é¢œè‰²å˜åŒ–ä¸ºæ ‡å¿—çš„åˆ†ç•Œçº¿å°†å…¶æ¨ªåˆ‡ã€‚æ‰€æœ‰ç—…ä¾‹å‡ç´¯åŠå°¾çŠ¶å¶ã€‚左侧è‚内胆管在 RH çš„è„部起点切除,而å³ä¾§è‚内胆管在 LH å¯è¾¾åˆ°çš„最高水平切除。然åŽåˆ‡é™¤è‚é™è„‰ã€‚在通过分割所有韧带附件使è‚è„动员åŽï¼Œä½¿ç”¨ Cavitron 超声外科å¸å¼•å™¨ï¼ˆValleylab,Boulder,Colorado,USA)沿ç€ä»¥è‚è„表é¢ç¼ºè¡€æ€§é¢œè‰²å˜åŒ–ä¸ºæ ‡å¿—çš„åˆ†ç•Œçº¿å°†å…¶æ¨ªåˆ‡ã€‚æ‰€æœ‰ç—…ä¾‹å‡ç´¯åŠå°¾çŠ¶å¶ã€‚左侧è‚内胆管在 RH çš„è„部起点切除,而å³ä¾§è‚内胆管在 LH å¯è¾¾åˆ°çš„最高水平切除。然åŽåˆ‡é™¤è‚é™è„‰ã€‚在通过分割所有韧带附件使è‚è„动员åŽï¼Œä½¿ç”¨ Cavitron 超声外科å¸å¼•å™¨ï¼ˆValleylab,Boulder,Colorado,USA)沿ç€ä»¥è‚è„表é¢ç¼ºè¡€æ€§é¢œè‰²å˜åŒ–ä¸ºæ ‡å¿—çš„åˆ†ç•Œçº¿å°†å…¶æ¨ªåˆ‡ã€‚æ‰€æœ‰ç—…ä¾‹å‡ç´¯åŠå°¾çŠ¶å¶ã€‚左侧è‚内胆管在 RH çš„è„部起点切除,而å³ä¾§è‚内胆管在 LH å¯è¾¾åˆ°çš„最高水平切除。然åŽåˆ‡é™¤è‚é™è„‰ã€‚左侧è‚内胆管在 RH çš„è„部起点切除,而å³ä¾§è‚内胆管在 LH å¯è¾¾åˆ°çš„最高水平切除。然åŽåˆ‡é™¤è‚é™è„‰ã€‚左侧è‚内胆管在 RH çš„è„部起点切除,而å³ä¾§è‚内胆管在 LH å¯è¾¾åˆ°çš„最高水平切除。然åŽåˆ‡é™¤è‚é™è„‰ã€‚
从腹腔å–å‡ºæ ‡æœ¬åŽï¼Œé€šå¸¸æœ‰å¤šä¸ªèƒ†ç®¡å¼€å£æœ‰å¾…é‡å»ºã€‚Roux è‚¢ä½“ä»¥ç»“è‚ åŽæ–¹å¼æ”¾ç½®ï¼Œå¹¶åœ¨å°½å¯èƒ½ä½¿èƒ†ç®¡å¼€å£è¿žç»åŽä½¿ç”¨å•å±‚ç¼åˆçº¿è¿›è¡Œè‚ç©ºè‚ é€ å£æœ¯ã€‚完æˆåŽå£ç¼åˆåŽï¼Œå°†ç»å»åˆçš„内部塑料支架æ’å…¥æ¯ä¸ªå¼€å£ã€‚æ¤åŽï¼Œè¿›è¡Œäº†ç©ºè‚ ç©ºè‚ é€ å£æœ¯ã€‚ä¸¤æ ¹å¼•æµå¯¼ç®¡æ”¾ç½®åœ¨è‚è„切除平é¢å’Œè‚ç©ºè‚ å»åˆå£å‘¨å›´ã€‚æ¢è¡€åŽè¿›è¡Œè…¹éƒ¨é—åˆã€‚
术åŽéšè®¿
