COVID-19 后患者的鼻窦炎并发症导致急性单侧上睑下垂

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摘要
一位身体健康的年轻人被介绍给我们在英国的急诊科。经过检查，他患有孤立性左侧上睑下垂；他有 3 天的额部头痛病史，头部运动时情况更严重。他没有任何颅骨、眼眶或中隔前感染的临床症状，并且眼球运动正常。就诊前 10 天，他的 SARS-CoV-2 检测结果呈阳性。炎症指标中度升高，头部CT未发现任何血管异常或颅内病变。影像学显示混浊，主要出现在左侧面部鼻窦，与鼻窦炎相符。当天晚上，他接受口服抗生素出院，并在接下来的几天内完全康复。在 6 个月的随访中，他的情况仍然良好。
背景
急性鼻窦炎是一种常见的上呼吸道问题，欧洲成年人口的年发病率为 1%–5%。 “急性”一词是指症状出现后 4 周内完全缓解。鼻窦炎是由鼻窦粘膜炎症引起的，大多数病例是病毒引起的。成人的表现通常表现为脓性鼻涕、鼻塞、面部疼痛和嗅觉减退。我们报告这种常见健康问题的罕见表现，以提高在排除更严重的病理后，在面对孤立性上睑下垂患者时对这种潜在诊断的认识。此外，应牢记转诊至耳鼻喉 (ENT) 专家，尤其是怀疑阻塞性外道病变是鼻窦炎或复杂疾病的原因时。尽管如此，很少有病例报告显示成人急性鼻窦炎的类似表现。据我们所知，由于最近感染了新冠病毒（COVID-19）且没有流鼻涕，该病例特别特殊。在本报告中，我们介绍了一名 20 多岁男性的病例，他最近从 COVID-19 中康复，以极其非典型的方式出现急性鼻窦炎。
案例展示
患者信息去年春天，一名 20 多岁、平时身体健康、没有鼻窦或耳鼻喉科问题的男性来到我们的急诊科就诊。他在就诊前 10 天从 COVID-19 中康复；这些症状持续了一周，包括轻微咳嗽和全身头痛。就诊前三天，他注意到醒来后左眼仍然紧闭，同时他还注意到一股刺鼻的气味。这两种症状在一天中都会恶化。傍晚时分，他出现双侧额部头痛，头部运动时头痛加剧。他的头痛一天比一天严重，最终促使他去急诊室就诊。他否认有任何呕吐、畏光、神经系统症状和外伤。他的视觉或听觉也没有变化。既往无手术史，无已知过敏史，
临床发现经检查，他完全警觉、定向，左侧部分上睑下垂。他没有发烧，其他生命体征均在正常范围内。眼科检查显示瞳孔相等且反应性强，无眶周肿胀或分泌物，眼底镜检查结果正常。耳鼻喉检查未发现鼻畸形、血肿或分泌物，耳朵和喉咙正常。从神经学角度来说，他在其他方面并没有什么特别之处。

调查
全血细胞计数显示白细胞计数（10.7×10 9 /L，正常范围3.7-9.5×10 9 /L）和中性粒细胞计数（8.1×10 9 /L，正常范围1.8-7.5×10 9 /L）轻度升高。血清生化检查显示 C 反应蛋白升高（61 mg/L，正常范围<4 mg/L），肾功能和肝功能检查正常。PCR 检测 SARS-CoV-2 呈阴性。他接受了头部非增强 CT 检查，以排除任何颅内异常。CT成像无法显示任何梗塞、出血、动脉瘤或肿块病变。然而，上颌窦（图1）、额窦（图2）和左侧筛窦气室（图1和图2）完全混浊。右侧筛窦和额窦也有轻微的部分混浊（图 1 和图 2）。


图1  两个矢状切片图像均显示左侧主要是筛窦 (ES) 和上颌窦 (MS) 的混浊。(A) 右侧上颌窦无混浊，但右侧筛窦有些混浊。左上睑提肌 (LPS) 的位置如 (B) 中箭头所示；这块肌肉负责抬起上眼睑。


图2  (A,B) 分别为左侧筛窦 (ES) 和额窦 (FS) 混浊的轴向切片视图。(C,D) 分别在矢状面和冠状面标记左侧额窦混浊。两侧均无蝶窦 (SS) 受累。


