高危患者肝细胞癌的成像

admin · 发表于 2022-3-22 20:12:24

肝脏影像报告和数据系统 (LI-RADS) 由四种单独的算法组成，旨在在美国监测的背景下对患有或有患肝细胞癌风险的患者的词汇、报告和护理进行标准化；用 CT、MRI 或造影剂增强超声诊断；并通过 CT 或 MRI 评估治疗反应。本报告提供了 LI-RADS 的广泛概述，包括其历史发展、与其他成像指南的关系、组成、目标和未来方向。此外，读者将了解 2018 年更新的动机和关键组成部分。

概括

通过更新小（尺寸范围，10-19 mm）LR-5 观察的标准并简化阈值增长的定义，肝脏成像报告和数据系统 v2018 实现了与美国肝病研究协会 2018 年的一致性和整合肝细胞癌 (HCC) 临床实践指南，这是建立 HCC 影像诊断通用方法的重要里程碑。

对患者护理的影响

■ 肝成像报告和数据系统 (LI-RADS) 提供用于肝细胞癌 (HCC) 的诊断、监测和治疗反应评估的算法。
■ 所有 LI-RADS 算法都建立在标准化词汇、技术、管理和报告指南的基础之上。
■ LI-RADS 2018 版更新了小（尺寸范围，10-19 mm）LR-5 病变的标准并简化了阈值增长的定义，从而与美国肝病研究协会 2018 HCC 保持一致并融入其中临床实践指导。

介绍

由美国放射学会 (ACR) 支持的肝脏成像报告和数据系统 (LI-RADS) 在筛查和监测、诊断和治疗反应评估的背景下为肝细胞癌 (HCC) 成像提供标准化。LI-RADS 由放射科医生和其他具有肝癌成像专业知识的专家组成的跨国联盟开发，并被美国肝病研究协会 (AASLD) 纳入最新的 HCC 临床实践指南。AASLD 采用 LI-RADS 的动机是新出现的证据表明 LI-RADS 类别准确地对 HCC 和整体恶性肿瘤的概率进行分层。虽然 AASLD 是一家美国机构，但它在全球范围内发挥着强大的影响力，其指导文件有助于全球临床医生理解和在实践中应用现有证据。因此，将 LI-RADS 整合到 AASLD 指南中代表了建立 HCC 影像诊断通用方法的重要里程碑，并承认 LI-RADS 和放射科医师在此过程中的重要作用。本报告概述了 LI-RADS 及其在实践中的应用，包括与 AASLD 协调所需的最新更新（2018 版）中引入的更改。有关 LI-RADS 的更多详细信息。

LI-RADS 的历史

经过大约 3 年的仲裁和放射科医师委员会的最终共识，ACR 于 2011 年发布了 LI-RADS 的第一个版本。LI-RADS 在 2013 年、2014 年和 2017 年进行了重大更新，每一次更新都是基于用户反馈、积累的经验、新出现的证据以及与临床组织的协调努力，例如 AASLD、器官共享联合网络、欧洲癌症协会肝脏研究和其他国际团体。随着 2018 年最新更新中引入的变化（图 1），LI-RADS 被整合到 AASLD 临床实践指南中。

图表显示了 2018 版肝脏影像报告和数据系统 (LI-RADS) 中引入的变化。

图 1b：图表显示了 2018 年肝脏影像报告和数据系统 (LI-RADS) 版本中引入的变化。(a)分类变化。10-19 mm 的动脉期高增强 (APHE) 和非外周“冲洗”的观察结果被归类为 LR-5（明确的肝细胞癌），无论在之前的监测 US 图像上的表现如何。限定符“-us”和“-g”已被删除。(二)阈值增长定义的变化。在 6 个月或更短的时间内，只有 50% 的规模增长才有资格作为阈值增长；所有其他规模的增长都被视为亚阈值增长。

在这些发展的同时，LI-RADS 从 2008 年的一个由 12 名北美放射科医师组成的委员会扩展为一个国际多学科联盟，该联盟目前由来自 100 多个机构和 30 多个国家的 250 多名成员组成，并被组织成一个写作小组和由指导委员会监督的 15 个工作组。除了地理多样性之外，成员和贡献者来自社区和学术环境，包括放射学、介入放射学、肝病学、外科和病理学方面的专家。

