室颤心脏骤停除颤后复杂髋臼骨折的治疗

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摘要
在本病例报告中，我们描述了第一例因急性心肌梗塞导致心室颤动心脏骤停除颤后发生复杂髋臼骨折的患者。由于在闭塞的左前降支动脉植入冠状动脉支架后需要继续双重抗血小板治疗，该患者无法接受明确的切开复位内固定手术。经过多学科讨论，选择了分阶段的方法，在患者维持双联抗血小板治疗的同时，对骨折进行经皮闭合复位螺钉固定。患者出院时计划在安全停止双联抗血小板药物后进行明确的手术治疗。这是首例确诊的除颤导致髋臼骨折的病例。我们讨论患者在接受双重抗血小板治疗期间接受手术检查时需要考虑的各个方面。
背景
植入药物洗脱支架的直接经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 是治疗 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 的金标准。此后，除非有出血禁忌症，否则患者常规接受 12 个月的双重抗血小板治疗 (DAPT)。对于在接受 DAPT 期间需要进行非心脏手术的患者，需要平衡多种考虑因素，以管理患者风险和总体结果。
案例展示
一名 70 多岁的男性因原发性急性心肌梗塞 (MI) 途径就诊于我们医院，他于 04:00 醒来，出现中心性胸痛，并向双臂放射。他的病史包括慢性肾病 3 期、甲状腺功能减退症和骨质疏松症，以及 15 年前曾发生过右耻骨下支骨折。12 导联心电图显示 ST 段前抬高。他服用了 300 毫克阿司匹林。在转移到医院期间，他出现心室颤动心脏骤停。经过一个周期的心肺复苏和单次直流电电击后，实现了自主循环的恢复。此后，他报告左腿严重疼痛。
鉴别诊断
根据 12 导联心电图持续前壁 ST 抬高和经胸超声心动图 (TTE) 前壁运动功能减退，初步诊断为前壁 STEMI。由于胸痛时多肢（手臂和左腿）疼痛，因此考虑与急性主动脉综合征相鉴别；然而，没有超声心动图特征支持诊断。在临床检查中，没有放射径向延迟，在触诊股骨脉搏时，股骨脉搏存在且相等，左侧腹股沟有极度压痛。患者的左腿显得缩短且外旋。因此，除了前壁STEMI外，临床高度怀疑髋部骨折。鉴于进行冠状动脉造影的临床紧迫性，患者接受了第二种抗血小板药物（普拉格雷），并立即被送往心导管实验室。冠状动脉造影显示中左前降支 (LAD) 动脉闭塞（图 1A）。使用单一药物洗脱支架对罪魁祸首进行直接 PCI，取得了良好的血管造影结果（图 1B）。由于远端 LAD 血栓负荷较大，患者进一步接受糖蛋白 IIB/IIIA 输注治疗。没有明显的旁观者冠状动脉疾病。患者开始接受 DAPT。PCI 后的正式 TTE 证明左心室射血功能得以保留（58%），心尖部和间隔不能运动。

图1 冠状动脉造影。
(A) 冠状动脉造影显示冠状动脉左中前降支闭塞。(B) 冠状动脉血管造影显示，使用单一药物洗脱支架对罪魁祸首进行冠状动脉支架置入术后，左冠状动脉前降支中存在 TIMI 3 血流。


左髋部 X 线平片显示疑似髋臼骨折，可能累及前柱和后柱（图 2A）。该患者被转诊至骨科团队，要求进行骨盆 CT 检查。由于持续的髋部疼痛，患者接受了超声引导下髂筋膜神经阻滞。骨盆CT显示左侧髂骨中度骨折，从髂嵴延伸至左侧髋臼，关节内粉碎性骨折，累及髋臼根、髋臼前柱、后柱以及左侧近端耻骨上支（图2B）。患者卧床休息且不负重（NWB）。

图2  髋臼骨折的放射学检查。
(A) X 线平片显示左侧髋臼骨折，涉及前柱和上柱。(B) 骨盆 CT 三维重建，显示左髂骨中度移位骨折，从左髋臼延伸，其中存在粉碎性关节内骨折，累及髋臼根、髋臼前柱和后柱髋臼和左近端上支

跟进
鉴于最近发生 MI 和 DAPT 的情况下处理髋臼骨折的复杂性，心脏病学和骨科团队召开了一次多学科会议。从骨科角度来看，最好在两周内进行切开复位内固定术（ORIF）手术来治疗骨折。然而，从麻醉和出血的角度来看，在最近发生 MI 和 DAPT 的情况下进行长时间手术（估计 4-5 小时）被认为是高风险。心脏病学团队很高兴在心肌梗死后 7 天考虑进行手术，这样就可以在提议的两周时间内进行手术管理。然而，由于潜在的急性支架血栓形成，停止 DAPT 被认为风险太大，使患者面临很高的手术出血风险。还考虑了另一种保守方法，即卧床休息 6-8 周，及其相关的潜在并发症。考虑到 ORIF 和保守治疗相关的风险，决定采用一种混合策略，即首先在 CT 引导下经皮闭合复位螺钉固定骨折，以缓解疼痛并促进活动，然后在适当的时候进行分阶段的确定性全髋关节置换术在。手术成功进行，使用长拉力螺钉和两个髋臼上螺钉稳定骨折（图 3）。手术后，患者的镇痛需求显着减少。他的左腿上放置了 NWB 8 周，但能够使用助行车架独立活动。他在心肌梗死后 20 天、骨科手术后 6 天出院。