影像学检查没有显示任何上睑提肌 (LPS) 损伤的证据，也没有眼眶内炎症的证据。
鉴别诊断
升高的炎症标记物让人怀疑某些潜在的炎症过程，尽管这可能与细菌或 COVID-19 后相关。PCR 检测排除了当前的 COVID-19 感染。我们要排除的最令人担忧的差异是颅内出血，主要是由于劳累与头痛的关系。眼睑下垂和头痛的结合在当时非常令人不安。这常见于后交通动脉瘤，其中大多数有症状的动脉瘤由于占位效应或动脉瘤破裂而导致动眼神经麻痹。此外，还必须排除中脑梗塞或肿块病变，这也可能导致第三种神经麻痹。没有外伤，也没有抗凝治疗，而且考虑到患者的年龄，发生脑血管意外的可能性很小。瞳孔检查至关重要，因为出现瞳孔散大且对光无反应的患者可能存在压迫性病变。突然发生的单侧上睑下垂的另一个区别是海绵窦血栓形成，也可能是鼻窦炎的并发症。然而，三天后海绵窦内随之而来的压力升高可能会导致其他眼部症状以及对侧眼睛的受累，这两种情况在我们的患者中均不存在。CT 扫描的快速性意味着所有这些相关诊断都可以立即排除。由于没有瞳孔收缩或无汗症，霍纳综合征不可能发生。他没有糖尿病，因此医学神经病不太可能是病因。重症肌无力的差异较低，因为它通常表现为复视，并且 LPS 缺乏波动性无力。此外，由于没有眼肌麻痹或眼睑肿胀，眼眶感染被认为不太可能。图 3展示了差异的流程图。

图3  鉴别诊断流程图。由于主要影响左侧鼻窦，排除了其他原因，并且少数病例报告也有类似的鼻窦炎表现，因此认为急性鼻窦炎可能是导致患者上睑下垂的原因。作者推测其机制是非常局部的炎症，位于颅神经 III 上支（支配上睑提肌 (LPS) 肌肉）的最远端，可能与最近的 COVID-19 感染有关；请参阅“讨论”，了解一份病例报告的描述，该病例报告在 5 名患者中出现短暂性完全逆转性上睑下垂之前出现流感样感染。CRP，C反应蛋白。（图由通讯作者MOM制作。）


病例报告中提到的一个非常罕见的差异，具有非常相似的表现，是仅影响脂多糖的肌炎。然而，鉴于这种诊断的罕见性，这种诊断被认为极不可能，而且 CT 也没有显示任何 LPS 炎症的证据。
诊断
官方诊断为左侧额窦、筛窦和上颌窦炎，以及右侧筛窦和额窦炎；病因很可能是病毒性的。
结果和后续行动
他在接受为期 5 天的口服辅阿莫西拉疗程后出院。他完成了抗生素疗程，没有出现与药物相关的问题。出院三天后，症状全部消失；最初，他的左侧上睑下垂得到解决，随后他的嗅觉恢复正常。在 6 个月的随访中，他没有出现任何进一步的鼻窦相关问题，并且在随访之前他的 COVID-19 仍呈阴性。出院后，由于出现并发症，他被转诊至耳鼻喉科。此外，虽然鼻旁窦浑浊可能是由炎症引起的，但需要排除左侧中鼻道的阻塞性病变。
讨论大多数鼻窦炎病例在诊断上并不具有挑战性，因为鼻漏和充血等体征和症状通常具有特征性，通常伴有上呼吸道病毒感染。在大脑或眼部症状的背景下，神经或眼科疾病似乎更有可能。由于眼眶和面窦邻近（图 4），继发于鼻窦炎的眼眶并发症遵循逻辑轨迹。感染和炎症扩散到邻近部位可能会导致与鼻窦炎相关的多种并发症。


图4  正常解剖结构的前视图以及鼻窦彼此之间以及眼部肌肉的关系 (A)。左横向视图 (B)。(A,B) 说明了鼻窦，特别是额窦，与上睑提肌（因此是供应该肌肉的颅神经 III 的上支）非常接近，从而传达了鼻窦炎（如我们的病例）如何，可通过邻近炎症扩散导致并发症。（图由通讯作者MOM制作。）