LI-RADS 是一个动态系统，将由这些活跃的工作组不断完善和更新。未来的更新预计将在 3 到 4 年的周期内发生，下一个版本计划在 2021 年（LI-RADS 成立 10 周年）。

LI-RADS 范围
术语

对 HCC 的历史影像学文献的综合一直受到含糊不清和不一致的术语的挑战。为了促进循证诊断算法的进展和构建，LI-RADS 首先建立了一个包含精确定义的放射学术语的综合词典，旨在标准化术语并为临床护理、教育和研究提供清晰的沟通。

国际考虑
区域 HCC 成像系统

近 2 年来，许多科学组织和学会提出了可用于诊断 HCC 的基于影像学的标准和指南。三个系统源自欧洲；六、来自亚洲；四，来自北美。一个系统是由一个全球组织生产的。虽然这些指南和基于成像的标准推动了该领域的发展，但系统之间的不协调导致了地区差异，并阻碍了全球采用一种指南供全球使用。

全球系统统一

LI-RADS 的一个长期目标是在全球范围内统一 HCC 成像和诊断。采用统一的系统将改善临床护理，促进登记的创建，实现具有共同报告标准的多中心和国际研究，并促进对已发表文献的荟萃分析。LI-RADS 与器官共享联合网络/器官采购和移植网络对肝移植候选者的技术和报告要求的一致性以及 2018 年 LI-RADS 与 AASLD 临床指导建议的整合是北美统一的重要步骤。全球统一需要额外的努力，未来版本的 LI-RADS 必须考虑 HCC 流行病学和生物学的区域差异，以及财务和技术资源的可用性。重要的是，治疗实践中的地域差异会影响诊断的敏感性和特异性之间的理想平衡：虽然在美国，HCC 的高特异性有利于移植资格，但高敏感性有利于最大限度地早期 HCC 检测以进行原发性切除或局部治疗在亚洲。出于这个原因，西方影像学标准往往更严格，既需要动脉期高增强 (APHE)，又需要至少 10 毫米的尺寸以及其他特征。相比之下，亚洲的 HCC 标准更为广泛，不需要动脉期高强化。LI-RADS 的未来版本将需要解决和平衡这些不同的优先事项。

LI-RADS 的国际会员和翻译

LI-RADS 国际工作组于 2016 年成立，旨在促进国际合作；全球采用 LI-RADS 进行研究、教育和临床护理；LI-RADS 在不同患者群体中的全球验证。迈向全球统一的关键一步和国际工作组的一项重大举措是将 LI-RADS 从英语翻译成其他语言。因此，LI-RADS 现在被翻译成八种国家和超区域语言（中文[简体和繁体]、法语、德语、意大利语、日语、韩语、葡萄牙语和西班牙语），并计划提供其他翻译（例如俄语和阿拉伯语）。

教育

尽管肝脏成像的标准化解释和报告有很多好处，但它代表了许多放射学实践的新范式，并且需要教育。为了满足这一需求，ACR 网站提供了免费的 LI-RADS 教育参考资料。此外，由 40 名成员组成的 LI-RADS 外展与教育工作组为参与护理有 HCC 风险或患有 HCC 的患者的放射科医生、临床医生和外科医生开发教育材料并组织讲座和研讨会。

成像环境和人口

LI-RADS 提供四种单独的成像算法，专为不同的临床情况而设计：(a)用于监测的 US LI-RADS，(b) 用于诊断和分期的 CT/MRI LI-RADS，(c)对比材料增强的 US LI-RADS，用于诊断，和(d) 治疗反应 LI-RADS 以评估对局部治疗的反应（图 2）。每个 LI-RADS 核心文档都包括图形算法显示、相关术语词典、说明和补充信息。

图 2：图表总结了用于监测、诊断、分期和治疗反应的肝成像报告和数据系统 (LI-RADS) 算法和目标人群。AASLD = 美国肝病研究协会，CEUS = 对比增强超声，HBV = 乙型肝炎病毒，HCC = 肝细胞癌。

正确应用成像算法的关键是明确定义的目标人群。该算法需要足够高的预测试概率才能达到所需的精度。图 2 总结了每个成像环境中的目标人群。为诊断、分期和治疗反应算法提供了排除标准，以避免在预检概率不够高或存在可能类似于或被误认为 HCC 的良性结节倾向时出现假阳性诊断。

