年轻女性子宫切除术的原因是胎盘部位的未复旧

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摘要
胎盘部位 (SPS) 的未复旧是继发性产后出血 (PPH) 的罕见但严重的原因。SPS 的特征是在没有保留受孕产物的情况下，大的、扩张的、表面改变的螺旋动脉异常持续存在。它是年轻女性发病和死亡的重要原因。在这项研究中，我们介绍了一名年轻女性继发性 PPH 的病例，该女性在简单的剖腹产后被认为临床不稳定，最后接受了急诊全子宫切除术。我们回顾了侧重于这种情况的病理生理学的文献。SPS 患者的治疗包括保守药物治疗、子宫切除术和保留生育能力的经皮栓塞治疗。
背景
产后出血 (PPH) 是世界范围内的一个主要问题，它仍然是孕产妇死亡的主要原因。 PPH 的发生率约为所有分娩的 5%–20%，其中很大一部分归因于发展中国家。它通常分为两组：原发性和继发性 PPH。原发性产后出血发生在分娩后的前 24 小时内，而继发性产后出血发生在产后 24 小时至 6 周之间，并且与分娩方式（阴道或剖宫产）没有特别的关联。原发性 PPH 的原因包括子宫收缩乏力、胎盘滞留、先天性或获得性凝血障碍和外伤。全世界原发性产后出血最常见的原因仍然是子宫收缩乏力。继发性 PPH 仅占所有分娩的 1%，其病因包括严重的子宫内膜炎、受孕产物残留、妊娠滋养细胞疾病、子宫动脉假性动脉瘤和胎盘部位复旧不全 (SPS)。SPS 被定义为延迟或不充分的生理闭合和胎盘部位浅层改良螺旋动脉的脱落（正常退化过程失败）。 1910 年，Küster 在文献中首次报道了这种情况，直到 1945 年，Rutherford 和 Hertig 才描述了“胎盘床未复原”的临床和病理学发现。很难估计所有继发性 PPH 中 SPS 的准确频率，因为清宫术后抽吸产物的组织病理学检查对诊断至关重要。由于出血的严重性，SPS 的临床管理需要在很短的时间内立即采取行动。在本报告中，我们介绍了另一例发生子宫切除术的年轻女性严重 SPS 的病例，并回顾了文献。
案例展示
一名 34 岁未生育初产白人妇女，由于卵巢储备不足，在卵巢刺激和体外受精 (IVF) 治疗后正常单胎妊娠，在妊娠 38+3 周时因分娩迹象入院。尽管子宫收缩良好，但 7 小时后宫颈扩张仅 2 厘米，因第一阶段未能进展而进行剖腹产。产后期间平安无事，患者在术后第四天根据建议出院。
调查
三周后，她因严重阴道出血入院。经阴道超声 (US) 检查显示子宫内可能存在有组织的血块。使用灰阶超声检查结果，在子宫内膜腔内没有可疑的回声物质，怀疑胎盘滞留，彩色多普勒超声成像对内部血管流动的存在呈阴性。此外，患者没有任何炎症（子宫内膜炎）、发烧、寒战、骨盆或腹痛的迹象或症状。全血细胞计数正常 [血红蛋白 (Hb)：12.1 g/dL 和血小板：325 ×10 9 /L，白细胞计数 8.500 ×10 9/L，CRP 0.7 毫克/升）]。血清 β-hCG 促性腺激素亚基 (β-hCG) 为阴性，无凝血病迹象（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值 (INR) 和血浆纤维蛋白原水平在正常水平内。患者接受复苏温热的液体和血液被送去进行交叉配血（4 个单位的红细胞和 4 个单位的新鲜冰冻血浆）。进行了子宫刮除术，150 mL 的刮除物对残留的胎盘产物呈阴性。尽管刮除子宫内膜，直肠米索前列醇并静脉给予马来酸麦角新碱（米特罗坦，GAP），出血不止，宫内填塞，刮宫后12小时，患者神志不清，晕倒，血红蛋白逐渐下降，血红蛋白逐渐下降。她心动过速，血压为 100/65 mm Hg，血红蛋白达到 6 g/dL。结合血液动力学和尿量的密切监测，反复测量患者的凝血功能（凝血酶原时间/活化的部分凝血活酶时间分别增加至 12.6 s / 41.4 s，纤维蛋白原水平为 1.7 g/L）。
治疗
患者接受了四个单位的浓缩红细胞和四个单位的新鲜冰冻血浆，但腹部超声复查显示子宫增大，宫内卫生棉条周围积血。盆腔 CT 和增强 MRI 成像未显示出血的病理原因。鉴于患者被认为临床不稳定，在没有进一步影像学检查（如血管造影）的情况下进行了紧急全子宫切除术。子宫组织病理学检查发现子宫内膜腔内有大血栓和未复旧的胎盘床血管的典型发现。子宫肌层的显微镜切片显示胎盘着床部位有大而扩张的浅层子宫肌层血管，壁增厚表明存在 SPS（图 1）). 在刮宫材料和切除的子宫中都没有残留受孕产物或蜕膜炎症的证据。诊断为SPS。

