[转]李克绍：谈谈辨证与辨病的体会

ZOY · 发表于 2022-4-10 08:00:48

目前，“辨证施治”这个口号在中医界提得非常响，而对于辨病，则不少人不予重视，认为这是西医的事。其实，要真正学好中医，不但要善于辨证，而且还要重视辨病，如果只见辨证的优点，不知辨证不辨病还有不足之处，也是错误的。

辨证与辨病不可偏废，这并不是新提法，就连中医界公认的医圣张仲景，就是既辨证又辨病的倡导者。试就《伤寒论》六经的篇名来看，每一篇名都把“辨**病”列在前面，接着才是“脉证并治”。这也就是说，辨脉辨证，都是在六经病名已定的范围内进行的。再就其内容来举吧，“此非柴胡证，以呕故知极吐下也”，“若其人脉浮紧，发热汗不出者，桂枝不中与之也”前者辨是否柴胡证，后者辨是否桂枝证，这都是辨证。而“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也”，这是辨的痰饮病。“今头汗出，故知非少阴也”，这是排除少阴病。“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此有脏厥，非蛔厥也”，这是辨是否蛔厥，也是辨病。再从《金匮要略》来看，也是既有辨证，也有辨病，譬如“百合孤惑阴阳毒”、“疟病”、“奔豚气”、“中风历节”、“黄瘅”等篇，是以病名篇的，“呕吐哕下利”、“惊悸吐衄下血胸病瘀血”等，是以证名篇的。而“肺痿肺痈咳嗽上气”、“胸痹心痛短气”、“腹满寒疝宿食”等，又是病证结合名篇。这就说明，辨证与辨病，不是应不应当结合的问题，而是早已结合并互相补充的。

提起辨病，还应说明一点，时至今日，辨病还有新的内容，仅仅依靠张仲景时代那样技术水平来辨病，是远远不够的，因为古人受到时代的限制，其所谓病，只能以直觉的宏观的体态反应为基础，所以有不少称之为病的，实质仍然是证的概念。譬如以疟病来说，并非都是疟原虫病，胸痹也并非都是心血管病。它不能像现代医学那样，以微观的细胞结构变化、代谢变化为基础，因此，提到辨病，最好是与现代医学相结合，而且这种结合，有时还是必要的。

为了说明这个问题，试举一个我终生难忘的病例为证。

这是二十多年前的事了。余回原籍度暑假，邻人陈**求诊。他是一个四十多岁的男性农民，身材矮小壮实，自述发低烧己数月，周身骨节疼痛，多方治疗，未见痊愈。按其脉搏，洪大有力，口中略觉干渴。因给予白虎加桂枝汤，一剂，诸症完全消失。他高兴得逢人便说：“我花了几十元钱没有治好的病，现在花不到几角钱就治好了”。可是过了些日子，他又来求诊，此次主诉食欲不佳，什么饭也不想吃，诊其脉象，倒也平平，只是舌红苔少，口中发干，胃中觉热。从辨证来看，这显然是肝阴不足，不能疏土。因仿《伤寒论》厥阴病意，处方以乌梅为君，少佐党参、石斛、麦芽之类，一剂，即食欲增进。嘱其继服二三剂，即可停药。谁知不几日他又来求诊，这回是往来寒热，一日不定时发作，脉搏也转为弦象。只要学过《伤寒论》的人，都会知道这是厥阴出少阳，又与小柴胡汤原方一剂，即寒热消失，我也就返校了。三次都是辨证施治，三次都运用经方（乌梅方是乌梅丸的加减方），三次都效如桴鼓，我确实觉得过了一个愉快的暑假。

寒假回家时，又遇到了他，他说：“你回济南后，我的病又犯了，到文城医院检查是胃癌，切除后现已好了”。这又大出我意料之外。其后又时过半年，患者终于死去，这无疑是恶性瘤，而且已经转移了的缘故。

这一病案经过反复推敲，我归纳出四点教训，

一、单纯辨证还是不足，必须与辨病相结合。证是病的反应，所以辨证施治是有道理的。但同样的证，可以是不同的病，不同的病都有其各不相同的发展变化与预后，所以证的消失，还不能绝对肯定就是病的痊愈，因为它可能是由于药物的作用，使体态反应出现暂时性改善或改变。上述病例之食欲不振，服乌梅丸加减方后，此证消失，另证又起，终至死亡，很能证明单纯辨证，有时是不足的，只有辨病明确了，才更能心中有数。

二、辨病还要与现代医学相结合。中医之所谓病，是从证的发生、发展、体征等方面综合而来，是概念性的，有“证”的涵义，没有结合现代医学作深入的检查，所以和现代医学的病名可能相一致，也可能不一致。譬如肺痈、肠痛等，基本和现代医学的病名肺脓肿、阑尾炎相同，而三阴病、三阳病以及奔豚、中风等，只是证的综合，作为病名，实不完善。如本病例就只能辨出白虎加桂枝汤证、乌梅丸证、小柴胡汤证，不通过现代化医学检查，要诊断胃瘤是困难的。

三、前述病例，三方都效如桴鼓，这是否可以说，我对于辨病虽有所不足，而对于辨证却颇有成效呢？答曰：否！追忆患者第二次因食欲不振求诊时，他曾诉说常吐黑水。吐黑水这一症状，不在上述白虎汤证、乌梅丸证、小柴胡汤证之内，本应引起注意，只因满足于辨证的明确而有效，便忽视了这一同中之异，致使辨证有效之后，未再嘱病人加以注意，早作检查，这是值得吸取的教训。

四、吐黑水，是现代医学诊断胃瘤的特征，我不是西医，未诊断出胃瘤还有情可原。但吐黑水古书早有记载，并有治疗方法，我竟未用，这就于心有愧了。据《永类钤方》载：“治反胃吐出黑汁治不愈者，用荜澄茄为末，米糊丸，梧子大，每姜汤下三四十丸，日一服。愈后，服平胃散三百帖”。古人对于吐黑汁这一症状消失之后，还要继续服平胃散三百帖之多，可见古人虽然没有明确说明吐黑汁就是胃瘤，但对吐黑汁的善后治疗是这样长久，是已经把吐黑汁不作为一般的疾病看待了。

本文对上述病例的治疗与经过，至为真实，毫无隐瞒之处，其目的有二：一是说明辨证与辨病不可偏废，以引起后学者的重视；二是永志吾过，作为教训。

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