LI-RADS 观测

LI-RADS 使用术语观察泛指具有与肝脏其他部分不同的成像外观的区域。这样的区域可能是真病灶或假病灶；前者有相应的病理异常，后者没有。观察范围从良性到肿瘤，从癌前病变到恶性，病变可能起源于肝细胞或非肝细胞。虽然 HCC 是 LI-RADS 目标人群中最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，但也可能发生其他原发性恶性肿瘤，包括肝内胆管癌 (iCCA) 和联合 HCC-iCCA。这三种类型都可能侵入主要血管，表现为静脉肿瘤，或转移到肝外部位。很少会遇到转移性疾病、肉瘤或淋巴瘤。

美国监控

监测是指在有患病风险的人群中以规定的时间间隔重复应用诊断测试。目前所有临床实践指南都推荐超声检查（通常每 6 个月进行一次）作为 HCC 的主要监测方法。目标是在可能治愈的早期阶段识别 HCC。

美国技术

正如在线提供的 US LI-RADS v2017 Core 中所解释的，肝脏超声成像应使用灰度和彩色多普勒超声在横向和纵向视图中进行，注意描绘整个肝脏。

美国形象解读

与 CT/MRI LI-RADS 或对比增强的 US LI-RADS 不同，它们都为每个单独的观察分配类别，US LI-RADS 提供整个检查的分数。分配了两个分数（图 3）：（a） US LI-RADS 类别，用于确定管理，以及（b） US LI-RADS 可视化分数，类似于乳腺成像报告中的乳房密度分数和数据系统乳房 X 线照相术，并传达预期的灵敏度水平。由于尚未研究可视化分数对结果的影响，因此分数目前没有直接与管理建议相关联。

图 3：美国肝脏成像报告和数据系统类别和可视化分数的总结。

用于诊断的 CT/MRI

CT/MRI 算法在用于接受诊断性 CT 或 MRI的高危患者（图 2 ）时，无需病理确认即可明确诊断 HCC。

CT/MRI技术

图 4列出了 CT 和 MRI 的最低要求和可选图像. 多相对比增强成像对于捕获诊断和评估治疗反应所必需的特征是必要的。静脉注射细胞外造影剂用于CT，而用于MRI的可能是细胞外或肝胆；后者能够实现细胞外和肝胆相成像。钆塞酸二钠和钆苯酸二葡胺均可用于肝胆期成像，但钆苯酸需要更长的延迟时间（钆苯酸 1-3 小时，钆塞酸约 20 分钟）。对于接受 CT 的初治患者，可选择非增强成像；然而，它在 CT 和所有 MRI 检查的治疗后环境中是必需的。动脉晚期成像优于动脉早期成像，以最大限度地描绘 APHE，这是 HCC 的主要特征，本文稍后将讨论。Kambadakone 等人的评论文章中提供了有关如何实现最佳动脉期计时的指导以及对成像参数的更详细讨论。。

图 4：图表总结了 2018 版肝脏成像报告和数据系统对 CT 和 MRI 的技术要求。IP = 同相，OP = 反相，3D = 三维。

与使用细胞外造影剂的 CT 或 MRI 相比，使用钆塞酸盐的 MRI 不仅可以检测动态期的动脉化癌症，还可以检测肝胆期的小型非动脉化癌症，从而提高诊断小 HCC（<2 cm）的敏感性( 27）。由于其更高的敏感性，钆塞酸 MRI 在强调积极局部治疗或切除小 HCC 的临床实践范例（如亚洲的那些）中可能更可取。相比之下，细胞外造影剂 MRI 和 CT 对小 HCC 的诊断更具特异性；因此，在早期 HCC 治疗中强调肝移植而无需活检证实的临床实践范例（例如在美国）中，它们可能是首选。最近基于学术中心研究的荟萃分析表明，MRI 比 CT 更敏感，具有相似的特异性。然而，差异很小，CT 和 MRI 的比较性能尚未在社区环境中进行过研究。鉴于方式（CT 或 MRI）和 MRI 造影剂（细胞外或肝胆）的选择取决于患者、机构和区域因素，LI-RADS 不认可任何特定的成像方法。相反，它提供了关于技术、术语、解释和报告的指导。