图1  子宫胎盘动脉的再复旧。扩张、成簇的子宫肌层动脉伴有血栓部分闭塞（苏木精-伊红染色，放大倍数：×400。


结果和后续行动
新生儿安全分娩，没有并发症，考虑到产妇并发症，被送入新生儿病房观察一天。鉴于保留母体卵巢生育能力和进一步代孕的可能性，在全腹式子宫切除术中保留了卵巢。

讨论
PPH 是一个严重的产科问题，是孕产妇死亡和发病的主要原因之一。继发性 PPH 较少得到解决，部分原因是大多数患者在门诊接受药物治疗，无需住院。SPS 是继发性 PPH 的一个重要原因，对于重度 PPH 患者应考虑，因为它与危及生命的出血有关。SPS 的诊断需要排除持续性继发性产后出血性阴道分泌物的其他原因。这些包括子宫内膜炎、胎盘残留物、妊娠滋养细胞疾病和凝血病。SPS 的诊断只能通过组织学确认，因为它发生在我们的病例中。排除所有上述通过临床、超声检查、实验室检查和刮除产品组织学得出的诊断，直到最后一次子宫组织病理学检查，PPH 的诊断仍然未知。然而，彼得罗维奇等在他们的研究中提到，可以通过病变血管的超声特征来怀疑这种情况。在极少数情况下，沿着子宫肌层的内部三分之一可以看到低回声曲折血管，在超声检查中可能会怀疑胎盘部位退化。脉冲波多普勒超声可能表明峰值收缩速度增加（PSV；>0.83 m/s；产后 3 天正常 0.22 m/s，6 周后降至 0.10 m/s）。增加的血管区域可能与分娩前记录的胎盘植入部位相关。然而，这些发现并不总是具有特异性，并且可能与先天性或获得性动静脉畸形或妊娠产物残留重叠。
被绒毛外滋养细胞改造为妊娠的子宫胎盘大动脉在产后即刻保持开放状态，无法进行正常的退化过程。退化后 PPH 的发生率最常见于产后第二周。[size=1.4][size=1.4]Dossou等人估计了严重继发性 PPH 的确切发生率。, 谁描述了 26 023 次分娩后严重继发性产后出血的不同原因的分布。重度继发性 PPH 的发生率很低，仅为 0.23% (n: 60/26 023)。13.3% 的患者注意到胎盘床未复旧，而胎盘滞留是出血的最常见原因 (30.0%)。与临床医生相比，兽医更熟悉这种情况，因为 SPS 是犬科动物阴道分泌物的主要原因，从产后 6 周起，10%–20% 的产后母犬都会出现这种情况。
在病理生理方面，螺旋动脉在妊娠期间发生了正常的生理变化。从妊娠早期（6-9 周）开始，绒毛外细胞滋养细胞侵入母体螺旋动脉的蜕膜部分，替换内皮，并在妊娠中期动脉内皮衬里完全替换时完成。该过程导致血管重塑，同时破坏动脉的肌肉弹性内侧组织，这些组织被类纤维蛋白物质取代。这些变化在怀孕期间发挥重要作用，提供足够的子宫胎盘动脉血流。众所周知，螺旋动脉重塑改变会导致先兆子痫。从这个角度来看，SPS 血管可以代表先兆子痫中发现的一系列异常相互作用的另一端。
在妊娠晚期，随着血管内细胞滋养层被母源性内皮细胞取代，改变的子宫胎盘血管退化的生理机制开始。子宫胎盘动脉发生血栓形成和胎盘部位收缩。子宫平滑肌的收缩也有助于这些血管的机械收缩和退化，并且子宫恢复到非妊娠状态。在胎盘植入部位的未复旧中，妊娠晚期子宫胎盘动脉的正常重塑延迟或不充分，导致低阻力扩张血管持续存在，流量增加。在 SPS 中，子宫明显增大。组织学上，浅层子宫肌层中未复旧的胎盘床血管较大、开放和扩张，伴有血管内血栓形成（图 1）。由于部分缺乏内皮衬里的透明沉积，它们在微观切片中的壁被扭曲和增厚。