图3  左侧髋臼骨折闭合复位螺钉内固定。
(A) 平片 X 线照片显示左侧长拉力螺钉，远端位于耻骨上支内。通过髋臼上髂骨放置更多螺钉。(B) 骨盆 CT 三维重建，显示长拉力螺钉和两个髋臼上螺钉，如上所述。

患者将在骨科诊所接受检查，以便在安全停止 DAPT 时进行全髋关节置换术。心脏病学团队将定期对他进行随访。安排了社区心脏康复和物理治疗。
讨论
在本病例报告中，我们描述了因急性心肌梗死引起的室颤心脏骤停而进行除颤后复杂髋臼骨折的治疗。我们相信这是首例除颤继发髋臼骨折的确诊病例报告。非创伤性髋臼骨折非常罕见，但可能在骨盆肌肉强力收缩后发生。先前的病例报告描述了在心肌梗死后强直阵挛癫痫发作和除颤的情况下发生的髋臼骨折，但骨折是否继发于癫痫发作或心脏复律仍不清楚。其他病例报告强调了转子下和转子电复律后股骨骨折。在所有这些病例中，患者要么患有骨质疏松症，要么患有股骨骨折。在我们的病例中，患者既患有骨质疏松症，又患有对侧骨盆骨折，这使他面临特别高的风险。该病例强调了患有骨质疏松症或既往骨折的患者在除颤或心脏复律后存在虽小但相关的骨折风险，如果患者在电击后报告骨盆/髋部疼痛，则应对此进行调查。如果发生心室颤动心脏骤停，患者应立即接受治疗，包括按照高级生命支持指南进行除颤；然而，在选择性心脏复律的情况下可以考虑使用肌肉松弛剂。
英国每年进行约 100,000 例 PCI。欧洲心脏病学会 (ESC) 建议（IA 推荐）急性 MI 冠状动脉支架植入后，在阿司匹林基础上使用 P2Y 12抑制剂 12 个月的 DAPT，持续 12 个月，以降低支架血栓形成和再狭窄的风险。使用新一代药物洗脱支架（例如本例中植入的支架），支架血栓形成和再狭窄的风险显着降低，但 DAPT 仍然是必要的。据估计，5%至25%的冠状动脉支架患者在支架植入后5年内需要进行非心脏手术。对于仍在接受 DAPT 的患者，必须考虑几个方面。这些包括：(1) 如果停止 DAPT，支架血栓形成的风险；(2) 仍在使用 DAPT 时与手术延误相关的并发症；(3) 与在 DAPT 上进行手术相关的出血风险。在心肌梗死后的急性期，还必须考虑麻醉风险。最佳管理策略必须考虑和评估所有这些变量以及患者的偏好。
在我们的案例中，一致决定是考虑到支架植入的紧急时机，停止 DAPT 支架血栓形成的风险非常高。鉴于盆腔 ORIF 手术与高出血风险相关，骨科团队无法在患者接受 DAPT 期间进行手术。考虑过卧床休息 6-8 周的保守治疗，但这并不被认为是最佳选择，因为这会让患者承受相当大的疼痛，并面临继发于制动后可能危及生命的静脉血栓栓塞的风险。采用混合分期方法，通过 DAPT 患者进行经皮稳定骨折。目前缺乏高质量的证据来确定患者在冠状动脉支架置入术后何时可以停止 DAPT 而无需或可接受的较低额外手术风险的明确时间范围。对于因既往急性冠脉综合征表现而处于高缺血风险的患者，ESC 建议如果可能的话，在支架植入后推迟手术 6 个月，如果出血风险允许，则在围手术期继续服用阿司匹林，并尽快恢复 DAPT。
学习要点

• 对于有骨质疏松症或既往骨折史的患者来说，骨盆和股骨骨折是一种罕见但公认的电复律/除颤并发症。
• 对于接受双重抗血小板治疗 (DAPT) 期间需要非心脏手术的患者，(1) 如果停止 DAPT，支架血栓形成的风险，(2) 与接受 DAPT 的患者相关的手术延误风险，以及 (3) 出血风险必须考虑与 DAPT 期间手术相关的情况。
• 在管理需要干预的多种病症的患者时，需要采用多学科团队方法。
• 髋臼骨折的经皮闭合复位螺钉固定可以在患者接受 DAPT 时进行，这可用于在明确的手术治疗之前弥补所需的 DAPT 时间。