CT/MR 图像判读

LI-RADS 根据影像学表现定义了八种独特的诊断类别（图 5），这些影像表现反映了 HCC 或恶性肿瘤伴或不伴静脉肿瘤的可能性。当图像遗漏或退化排除分类时，应用类别 LR-NC（不可分类）。LR-1（肯定是良性的）和 LR-2（可能是良性的）类别范围从简单的囊肿到 LR-2 独特的结节。LR-2 独特结节的定义是其大小（<20 mm）并且没有 HCC 的任何主要特征、LR-M 的任何特征或恶性肿瘤的任何辅助特征。例子包括其他不显着的 T1 高信号结节、T2 低信号结节和肝胆期高信号结节。LR-3（HCC 的中等概率）包括一些具有结节形状的灌注改变和具有一两个恶性特征的真结节。恶性类别范围从可能的到确定的恶性肿瘤，包括 LR-4（可能为 HCC）、LR-5（确定为 HCC）、LR-M（可能或肯定为恶性，对 HCC 没有特异性）和 LR-TIV（伴有肿瘤的恶性肿瘤）静脉）。虽然静脉中的肿瘤通常与 HCC 相关，但它也可能发生在非 HCC 恶性肿瘤的情况下。先前经活检证实的恶性病变（例如，HCC、iCCA）或非肝细胞来源的良性病变（例如，

图 5： CT 和 MRI 诊断肝成像报告和数据系统 (LI-RADS) 类别的摘要。APHE = 动脉期高增强，HBP = 肝胆期，HCC = 肝细胞癌，TIV = 静脉肿瘤，TP = 过渡期。

LI-RADS 算法是一种决策树，旨在通过首先逐步考虑其他诊断类别（LR-1 或 LR-2、LR-TIV、LR-M 或 LR-NC）并随后为 HCC 诊断提供特异性通过诊断表来区分 LR-3、LR-4 和 LR-5 。确保 HCC 特异性的一个关键类别是 LR-M，其旨在捕获所有恶性病变，其中很大可能是 HCC 以外的其他病变。分类为 LR-M 的观察结果的鉴别诊断包括 iCCA、联合 HCC-CCA 和具有非典型或非特异性影像学特征的 HCC。

对于诊断表中的观察结果，主要特征的组合用于确定病变是否被分类为 LR-3、LR-4 或 LR-5 。重要的是，没有一个特征本身足以将病变分类为 LR-5。在 LI-RADS 2018 版中，引入了 LR-5 标准的更改：大小为 10-19 mm 且 APHE 和冲洗的病变被归类为 LR-5（图 1）。在之前的 LI-RADS 版本中，此类观察被归类为 LR-4，或者，如果在先前的 US 图像上可见，则归类为 LR-5us。这一重要变化允许 AASLD 整合并在实践指南中达成共识。根据这一变化，LI-RADS 2018 版取消了之前用于 LR-5 观测子集的“-g”和“-us”限定词。

LI-RADS 词典将成像特征分为主要特征、LR-M 特征和辅助特征。只有主要特征有助于 LR-5 分类。这些特征（图 6）包括非边缘 APHE、非外周“冲洗”外观、增强“胶囊”外观、大小和阈值增长。这些术语周围的引号表示这些特征可能是没有明确的病理生理相关性的成像现象。为确保特异性，主要特征应仅在其存在明确时应用。在边界最清晰的阶段，应从外边界到外边界（包括“囊”，如果看到）测量大小，最好不在动脉期图像上测量，以避免包含病灶周围增强。对于 LR-5 分类，需要 APHE 和至少 10 mm 的病灶大小。重要的，图 1）。“冲洗”可以应用于任何增强观察，即使没有 APHE。“冲洗”评估仅限于使用钆塞酸二钠的门静脉期；然而，它可以在门静脉期或延迟期用细胞外造影剂或钆苯酸葡胺进行评估。

图 6： CT 和 MRI 诊断肝成像报告和数据系统主要功能的总结。APHE = 动脉期高增强，CEUS = 增强超声，DWI = 扩散加权成像，ECA = 细胞外造影剂。