æ‚£è€…åœ¨ç¬¬ä¸€å¹´æ¯ 3​​ 个月进行一次临床éšè®¿ï¼Œæ¤åŽæ¯ 6 个月进行一次临床éšè®¿ã€‚éšè®¿åŒ…括体检ã€å®žéªŒå®¤æ£€æŸ¥ï¼ˆåŒ…æ‹¬è‚¿ç˜¤æ ‡å¿—ç‰©ï¼‰å’Œ CT 扫æã€‚æ ¹æ®æœ€ç»ˆç—…ç†æŠ¥å‘Šè¿›è¡Œæœ¯åŽè¾…助治疗。除拒ç»çš„患者外,所有å‘生淋巴结转移的患者å‡å°è¯•æŽ¥å—å‰è¥¿ä»–æ»¨åŠ é¡ºé“‚çš„è¾…åŠ©åŒ–ç–—ã€‚åˆ‡ç¼˜é˜³æ€§ï¼ˆR1 切除)的患者接å—基于 5-FU çš„åŒæ¥æ”¾åŒ–疗。R0切除åŽæ— 淋巴结转移的患者ä¸è¿›è¡Œæœ¯åŽæ²»ç–—。
定义
Bismuth-Corlette 分类用于对è‚门胆管癌的类型进行分类,由å„ç§å½±åƒå¦ç ”究评估。术å‰èƒ†ç®¡ç‚Žè¢«å®šä¹‰ä¸ºå‘çƒä¼´èƒ†çº¢ç´ å’Œç™½ç»†èƒžè®¡æ•°å¢žåŠ å¹¶ä½¿ç”¨æŠ—ç”Ÿç´ ã€‚PHLF æ ¹æ®å›½é™…è‚å¤–ç§‘ç ”ç©¶ç»„å®šä¹‰ï¼Œå¹¶å‘ç—‡æ ¹æ® Clavien-Dindo 分类 进行分级。T å’Œ N 分期基于美国癌症è”åˆå§”员会第 7版。
统计分æž
è¿žç»å˜é‡è¡¨ç¤ºä¸ºä¸ä½æ•°å’ŒèŒƒå›´ï¼Œåˆ†ç±»å˜é‡è¡¨ç¤ºä¸ºå¸¦æœ‰ç™¾åˆ†æ¯”çš„æ•°å—。使用Student's tå’ŒMann-Whitney U检验进行组间连ç»å˜é‡çš„比较。酌情使用χ2或 Fisher 精确检验比较分类å˜é‡ã€‚使用 Kaplan-Meier 分æžè®¡ç®—æ€»ä½“å’Œæ— å¤å‘生å˜æœŸï¼ˆåˆ†åˆ«ä¸º OS å’Œ RFS),并使用对数秩检验进行比较。Cox比例风险回归分æžç”¨äºŽè¯„ä¼°å˜é‡å¯¹ç”Ÿå˜çš„预åŽæ„义。通过å•å› ç´ åˆ†æžå¯¹P值≤0.1çš„å› ç´ è¿›è¡Œå¤šå› ç´ åˆ†æžã€‚磷值 < 0.05 表示有统计å¦æ„义。IBM SPSS Statistics for Windows 20.0 版用于所有统计分æžï¼ˆIBM Corp.,Armonk,NY,USA)。
结果
基线特å¾
所有患者的基线特å¾è§è¡¨1。其ä¸åŒ…括 37 å男性和 20 å女性患者,ä¸ä½å¹´é¾„为 66(42-83)å²ã€‚ä¸ä½éšè®¿æ—¶é—´ä¸º 19 (1-97) 个月。LH 组ä¸åªæœ‰ä¸€å患者å˜åœ¨æ½œåœ¨çš„乙型è‚炎病毒感染(0 % vs. 4.2%,P = 0.421),两组ä¸å‡æ— 患者感染丙型è‚炎病毒。术å‰èƒ†é“引æµæ‚£è€…ä¸ï¼ŒRH组20例(68.9%)ã€LH组14例(63.6%)行ENBD(P= 0.856);其余患者接å—了 PTBD。RH 组转诊时的åˆå§‹æ€»èƒ†çº¢ç´ 高于 LH 组,具有临界æ„义(5.36 [0.35-24.96] vs. 1.51 [0.48-21.88],P =0.093)。