SPS 的确切发病机制尚不清楚。有一些因素可能会在此过程中发挥作用。Sasagawa等人，是第一个提出免疫模式对于子宫胎盘动脉正常复旧机制必不可少的人，但该研究并未解释这些动脉复旧未完全的确切病理生理学。后来，Andrew等人发现未复原的血管壁上没有免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和补体蛋白（C1q、C3d、C4）沉积。退化后病理生理学的另一个理论包括 bcl-2 癌蛋白表达增加，这与退化后胎盘床血管中细胞凋亡的抑制和细胞存活时间延长有关。 Bcl-2 癌蛋白通常不会在妊娠晚期的子宫胎盘动脉中检测到，但是，可以在退化过程中发现，更重要的是，可以在胎盘床血管的退化过程中发现。文献综述还揭示了一些核因子参与控制人类滋养层细胞的入侵，例如信号转导和转录因子激活因子 (STATs)、过氧化物酶体增殖物激活受体γ (PPAR-γ)、同源盒基因或 Wingless 和Int-1 (WNT) 依赖性转录因子。这些因素可能导致胎盘异常或滋养细胞分化失败的妊娠疾病的发病机制。上皮标记物如 Troma 1 和 CAM 5.2 几乎总是突出滋养细胞，而胎盘碱性磷酸酶、人胎盘催乳素和上皮膜抗原则不具有特异性。
SPS 是一种重要且临床上难以捉摸的诊断，因为这种机制是产后子宫出血的特发性而非医源性原因。 Farley 和 Kohlmeier 描述了美国一名 19 岁女性死于 SPS。分娩八天后，她的丈夫将她带到急诊室，她没有脉搏，也没有呼吸。SPS 的诊断通常被低估，并且通过排除持续性继发性 PPH 的其他原因而做出。通过观察子宫肌层内侧三分之一处存在的低阻力血管，胎盘部位未复旧的超声特征有助于诊断 SPS。脉冲波多普勒超声检查可证实 PSV 增加并伴有低阻波形，考虑到高流量超声检查结果通常是真正的动静脉血管畸形 (AVM) 的结果，这可能是获得性的（例如，医源性创伤导致瘢痕组织和AVM 形成）或先天性（例如，发育性血管缺陷导致异常动静脉交通床）。虽然 SPS 诊断只能通过组织学分析来确定，但临床病史（如异常子宫出血或反复流产）的高度怀疑可能会促使临床医生要求进行影像学检查。对比增强 MRI 扫描可以确认子宫壁明显的血管扩张，帮助我们在子宫切除术前怀疑 SPS。血管造影被认为是 AVM 和可能的 SPS 诊断的金标准。SPS 症状可能会随着月经或怀孕等荷尔蒙变化而加重，这可能会引起进一步的怀疑。
有症状患者胎盘部位复旧不全伴有出血的处理仍存在争议。这是一种紧急情况，应进行全面检查以排除继发性 PPH 的任何其他可能原因，并在发生弥散性血管内凝血病之前立即使患者病情稳定。在大多数情况下，即使超声检查未能发现明显的异常，刮宫术也会排除滞留的胎盘产物。使用纱布或各种气囊 (Bakri) 和子宫收缩剂进行子宫填塞的保守方法是可以接受的。然而，诸如结扎子宫血管和子宫切除术的手术治疗被认为是标准疗法。根据文献，子宫动脉经皮栓塞术被认为是子宫切除术前 SPS 的替代疗法。此程序提供了生育能力保存，但需要特殊设备和准备就绪的医疗专家团队。因此，不幸的是，即使是现在，也并非所有医院都可以进行动脉栓塞术。
总之，SPS 是继发性 PPH 的罕见但重要的原因之一，与其他 AVM 一样，它可能与 PPH 的其他原因并存，例如保留的受孕产物 (POC)。由于缺乏具体的诊断标准，妇科医生很可能没有意识到这种情况，就像我们的病例一样。仅排除其他形式的迟发性 PPH 以及刮宫和保守治疗失败后，SPS 的诊断应包括在鉴别诊断中。对比 MRI 扫描可以指示子宫血管过多的局部区域。然而，只有在紧急子宫切除术后，才能对扩张的、成簇的、被血栓部分闭塞的子宫肌层动脉进行组织学确认。
学习要点

• 产后复旧后出血的发生率最常见于产后第二周。在 26.023 名患者中，有 13.3% 的患者注意到胎盘床未复旧，而胎盘滞留是出血的最常见原因 (30.0%)。
• 胎盘部位未复旧发病机制的确切分子机制仍然未知，但理论包括 bcl-2 癌蛋白的局部表达增加、未复旧血管壁上免疫球蛋白和补体蛋白的沉积缺失、STAT、PPAR-γ、同源盒基因和 WNT 依赖性转录因子失调。
• 不幸的是，复旧不全仍然是一种组织学诊断，没有影像学或其他标记可用于识别患者先前出现的主要并发症。