LR-M 特征（图 7）包括具有以下一项或多项发现的靶样或非靶样肿块：浸润性外观、明显的弥散受限、坏死或其他提示非 HCC 恶性肿瘤的特征。LR-M 特征高度提示恶性肿瘤，但不是 HCC 特有的，即使存在一种此类特征也提示归类为 LR-M。不要求病灶大于或等于 10 毫米才能归类为 LR-M。边缘 APHE 可能是最常见的 LR-M 特征，区分边缘 APHE 和非边缘 APHE 对于准确的 LI-RADS 分类至关重要。

图 7： CT 和 MRI LR-M（可能或肯定恶性，非肝细胞癌特异性）特征总结。ADC = 表观弥散系数，APHE = 动脉期高增强，DWI = 弥散加权成像，HBP = 肝胆期，TP = 过渡期。

辅助特征、平局规则和最终诊断检查旨在提高分类的准确性，同时总体上保持对 HCC 的特异性和对恶性肿瘤的敏感性。辅助特征分为有利于良性的、有利于恶性的和有利于 HCC 的）。它们的使用是可选的，它们可以用于将一个类别升级或降级一个，但不能用于升级到 LR-5。辅助特征也可用于提高病变检测或诊断信心。有关辅助功能和平局规则的详细讨论可以在 ACR 网站和评论文章中找到。

增强超声诊断

通过静脉注射微泡造影剂进行对比增强超声。对比增强超声最适用于解决问题、对个体观察进行分类以及区分静脉中的肿瘤与平淡的血栓，而不是对整个肝脏进行分期。对比度增强的 US 需要专门技术和专门的设备，旨在最大限度地提高对微泡的敏感性。第 1 分钟连续进行实时成像以捕捉动脉期。随后每隔 30-60 秒进行一次间歇性扫描，最长约 5 分钟，以评估冲洗情况。扫描应保持简短，以尽量减少美国能量对微泡的破坏。

对比增强的 US LI-RADS 算法在概念和应用上与 CT/MRI LI-RADS 算法相似，尽管有一些修改。其中最主要的是冲洗的表征，在对比度增强的美国，这被认为是真正的冲洗，因此不需要引号。与 CT 和 MRI 造影剂不同，微泡是纯血池剂，大小与红细胞差不多。它们被限制在血液空间内，不会通过内皮开窗渗漏到肿瘤或实质间质中。因此，它们在动脉后期图像上的分布反映了相对血容量。因此，像HCC这样的肿瘤，其血容量往往仅略低于肝脏，通常表现出轻度和迟发性的洗脱。相比下，iCCA 和其他非 HCC 恶性肿瘤的血容量比肝脏低得多，而且它们的清除较早且显着。由于这些原因，对比增强的 US LI-RADS 不仅需要评估是否存在冲洗，还需要评估其在注射后的发作时间及其程度。图 8）。

图 8a：对比增强美国肝脏成像报告和数据系统（a）主要和（b） LR-M（可能或肯定恶性，非肝细胞癌特异性）特征的总结。APHE = 动脉期高增强，CEUS = 对比增强 US

图 8b：对比增强美国肝脏成像报告和数据系统（a）主要和（b） LR-M（可能或肯定恶性，非肝细胞癌特异性）特征的总结。APHE = 动脉期高增强，CEUS = 对比增强 US，

另一个独特的特点是动脉门静脉分流是 CT 和 MRI 诊断混乱的常见原因，在超声或对比增强超声图像上不可见。由于没有发生血管假性病变，任何在动脉期增强的超声增强观察都是真正的动脉化结节。在肝硬化的情况下，良性动脉化病变如局灶性结节性增生和肝细胞腺瘤很少见，大多数此类结节是恶变前或恶性的，需要归类为 LR-4 或更高。此外，阈值增长和增强胶囊不是对比增强 US 的主要特征，前者是因为它在对比增强的 US 图像上不能可靠地测量，而后者是因为它在 US 图像上无法检测到。出于类似的原因，对比增强 US LI-RADS 的辅助特征列表比 CT/MRI LI-RADS 的要短。