然而,术å‰æ€»èƒ†çº¢ç´ (1.30 [0.37–3.47] 对 0.90 [0.47–2.76],P = 0.281)和黄疸缓解æŒç»æ—¶é—´ï¼ˆ18 [3–49] 天对 11 [6-29] 天,P = 0.218)。RH 组有 6 åæ‚£è€…å› FLR 体积å°è€ŒæŽ¥å—é—¨é™è„‰æ “塞术,而 LH 组没有患者(18.2% 对 0%,P = 0.034)。除门é™è„‰æ “塞外,基线特å¾åœ¨å„组之间没有差异。
表 1 基线特å¾RH 组的亚组分æžæ˜¾ç¤ºï¼ŒPVE ç»„å’Œéž PVE 组的 PHLF(≥ B 级)和术åŽå¹¶å‘症(≥ IIIA 级)的å‘生率没有差异(16.7% 对 18.5%,P = 0.705 å’Œ 33.3%与 44.4%,P = 1.000,分别)。在æ»äº¡çŽ‡æ–¹é¢ï¼Œä¸Žéž PVE 组ä¸çš„ 3 例患者相比,PVE 组ä¸æ²¡æœ‰æ‚£è€…在术åŽç¬¬ 90 天之å‰æ»äº¡ï¼ˆ0% 对 11.1%,P = 0.614)。
ä¹å天æ»äº¡çŽ‡
åœ¨è¿™é¡¹ç ”ç©¶ä¸ï¼Œ4 åæ‚£è€…åœ¨æœ¯åŽ 90 天内æ»äº¡ï¼ˆ7.0%ï¼‰ï¼Œå…¶ä¸ RH 组和 LH 组分别有 3 åå’Œ 1 å患者(9.1% vs. 4.2%,P = 0.631)。RH 组ä¸çš„一å患者æ»äºŽ C 级 PHLF。尽管 FLR 超过 35%,术å‰è‚功能得以ä¿ç•™ï¼Œä½†æœ¯åŽæ€»èƒ†çº¢ç´ 和氨水平é€æ¸å‡é«˜ã€‚由于åˆå¹¶è…¹è…”内感染,è‚功能衰ç«è¿›å±•ï¼Œæ‚£è€…在术åŽç¬¬ 25 天æ»äº¡ã€‚RH 组ä¸çš„两å患者æ»äºŽè‚ºç‚Žå¼•èµ·çš„败血症。LH 组ä¸çš„ 1 例患者在æˆåŠŸç½®å…¥æ”¯æž¶ç§»æ¤ç‰©åŽèƒ†æ¼åŽå‡ºçŽ°è‚动脉å‡æ€§åŠ¨è„‰ç˜¤ã€‚然而,éšåŽå‘生了è‚脓肿和肺炎引起的败血症。
生å˜åˆ†æž
所有患者的 1 å¹´ã€3 å¹´å’Œ 5 å¹´ OS 率分别为 75.2%ã€49.9% å’Œ 39.4%,1 å¹´ã€3 å¹´å’Œ 5 å¹´ RFS 率分别为 68.3%ã€43.1%ã€å’Œ 24.4%,分别。RH组1ã€3ã€5å¹´OS率分别为69.3%ã€48.5%ã€37.7%,LH组分别为82.6%ã€50.6%ã€40.5%(P=0.485 ) ,图2)。æ¤å¤–,RH组1å¹´ã€3å¹´å’Œ5å¹´RFS率分别为76.5%ã€53.8%å’Œ27.7%,LH组分别为69.6%ã€30.6%å’Œ15.3%。P = 0.637,图3)。
图 2
Kaplan-Meier 曲线显示 RH å’Œ LH 组之间的总生å˜æœŸã€‚RH,å³ä¾§è‚切除术;LH,左侧è‚切除术
图 3