LPS 源自 Zinn 环，是抬高和缩回上眼睑的主要肌肉。这块三角形的肌肉位于上直肌上方，其神经支配来自动眼神经的上支。因此，该肌肉或其神经支配受损可能导致上睑下垂；肌源性、神经性或血管异常可能导致这种情况。动眼神经的上支经眶上裂穿入眼眶。作者推测，由于远端部分存在非常局部的炎症（图 5），LPS 受到损害。垂直眼球运动没有受到影响，从而排除了整个颅神经 III (CNIII) 受累的情况。然而，威尔班克斯等人当他们面对一例因全窦炎引起的孤立性上睑下垂的儿科病例时，他们将此作为一种有争议的机制表达出来。他们的推理是，下支与上支非常接近；下支支配下直肌、内直肌和下斜肌，并且副交感神经支配瞳孔收缩肌。在我们的两个案例中，所有这些效应器的功能都完好无损。


图5  我们推测出现的上睑下垂是由于位于支配上直肌分支远端的第三脑神经上支（支配上睑提肌（LPS）和上直肌）的炎症所致；这可以解释上直肌的全部功能。（图由通讯作者MOM制作。）
Arat等人描述了五例暂时性、完全缓解、孤立性单侧上睑下垂的病例。所有这些患者都曾患有流感样疾病；作者推测该机制是病毒引起的 CNIII 或 LPS 末端分支损伤。该患者先前感染的 COVID-19 可能起到了类似的作用。其他有记录的孤立性单侧上睑下垂的罕见原因包括肌炎、眼眶蜂窝织炎和中脑梗塞。尽管文献中很少有病例提到由鼻窦炎引起的孤立性单侧上睑下垂，但我们的病例由于没有眼睛肿胀和眼睛疼痛、鼻分泌物和蝶窦受累而很独特。此外，我们的患者最近还患有新型病毒感染，这可能导致了该症状。我们相信这份报告进一步提高了人们对鼻窦炎可能如何表现的认识。此外，在就诊之前最近感染的 COVID-19 可能在支撑其临床表现的病理生理学中发挥了作用，特别是考虑到他的嗅觉扭曲，奇怪的是，这种扭曲是在他最后一次 COVID-19 检测呈阳性十天后出现的。我们的病例证明了 CT 成像在排除严重病理并针对患者出现的症状提供快速且随后良性的鼻窦炎诊断方面的关键作用。MRI 能够提供患者眼眶的更详细视图，从而有可能解决有关局部炎症和 LPS 功能障碍的机械原因的难题。美国国家临床卓越研究所 (NICE) 指南建议，当存在全身感染、颅内并发症和眼眶并发症等并发症时，急性鼻窦炎应入院治疗。然而，没有明确提及上睑下垂。由于出现并发症，并确保没有险恶的阻塞性病变支撑就诊，因此转诊至耳鼻喉科。CRP 升高表明存在细菌感染，再加上 NICE 指南建议在出现并发症时立即使用抗生素治疗鼻窦炎，影响了患者使用抗生素出院的决定。鼻窦炎通常使用鼻减充血剂和类固醇鼻喷雾剂来治疗。但鼻腔检查未发现肿胀，患者也没有充血，因此认为没有必要。事实证明，在社区环境中，医生获取 CRP 结果可能会减少鼻窦炎的抗生素处方。

结论
本报告对有关动眼神经麻痹的罕见原因的病例文献进行了补充。此外，作者对潜在机制的推测可能会激发对这种陈述背后的病理生理学的研究。最后，在临床上，本报告将提高人们对急性鼻窦炎潜在并发症的认识，以促使临床医生在面对孤立的单侧上睑下垂时做出区分，特别是在感染了 COVID-19 或其他病毒性疾病的情况下。
病人的观点
我过去从未有过鼻窦问题，所以这让我感到非常震惊。我的症状完全消失了，这让我松了口气，康复后我一直感觉很健康。
学习要点

• 上睑提肌负责上眼睑的抬高和回缩，由第三脑神经上支支配。
• 上睑下垂是上眼睑下垂，其病因可能是神经、肌肉或血管异常。
• 完全性动眼神经麻痹包括上睑下垂、瞳孔散大（瞳孔扩张）和复视（复视）。
• 导致上睑下垂的严重病理，例如动脉瘤、梗塞或恶性肿瘤，既可能影响瞳孔，也可能保留瞳孔。
• CT 成像在急性情况下发挥着极好的作用，可以排除导致上睑下垂的颅内异常，并且可以促进非典型病例中鼻窦炎的诊断。