治疗反应

LI-RADS 治疗反应算法适用于多期 CT 或 MRI，用于评估局部治疗后的反应，其中包括经皮治疗（例如，乙醇和射频或微波消融）、经导管治疗（例如，经动脉化疗栓塞或放射栓塞）和外束放射治疗。该算法也适用于 HCC 切除后手术边缘的观察；应使用诊断算法评估残肝其他部位的观察结果。LI-RADS 治疗反应算法不适用于全身化疗、靶向或免疫治疗，也不适用于使用对比增强超声的治疗反应。在同时接受全身治疗和局部治疗的患者中，

在概念上类似于诊断算法，LI-RADS 治疗反应类别代码反映了局部区域治疗后肿瘤存活的相对概率，以指导管理决策。与修改后的实体瘤反应评估标准 (mRECIST) 类似，LI-RADS 算法基于治疗肿瘤的最大增强成分的一维测量，不包括非增强区域（图 9），该方法显示在局部区域治疗后，与传统的实体瘤反应评估标准 1.1 版相比，反应类别的高可重复性和更好的预后）。LI-RADS 算法扩展了 mRECIST 方法，不仅通过定义可行的疾病，而且通过提供不可评估、模棱两可和不可行的治疗反应类别。与 mRECIST 不同的是，LI-RADS 治疗反应类别是在逐个病变的基础上分配的，而不是分配给整个肝脏或患者。图 9总结了 LI-RADS 治疗反应分类中使用的成像特征 . 与诊断性 LI-RADS 不同，其中 APHE 和大小至少 10 mm 需要分类为 LR-5，APHE 或冲洗或增强的存在类似于预处理条件，无论大小如何，都足以将治疗病变分类为可行的。

图 9： CT 和 MRI 治疗反应总结肝脏成像报告和数据系统成像功能。APHE = 动脉期超增强 T1-W = T1 加权。

报告

放射学报告应通过清晰简明地传达肝脏观察结果和其他可能影响治疗决策的发现来指导管理决策。监测报告应包括 LI-RADS US 类别和可视化分数。诊断和分期报告应描述个别观察结果，包括其大小、主要特征（以及用于类别调整的辅助特征）和最终诊断类别。治疗反应报告应指定 LI-RADS 治疗反应类别，包括治疗前 LI-RADS 类别（或组织学诊断，如果已知），并提供存活或模棱两可的存活肿瘤的量度。当未治疗或治疗的观察次数超过 5 次时，放射科医生可能会汇总报告病变而不是单独报告，以保持清晰和简洁。通过 ACR 网站，LI-RADS 为放射科医生提供模板、样本报告和指导，帮助他们创建具有相关采集细节和功能的全面而简洁的报告。

LI-RADS 很快将被集成到商业报告系统中，以帮助放射科医生正确应用 LI-RADS。这些报告工具的传播和采用将促进 LI-RADS 在临床护理中的使用，并有助于确保放射学报告的完整性和准确性。除了影像学特征和分类，报告还应包括管理建议，本文稍后将对此进行讨论。

管理

管理是在患者层面决定的，但它通常受到具有最高恶性肿瘤风险的影像学观察的强烈影响（例如，如果患者有多个 LR-3 病变和一个 LR-5 病变，则管理将由 LR 驱动-5 病变）。图 10提供了基于 CT 和 MRI 的 LI-RADS 诊断类别的一般管理方法，与最新的 AASLD 指南一致。除了对比增强 US LR-3 之外，所有类别的对比增强 US 分配类别的管理都相似，它被认为比 CT 或 MRI LR-3 传达的 HCC 可能性略高，因此需要更仔细的审查。。_ 图 10还提供了治疗反应类别的一般管理指南。

图 10： CT 和 MRI 诊断和治疗反应肝成像报告和数据系统类别的管理建议摘要。

影像学检查结果是可用于确定诊断和管理的几个要素之一。尽管放射科医师通过分别指定 LI-RADS 诊断或治疗反应类别来提供对局部区域治疗后 HCC 或存活肿瘤的相对可能性的初步估计，但该估计可能会根据临床病史、生物标志物水平和其他因素进行细化。类似地，管理选项之间的决定（即恢复监测、重复诊断成像、替代诊断成像、活检或作为 HCC 不进行活检的治疗）不仅仅来自估计的 HCC 概率，还包含其他信息，包括患者合并症、偏好, 和器官移植的资格。由于这些原因，管理决策最好通过多学科方法来确定，在这种方法中，医生会考虑所有潜在的检查或治疗方案，以便为个体患者量身定制护理。有证据表明，这种方法可以提高诊断的准确性和及时性、适当的治疗分配以及患有 HCC 或有 HCC 风险的患者的总生存期。36 )。