Kaplan-Meier 曲线显示 RH å’Œ LH ç»„ä¹‹é—´çš„æ— å¤å‘生å˜æœŸã€‚RH,å³ä¾§è‚切除术;LH,左侧è‚切除术
在å•å˜é‡åˆ†æžä¸ï¼Œè¾“血(优势比,3.48 [1.60–7.54],P = 0.002),PHLF(≥ B 级,4.45 [1.83–10.82],P = 0.001)和 N 期(≥ N1,2.18 [1.01– 4.71], P = 0.046) 与 OS 显ç€ç›¸å…³ã€‚多å˜é‡åˆ†æžæ˜¾ç¤ºè¾“血(3.12 [1.42-6.87],P = 0.005)和 PHLF(≥ B 级,4.62 [1.86-11.49],P = 0.001)是 OS 的独立å±é™©å› ç´ ï¼ˆè¡¨2)。å¦ä¸€æ–¹é¢ï¼Œè¾“血(2.81 [1.30–6.05],P = 0.008)和 LVI(3.22 [1.35–7.63],P = 0.008)与 RFS 显ç€ç›¸å…³ï¼›ç›¸åŒçš„å˜é‡æ˜¯å¤šå˜é‡åˆ†æžä¸çš„独立å±é™©å› ç´ ï¼ˆ2.82 [1.28–6.20],P =0.01 å’Œ 3.33 [1.34–8.23],P = 0.009,分别,表3)。
表 2 57 例患者总体生å˜ç›¸å…³å±é™©å› ç´ çš„å•å› ç´ å’Œå¤šå› ç´ åˆ†æž
表 3 57ä¾‹æ‚£è€…æ— å¤å‘生å˜ç›¸å…³å±é™©å› ç´ çš„å•å› ç´ å’Œå¤šå› ç´ åˆ†æž
对 21 例淋巴结转移患者进行亚组分æžï¼šRH 组 15 例,LH 组 6 例。其ä¸ï¼Œ11例(52.4%)患者接å—了å‰è¥¿ä»–滨è”åˆé¡ºé“‚的辅助化疗。辅助治疗组和éžè¾…助治疗组的 5 å¹´ OS å’Œ RFS çŽ‡æ— æ˜¾ç€å·®å¼‚(分别为 18.7% 对 30.5%,P = 0.552 å’Œ 33.2% 对 26.2%,P = 0.576)。
讨论
考虑到其对长期预åŽçš„å½±å“ï¼Œæ ¹æ²»æ€§åˆ‡é™¤åœ¨è‚门部胆管癌的治疗ä¸èµ·ç€é‡è¦ä½œç”¨ã€‚å› æ¤ï¼Œå°½ç®¡å˜åœ¨æŠ€æœ¯å›°éš¾ï¼Œä½†è®¸å¤šå¤–科医生已ç»åšå‡ºäº†ç›¸å½“大的努力æ¥é‡‡ç”¨ç§¯æžçš„手术方法。在确定切除è‚è„的哪一侧时需è¦è€ƒè™‘å¾ˆå¤šå› ç´ ã€‚Bismuth-Corlette 分类已被广泛用于术å‰è¯„ä¼°è‚门部胆管癌。这是一ç§å¯¹è‚¿ç˜¤ç±»åž‹è¿›è¡Œåˆ†ç±»å’Œå†³å®šæ‰‹æœ¯è®¡åˆ’的简å•ä½†æœ‰ç”¨çš„方法。大多数IIIa型或IIIb型肿瘤,手术方å¼æ ¹æ®è‚¿ç˜¤çš„侧方而定。然而,外科医生必须在 RH å’Œ LH 之间选择肿瘤延伸到胆管两侧至相似水平或侵入è‚è„æµå…¥ FLR。一旦外科医生决定了手术计划,在手术过程ä¸å°±å¾ˆéš¾æ”¹å˜ã€‚å› æ¤ï¼Œæ˜Žç¡® RH å’Œ LH 之间的手术结果和长期生å˜çŽ‡æœ‰åŠ©äºŽå†³å®šè‚门部胆管癌的手术ç–略。
很少有报é“比较è‚门部胆管癌ä¸çš„ RH å’Œ LH,è‚侧切除的影å“尚未确定。å¯ä»¥è®¤ä¸º RH 在实现 R0 切除方é¢ä¼˜äºŽ LH。肿瘤倾å‘于侵犯å³è‚动脉或门é™è„‰ï¼Œå› 为胆é“汇åˆå¤„倾å‘于血管汇åˆå¤„çš„å³ä¾§ã€‚è¿™å¯èƒ½å¯¼è‡´è¿›è¡Œ LH 的外科医生选择是åœæ¢è¿›ä¸€æ¥åˆ‡é™¤è¿˜æ˜¯è¿›è¡Œç§¯æžçš„血管é‡å»ºã€‚å„ç§ç ”究表明血管侵犯的高å‘生率导致 LH é‡å»ºã€‚纳å‰è¯ºç‰äººã€‚报告了å¯æŽ¥å—çš„æ»äº¡çŽ‡å’Œæ›´å¥½çš„长期å˜æ´»çŽ‡ä»¥ä¸‹ä¸»è¦è‚切除术与åŒæ—¶è¡€ç®¡é‡å»ºè‚门胆管癌主è¦ç”± LH。然而,虽然è”åˆé—¨é™è„‰åˆ‡é™¤å’Œé‡å»ºè¢«è®¤ä¸ºæ˜¯å¢žåŠ å¯åˆ‡é™¤æ€§å’Œå¯æŽ¥å—çš„å‘病率的一ç§é€‰æ‹©ï¼Œä½†è‚动脉é‡å»ºåœ¨æŠ€æœ¯ä¸Šä»ç„¶å˜åœ¨å›°éš¾å¹¶å¯¼è‡´ä¸¥é‡çš„并å‘症。
æ¤å¤–,获得负的近端导管边缘是使 R0 切除困难的å¦ä¸€ä¸ªåŽŸå› 。一些作者æ–言,在 RH ä¸æ›´å®¹æ˜“å®žçŽ°è´Ÿçš„è¿‘ç«¯å¯¼ç®¡è¾¹ç¼˜ï¼Œå› ä¸ºåˆ°åˆ†å‰å¤„çš„å·¦è‚外胆管比å³è‚长,并且左è‚的节段解剖å˜åŒ–较少. 然而,应在确定è‚切除侧之å‰ä¼°è®¡æ²¿èƒ†ç®¡çš„纵å‘è‚¿ç˜¤èŒƒå›´ï¼Œå¹¶ä¸”æœ¬ç ”ç©¶ä¸å„组之间的 R0 切除比例(约 75%)没有差异,这与之å‰æŠ¥é“çš„é‚£äº›ç›¸å½“ã€‚åœ¨è¿™é¡¹ç ”ç©¶ä¸ï¼Œè‚¿ç˜¤çš„范围是确定è‚切除侧的最é‡è¦çš„è€ƒè™‘å› ç´ ã€‚ç„¶åŽï¼Œé€šè¿‡å„ç§å½±åƒå¦æ£€æŸ¥è¯„估肿瘤侵犯门é™è„‰æˆ–è‚动脉以åŠé‡å»ºçš„å¯èƒ½æ€§ã€‚然而,如果 R0 切除仅å¯åœ¨åŒä¾§çš„一侧进行并且对 FLR 的血管侵犯是å¯é‡å»ºçš„ï¼Œåˆ™æ ¹æ®è‚¿ç˜¤èŒƒå›´ç¡®å®šåˆ‡é™¤çš„一侧。如果å¯ä»¥è€ƒè™‘切除的任一侧实现 R0 åˆ‡é™¤ï¼Œæ ¹æ®æˆ‘们的结果,我们ä¸å»ºè®®è¿›è¡Œå³ä¾§åˆ‡é™¤ï¼Œå› 为å˜åœ¨ PHLF。