活检注意事项

在有 LR-3、LR-4 或 LR-M 观察结果的特定患者中明智地使用活检可能有助于制定管理决策。图 11列出了活检的一般指征。一般来说，LR-5 观察不需要诊断的病理学证据，尽管活检可能允许分子表征或临床试验需要。

图 11：图表总结了活检注意事项的指标。CEA = 癌胚抗原，HCC = 肝细胞癌，LI-RADS = 肝脏成像报告和数据系统。

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LR-3、LR-4 或 LR-M 观察结果的活检应基于多学科讨论。放射学报告不应强迫临床医生进行活检，因为放射科医生不知道的因素可能会影响这些决定。

LI-RADS：新出现的证据

LI-RADS 的创建必然先于临床验证，而支持性证据刚刚出现 ( 8 , 37 – 54 )。系统评价报告了支持 HCC 的每个 LI-RADS 主要特征的证据，并在本文中进行了总结 ( 39 )。在有疾病风险的患者中，非边缘 APHE 是进展性 HCC 的一个敏感成像特征 ( 55 – 58 )。非边缘 APHE 和非外周冲洗外观的组合提供了高特异性 ( 39 , 58 – 60 )。较大的观察尺寸会增加灵敏度（61 – 67)、特异性 ( 68、69 )和HCC的概率( 56、61、70、71 ) 。胶囊外观产生高特异性（42、64）；然而，它的增量价值受到质疑（58）。阈值增长有助于区分 HCC 与良性实体 ( 72 )。

辅助特征的应用在大约 10%–20% 的观测值中修改了 LI-RADS 类别 ( 42 , 73 )，升级比降级更常见 ( 42 )。最近的数据表明，使用辅助特征可以提高敏感性，同时保留 LR-4 或 LR-5 对 HCC 的特异性 ( 42 )。

多项研究评估了 LI-RADS 类别的读者间一致性 ( 73 – 79 )。在一项大型国际多读者研究中，APHE 和“洗脱”（73）的读者间一致性非常好（范围，0.84-0.87），并且不受模式或读者的肝脏成像专业知识、对 LI-RADS 的先前熟悉程度的影响，或实习后的年数。“胶囊”的读者间协议在一项研究（73 ）中非常好，但在其他研究中则不然）。在关注 LI-RADS 类别一致性的研究中，对比增强 US (κ = 0.3–0.39) ( 80 , 81 ) 的读者间一致性是公平的，对于 MRI (κ = 0.35–0.61 ) 是公平到实质性的, ], 组内相关系数 = 0.73), 对 CT 有显着影响 (κ = 0.79 , 组内相关系数 = 0.67)。

最近的研究表明，随着 LI-RADS 类别（表）的排名越高，观察结果特别是 HCC 或恶性肿瘤的可能性会增加，从而能够确认 LI-RADS 可以用于按预期对 HCC 和整体恶性肿瘤的概率进行分层。

每个 LI-RADS 类别的肝细胞癌和总体恶性肿瘤

注：改编自参考文献2。数据基于使用肝脏成像报告和数据系统 (LI-RADS) 2014 版或 LI-RADS 2017 版对 15 篇已发表文章和两篇科学摘要进行的荟萃分析。括号中的数据是置信区间。LR-1 估计值没有置信区间，因为所有研究都报告了 0% 的肝细胞癌 (HCC) 和整体恶性肿瘤发生率。LI-RADS 2018 版的数据尚不可用。

关于对比增强超声、CT 和 MRI 在诊断 HCC 中的优缺点的详细讨论超出了本报告的范围。然而，在检测主要特征时，每种模式的敏感性和特异性存在固有差异，这些导致分配给不同模式的最终 LI-RADS 类别之间的不一致。新兴文献表明 LI-RADS 类别的多模式一致性在 CT 和 MRI 之间是公平的（κ = 0.33-0.39），在 MRI 和对比增强 US 之间是轻微到公平的（κ = 0.22）。与 MRI 相比，CT 倾向于导致分类不足。

差距和未来方向

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结论

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高危患者肝细胞癌的成像

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