在实现负的近端导管边缘方é¢ï¼Œæˆ‘ä»¬æ²¡æœ‰å¸¸è§„è¿›è¡Œå†·å†»æ´»æ£€ï¼Œå› ä¸ºè¿‘ç«¯èƒ†ç®¡åœ¨å¯è¾¾åˆ°çš„æœ€é«˜æ°´å¹³è¢«åˆ‡é™¤ã€‚ç»“æžœï¼Œæˆ‘ä»¬åœ¨å‡ ä¹Žæ‰€æœ‰æƒ…å†µä¸‹éƒ½é‡å»ºäº†å…·æœ‰ä¸‰ä¸ªä»¥ä¸Šå¼€å£çš„æ¯ä¸ªèŠ‚æ®µæ€§èƒ†ç®¡ã€‚å› æ¤ï¼Œä½œè€…认为,尽管å˜åœ¨ä¸€äº›è§£å‰–问题,但实现 R0 切除更多地å–决于获得和é‡å»ºå°½å¯èƒ½é«˜æ°´å¹³çš„近端胆管边缘的专业知识。
è‚门部胆管癌手术切除的å‘病率和æ»äº¡çŽ‡é«˜äºŽè‚胆胰外科手术ä¸çš„任何其他手术。先å‰çš„ä¸€é¡¹ç ”ç©¶æŠ¥å‘Šè¯´ï¼ŒRH 比 LH 更频ç¹åœ°å‘生术åŽå¹¶å‘症,包括 PHLFã€‚åœ¨è¿™é¡¹ç ”ç©¶ä¸ï¼Œä¸¤ç»„ä¸çº¦ 40% 的术åŽå¹¶å‘ç—‡å‘生率高于 Clavien-Dindo IIIA 级,而两组间的ä½é™¢æ—¶é—´å’Œ 90 天æ»äº¡çŽ‡æ²¡æœ‰å·®å¼‚。RH 组的 PHLF å‘生率往往高于 LH 组(21.2% 对 8.3%ï¼‰ï¼Œä½†å·®å¼‚æ— ç»Ÿè®¡å¦æ„ä¹‰ã€‚ä¸Žä¸¥é‡ PHLF ç›¸å…³çš„å° FLR 体积是规划手术ç–ç•¥æ—¶çš„åŸºæœ¬è€ƒè™‘å› ç´ ä¹‹ä¸€ã€‚æˆ‘ä»¬ä¸“æ³¨äºŽä¸¤ç§æ–¹æ³•é¢„防 RH è‚门部胆管癌的 PHLF,å³ç§¯æžä½¿ç”¨æœ¯å‰èƒ†é“å¼•æµ FLR å’Œ PVE。切除有黄疸的è‚è„å¯èƒ½å¯¼è‡´ä¸¥é‡çš„å‘病率和æ»äº¡çŽ‡ã€‚虽然关于术å‰èƒ†é“引æµå˜åœ¨äº‰è®®ï¼Œä½†å®ƒå¯ä»¥é€šè¿‡è§£å†³é˜»å¡žæ€§é»„ç–¸æ¥ç¼“解术å‰èƒ†ç®¡ç‚Žå’Œé¢„防 PHLF。
æ¤å¤–,通过 PVE 最大化 FLR å¯ä»¥å®žçŽ°æ›´å¥½çš„术åŽæ¢å¤å¹¶å‡å°‘ PHLF çš„å‘ç”Ÿã€‚åœ¨è¿™é¡¹ç ”ç©¶ä¸ï¼ŒRH 组ä¸çš„ 6 å患者 (18.2%) 接å—了 PVE,通过 CT 体积法评估的 FLR 进行 PVE çš„æ ‡å‡†ä½ŽäºŽ 35%。对 RH 组的亚组分æžæ˜¾ç¤ºï¼ŒPVE ç»„å’Œéž PVE 组的 PHLF(≥B 级)å‘ç”ŸçŽ‡æ— å·®å¼‚ï¼Œæ示 PVE 对 PHLF å‘生的预防作用。虽然多å˜é‡åˆ†æžæ˜¾ç¤º PVE ä¸æ˜¯ç”Ÿå˜çš„é‡è¦å±é™©å› ç´ ï¼Œä½†è€ƒè™‘åˆ° PHLF 是总体生å˜çš„独立å±é™©å› ç´ ï¼Œåº”è¯¥é¼“åŠ±å¯èƒ½å‘生 PHLF 的患者使用。一些组更积æžåœ°ä½¿ç”¨ PVE,执行å³åŠè‚切除术或 FLR 低于 40% çš„æ ‡å‡†ã€‚ç„¶è€Œï¼Œè€ƒè™‘åˆ°æœ¬ç ”ç©¶ä¸è‚门部胆管癌患者的è‚功能ä¿å˜ç›¸å¯¹å®Œå¥½ï¼Œä»¥åŠ PVE å’Œéž PVE ç»„ä¸ PHLF å‘生的比例相似,这å¯èƒ½æ˜¯è¿‡åº¦çš„æ ‡å‡†ã€‚æ¤å¤–,这ç§ä¾µå…¥æ€§æ‰‹æœ¯çš„ç¼ºç‚¹æ˜¯å¯¹æ— é»„ç–¸æ‚£è€…çš„æ‰‹æœ¯æ—¶é—´å»¶è¿Ÿæ•°å‘¨ã€‚å› æ¤ï¼Œè€ƒè™‘到潜在的è‚功能和è‚切除的范围,应对选定的患者进行 PVE。
5 å¹´ OS å’Œ RFS 分别为 39.4% å’Œ 24.4%,RH å’Œ LH 组的 OS å’Œ RFS 没有显ç€å·®å¼‚。这一å‘现å¯èƒ½æ˜¯ç”±äºŽä¸¤ç»„çš„ R0 切除比例和病ç†ç‰¹å¾ç›¸ä¼¼ã€‚如上所述,RH å’Œ LH 在解剖结构和è‚切除范围方é¢å˜åœ¨ä¸€äº›å·®å¼‚。然而,具有相似侵è¢æ€§çš„ç»„ä¹‹é—´æ ¹æ²»æ€§åˆ‡é™¤æœ¯åŽçš„长期结果没有差异。多å˜é‡åˆ†æžæ˜¾ç¤ºï¼Œè¾“血是 OS å’Œ RFS 的常è§å±é™©å› ç´ ã€‚é™¤äº†æŠ€æœ¯æ–¹é¢ï¼Œå¯ä»¥æŽ¨æ–接å—输血的患者具有更差的潜在è‚功能或侵è¢æ€§è‚¿ç˜¤ç‰¹å¾ã€‚è‚门部胆管癌的手术切除虽然必须广泛切除,但术å‰åº”努力å‡å°‘ä¸å¿…è¦çš„输血,优化患者病情。æ¤å¤–,对淋巴结转移患者的亚组分æžæ˜¾ç¤ºï¼Œè¾…助治疗组和éžè¾…助治疗组的长期结局没有显ç€å·®å¼‚。虽然这一结果å¯èƒ½æš—示手术切除作为治愈性治疗的优越性和辅助化疗的作用有é™ï¼Œä½†ç”±äºŽæ¯ç»„æ ·æœ¬é‡å°ï¼Œå¾ˆéš¾å¾—出结论。
è¿™é¡¹ç ”ç©¶çš„ä¸€ä¸ªå±€é™æ€§æ˜¯å…¶å›žé¡¾æ€§è®¾è®¡ï¼Œæ ·æœ¬é‡ç›¸å¯¹è¾ƒå°ã€‚尽管è‚门部胆管癌å è‚外胆管癌的 60-70%,但å•ä¸ªä¸å¿ƒçš„病例数é‡æœ‰é™ã€‚我们希望未æ¥æ¶‰åŠæ›´å¤§æ ·æœ¬é‡çš„多ä¸å¿ƒç ”究将产生更具体的结果。
结论
è¿™é¡¹ç ”ç©¶è¡¨æ˜Žï¼Œè‚切除侧ä¸å½±å“è‚é—¨éƒ¨èƒ†ç®¡ç™Œæ ¹æ²»æ€§åˆ‡é™¤æœ¯æ‚£è€…çš„å›´æ‰‹æœ¯æœŸå’Œé•¿æœŸç»“å±€ã€‚è€ƒè™‘åˆ° RH å’Œ LH 之间的解剖å¦å·®å¼‚ï¼Œæˆ‘ä»¬å»ºè®®æ ¹æ®å®žçŽ°æ ¹æ²»æ€§åˆ‡é™¤çš„å¯èƒ½æ€§æ¥è§„划手术ç–略,努力é™ä½Žå‘病率和æ»äº¡çŽ‡ã€‚
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